XII. Гнойная хирургия серозных полостей, костей, суставов.

 

1. Острый гнойный плеврит, эмпиема плевры. Клиника, диагностика и лечение.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) — это гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. В зависимости от характера возбудителя эмпиема плевры может быть неспецифической — стафилококковой, стрептококковой, смешанной и др. и специфической — туберкулезной. Различают первичную и вторичную эмпиемы плевры. Первичная эмпиема возникает в случае проникающего ранения грудной клетки. Вторичная эмпиема развивается в результате перехода гнойного процесса с легкого, грудной стенки, перикарда, средостения. При этом первичным заболеванием обычно являются: пневмония, абсцесс. Реже эмпиема плевры возникает метастатическим путем (гематогенным и лимфогенным) при ангине, остром аппендиците, гематогенном остеомиелите, а также при сепсисе.

Клинические проявления острой эмпиемы плевры характеризуются болью в боку, одышкой, подъемом температуры до 38— 39°С. Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается до 40—60 мм/ч. При физикальном исследовании больного обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки во время дыхания, притупление перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхательные шумы бывают резко ослабленными или вообще не прослушиваются. Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение, средостение смешается в противоположную здоровую сторону. При пункции плевральной полости получают гнойную жидкость, в которой при бактериологическом исследовании обнаруживают неспецифическую или специфическую микробную флору.

Лечение: Большое значение придается раннему и эффективному опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого. Это достигается с помощью дренирования плевральной полости, введения антибиотиков. Эвакуация гнойного экссудата способствует уменьшению интоксикации, расправлению легкого, спаиванию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы плевры.

Одновременно с местным введением противомикробных средств назначается массивная системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды). Проводится витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина), растворов глюкозы, электролитов. В период рассасывания экссудата назначаются процедуры, предотвращающие об­разование плевральных сращений- дыхательная гимнастика, ЛФК.

При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение. При этом может выполняться открытое дренирование.

 

2. Абсцесс и гангрена легких. Клиника, диагностика и лечение.

Абсцесс легкого представляет собой ограниченную гнойную полость, располагающуюся в ткани легкого. Вокруг абсцесса развивается зона воспалительной инфильтрации ткани. Абсцессы чаще локализуются в правом легком, в верхней доле. Мужчины заболевают гораздо чаще женщин. Причинами возникновения абсцесса легких являются нарушение проходимости бронхов (попадание инородных тел, рубцовые сужения, опухоли) различные инфекционные заболевания (пневмония, сепсис), травматические повреждения легкого. В клинической картине заболевания различают два периода. В первом периоде наступает расплавление участка легочной ткани и образование абсцесса, во втором периоде — вскрытие гнойника в рядом лежащий бронх. До вскрытия абсцесса в бронх заболевание распознать труднее. В этом периоде одним из постоянных симптомов является повышение температуры. Начало заболевания обычно сопровождается кашлем, болями в груди, что свидетельствует о реакции плевры. Отмечается нарастание количества лейкоцитов. Прорыв абсцесса в бронх сопровождается сильным кашлем и выделением гнойной мокроты.

Диагностика: Рентгенологические методы. В период абсцедирования рентгенологически в легком выявляется выраженное затемнение с нечеткими контурами. Дифференцировать абсцесс приходится от пневмоний, туберкулезного инфильтрата, опухолей легких. В подобных ситуациях помогают томография или КТ, выявляя: обтурацию или сужение просвета бронхов, контуры опухоли и лимфатических узлов корня легкого и средостения. При исследовании мокроты можно обнаружить клетки новообразования, туберкулезные бактерии, актиномицеты.

После вскрытия абсцесса в бронх рентгенологическая и клиническая диагностика абсцессов значительно упрощается. На фоне затемнения появляется просветление – воздушный пузырь, ограниченный контуром внутренних стенок абсцесса.

Лечение: направления:

1) меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;

2) меры по коррекции иммунологической реактивности больных;

3) меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов – возбудителей инфекционного процесса;

4) меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком;

5) радикальное оперативное лечение.

 

Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного.

Диагностика гангрены легкого: Общее состояние больных с гангреной легкого тяжелое. Они бледны, анемичны, АД снижено, пульс учащен. Перкуторный звук над пораженным участком легкого укорочен. Голосовое дрожание усилено. При аускультации определяются звучные влажные и сухие разнокалиберные хрипы, амфорическое дыхание, крепитация.

Микроскопически в мокроте находят эластические волокна, жировые капли, клеточные элементы и бактерии. В крови выявляются гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, гипо- и диспротеинемия. При рентгенологическом исследовании в начале заболевания на стороне поражения отмечается интенсивное затемнение легочного рисунка: локальное у больных с ограниченной гангреной и обширное – с распространенной.

Лечение гангрены легкого. Основным методом лечения при распространенной гангрене легкого является хирургическое вмешательство, так как гнойно-некротический процесс при этом заболевании носит необратимый прогрессирующий характер. Консервативное лечение применяется только в качестве предоперационной подготовки при распространенной гангрене. Абсолютными показаниями к операции служат прогрессирование гнойно-некротического процесса в легочной ткани. Операцией выбора является пульмонэктомия, реже резекция легкого с дренированием плевральной полости, проточным ее промыванием и активной аспирацией. У крайне тяжелых больных с серьезными сопутствующими заболеваниями, двусторонним поражением, выраженным нарушением дыхания и гемо динамики как операция отчаяния выполняется пневмотомия (паллиативная дренирующая операция с удалением секвестров легочной ткани и тампонированием вскрытой полости легкого тампонами с мазью). Летальность при всех видах лечения гангрены легкого остается высокой.

 

3. Гнойный перитонит, принципы лечения.

Гнойный перитонит – отграниченное или тотальное воспалительное поражение брюшины, протекающее с участием гноеродной флоры. В начальной стадии гнойный перитонит проявляется симптомами основного заболевания (аппендицита, холецистита, язвы желудка и т. д.), затем присоединяются сильные боли в животе, метеоризм, парез кишечника. При отсутствии должного лечения гнойный перитонит может привести к смерти больного. Заподозрить перитонит можно на основании изменений в общем анализе крови и мочи, биохимических анализах; данных ультразвуковой и рентгенологической картины, диагностической лапароскопии.

 

Основной метод лечения гнойного перитонита – оперативный. Наличие гнойного выпота предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом для обеспечения хорошего обзора и возможности тщательной санации брюшной полости. Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости. При необходимости осуществляется поиск первичного очага инфекции, резекция некротизированного кишечника.

В послеоперационном периоде могут потребоваться повторные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, разделением спаек. Продолжается коррекция гемодинамических, метаболических и водно-электролитных нарушений, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Необходимо обеспечить нормальный газообмен, восполнить потребность в питательных веществах и энергии, устранить функциональную недостаточность кишечника.

 

4. Перитонит. Симптоматология. Диагностика. Лечение.

Перитонит – локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости – брюшины.

Симптомы.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем - содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная,тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут.

Диагностика.

Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов.

Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа.

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации.

Лечение.

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола.

 

5. Острый гематогенный остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение.

Остеомиелит как нозологическая форма включает гнойное воспаление компактной и губчатой кости (остит), костного мозга (остеомиелит) и надкостницы (периостит).

Клиническая картина: начинается как диффузный воспалительный процесс в костном мозге, а затем распространяется на гаверсовы каналы и надкостницу. Гнойно-деструктивный процесс протекает по типу флегмоны и сопровождается некрозом костного мозга, губчатой части и компактной пластинчатой кости. В образовавшихся через 3-4 дня гнойниках наблюдается интенсивное рассасывание костной ткани. Сначала общее недомогание, головная боль, ломота в суставах и мышцах. Вслед за ними возникают резкий озноб, гиперпирексия (39 °С и выше), общая слабость, иногда рвота. Общие симптомы: быстрое ухудшение общего состояния, затемнение сознания, бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, иногда судороги. Внешний вид типичен для тяжело лихорадящего больного: лицо бледное, глаза запавшие, слизистые губ цианотичные, кожа сухая, с желтушным оттенком и пониженным тургором, иногда определяются точечные кровоизлияния, язык суховат, обложен белым налетом. Прием пищи вызывает тошноту и рвоту. Нарушения гемодинамики проявляются в виде учащения пульса.

Диагностика. Нарушение опорной функции конечности. Целесообразно выполнить УЗИ, термографию, пункцию кости. Для ранней диагностики и дифференциальной - спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Хирургическая тактика. Больные с острым гематогенным и посттравматическим остеомиелитом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита включает три основных направления: хирургическое вмешательство с санацией гнойного очага в кости и его эффективное дренирование; направленная антибактериальная терапия и улучшение иммунологической реактивности организма. Иммунотерапия(препараты пассивной иммунизации: гипериммунная антистафилококковая плазма с применением стафилококкового анатоксина, бактериофаги)

Воздействие на реактивность организма состоит в назначении дезинтоксикационной, стимулирующей и общеукрепляющей терапии (гемотрансфузии, переливание эритроцитной массы, альбумина, плазмы)

 

6. Хронический остеомиелит, первичный и вторичный.

Остеомиелит — воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу.

Этиология. Микробы проникают в кость гематогенным путем, прямо из раны или из соседнего инфекционного очага. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является затяжное, длящееся годами заболевание. Наиболее информативным методом диагностики остеомиелита является рентгенологический. Он позволяет уточнить характер патологического процесса, его локализацию.

Первично- хронические (атипичные) формы остеомиелита развиваются в основном в результате воздействия слабой вирулентной стафилококковой микрофлоры.

Хронический (вторичный) остеомиелит. Клинические проявления хронического Остеомиелита зависят от объема деструкции кости и периода болезни (фазы ремиссии или обострения). При переходе острого остеомиелита в хронический самочувствие больного улучшается, боли в конечности уменьшаются и носят ноющий характер. Исчезают признаки интоксикации, температура тела и показатели крови нормализуются. В области очага формируются одиночные или множественные свищи с умеренным гнойным отделяемым. В мягких тканях в области поражения сохраняется воспалительная инфильтрация, постепенно уменьшающаяся в фазе ремиссии. В дальнейшем возможны укорочение конечности, удлинение или искривление кости

Осложнения хронического (вторичного) остеомиелита часты и многообразны. Местные осложнения связаны с длительно существующими гнойно-деструктивными процессами в кости и мягких тканях. При остеомиелите ребер возможен плеврит, при поражении костей черепа — менингит. Наиболее серьезные общие осложнения — амилоидоз почек, дистрофические изменения внутренних органов, сепсис.

 

7. Гнойный артрит, бурсит. Клиника, диагностика, лечение.

Гнойный артрит - острое гнойное воспаление сустава.

Гнойный артрит может быть первичным и вторичным.

• При первичном артрите инфекция проникает в сустав при ранении.

• При вторичном - гематогенным или лимфогенным путём из различных очагов эндогенной инфекции, а также при распространении гнойного процесса с окружающих мягких тканей или костей.

Воспалительный процесс обычно начинается с поражения синовиальных оболочек. В суставе накапливается сначала серозный, а затем серозно-фибринозный и гнойный экссудат. Когда гнойный процесс распространяется на капсулу сустава, начинается гнойный артрит.

Наиболее часто происходит поражение коленного сустава, реже - тазобедренного и плечевого.

Клиническая картина: Поражение синовиальной оболочки характеризуется появлением болей, усиливающихся при движении. Активные движения в суставе прекращаются, конечность приобретает вынужденное положение. Сустав увеличивается в объёме, контуры его сглаживаются.

При рентгеновском исследовании характерно расширение суставной щели, а при остеоартрите нередко видны очаги деструкции в костях. Большое диагностическое значение имеет пункция сустава. Полученный экссудат (серозный, геморрагический, гнойный) позволяет судить о характере воспалительного процесса. Его бактериологическое исследование даёт возможность адекватного выбора антибиотика.

Лечение артрита может быть консервативным и оперативным. Обычно начинают с консервативного лечения:

• пункция сустава с промыванием его полости антисептиками и введением антибиотиков;

• физиотерапия (кварцевание, УВЧ, электрофорез с антибиотиками, ферментами);

• общая антибактериальная терапия.

Показания к оперативному лечению возникают при неэффективности консервативного лечения, когда повторные пункции на фоне антибактериальной терапии выявляют скопление гнойного экссудата, при этом не стихают местные и общие симптомы воспаления.

Во время операции проводят артротомию, ревизию суставных поверхностей костей, тщательную санацию и дренирование полости сустава с налаживанием в послеоперационном периоде проточно-промывной системы.

 

 

Гнойный бурсит

Синовиальные околосуставные сумки (бурсы) представляют собой замкнутые соединительнотканные мешки с гладкой внутренней поверхностью, покрытые эндотелием, выделяющим синовиальную жидкость.

Гнойный бурсит - острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки.

Этиопатогенез: Возбудителями гнойного бурсита бывают преимущественно стафилококки и стрептококки. Входные ворота - ссадины, царапины кожи. Кроме того, возможны гематогенный и лимфогенный пути инфицирования.

В большинстве случаев развитию бурсита предшествует травма, приводящая к возникновению сначала серозного, а затем и гнойного бурсита. При развитии гнойного бурсита в синовиальной сумке скапливается гнойный экссудат, возможно распространение процесса на окружающие мягкие ткани. Наиболее часто встречают острые гнойные бурситы локтевой или препателлярной синовиальной сумки.

Клиническая картина: Больные жалуются на появление болезненной припухлости соответственно расположению синовиальной сумки. При местном исследовании выявляют округлую болезненную припухлость в проекции соответствующей синовиальной сумки, кожа гиперемирована. Движения в суставе умеренно болезненны. Общие симптомы воспаления выражены в средней степени: повышение температуры тела до 38 С, общая слабость, недомогание.

Лечение: При серозном бурсите применяют пункцию околосуставной сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно проведение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей иммобилизацией. При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение. По боковой поверхности сустава проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж.