Сестринский уход при кровотечениях

Для того, чтобы организм функционировал нужна хорошая гемодинамика – движение крови в организме. Чтобы обеспечить гемодинамику, нужна хорошая работа ССС + ОЦК (V циркулирующей крови).

ОЦК – все форменные элементы крови + плазма. 80% ОЦК в ССС, 20% в мышцах. Мышцы – самое большое депо крови.

При кровотечении уменьшается ОЦК => нарушаются функции жизненно важных органов => угроза жизни.

Осложнения кровопотери и биологической защиты организма:

ü Массивная кровопотеря (больше 2 л.). Наступает острая анемия (геморрагический шок).

ü Хроническая анемия (кровопотеря маленькими порциями, но часто).

ü Острая дыхательная недостаточность(ОДН) => гипоксия.

ü Олигурия. Вредные вещества не выводятся из организма => отравления.

ü Гематома. Скопление крови в мягких тканях.

ü Воздушная эмболия. Воздух попадает в кровеносные сосуды => остановка сердца.

Биологическая защита:

ü Спазм периферических сосудов.

ü Активизация тромбоцитов.

ü Из-за кровопотери снижается АД, чтобы обеспечить организм кровью учащается ритм сердца, то есть тахикардия.

ü Одышка.

Кровотечение – выход крови из кровеносного русла.

Причины кровотечения:

ü Нарушение сосудистой стенки:

Ø Механическая травма.

Ø Патологический процесс (гной, опухоль, язва).

ü Без нарушения сосудистой стенки:

Ø Нарушение свёртываемости крови.

Ø Нарушение проницаемости сосудистой стенки.

Классификация:

ü По анатомическому признаку:

Ø Артериальное кровотечение: Его опасность в быстрой кровопотери из-за АД. Кровь алого цвета выбрасывается пульсирующей струёй. Останавливается при пережатии центрального отрезка повреждённого сосуда.

Ø Венозное кровотечение: Опасно воздушной эмболией. Бывает при повреждении шейных вен. Кровь из раны вытекает медленно, ровно, по цвету тёмная. При пережатии центрального отрезка не останавливается.

Ø Смешанное кровотечение: Артериальное и венозное одновременно. Бывает при глубоких ранах.

Ø Капиллярное кровотечение: Точечное кровотечение по всей раневой поверхности. Часто самоостанавливается. Опасно для людей с низкой свёртываемостью.

Ø Паренхиматозное кровотечение: Само не остановится, пока не наложить швы.

ü По времени возникновения:

Ø Первичное: Сразу после травмы.

Ø Вторичное: Через какое-то время после остановки первичного на том же месте. Если возникает в первые 5 сут. после остановки первичного оно называется ранним, если после 5 сут. – позднее.

ü По отношению к внешней среде:

Ø Наружное: Кровь покидает пределы организма.

Ø Внутреннее: Кровь скапливается в мягких тканях или в полостях. Если эта полость имеет анатомическую связь с внешней средой, то кровотечение внутреннее открытое (носовое, лёгочное, маточное). Если полость не имеет связи с внешней средой, то кровотечение внутреннее закрытое (в полости сустава – гепартроз, в грудной полости - гематоракс, в брюшной – гемаперетанеум, в околосердечную сумку – гемоперикард).

Ø Внутритканевое: Кровь пропитывает ткани вокруг сосуда, образуется гематома.

ü По ослабленности диагностики:

Ø Явное: Визуально видно.

Ø Скрытое: Лабораторный метод исследования.

ü По клинике:

Ø Острое: Наступает внезапно и быстрое появление симптомов. После – острая анемия.

Ø Хроническое: Частое, небольшими порциями. После – хроническая анемия.

ü По целостности кожи (ткани):

Ø Кровавые.

Ø Бескровные.

Клиника: Наружно проявляет себя местными признаками. Внутренне расположены по симптомам.

Жалобы: Слабость. Головокружение. Мушки перед глазами. Шумы в ушах. Сонливость. Потемнение в глазах. Жажда. Чувство страха.

Для определения причины:

ü Спросить, не было ли травмы.

ü Нет ли язвы или туберкулёза, онкологии, гипертонической болезни.

ü Не принимал ли препаратов понижающих свёртываемость.

ü Нет ли заболевания крови с нарушением свёртываемости.

Симптомы при осмотре: Вялость. Заторможенность. Нарушение сознания. Бледность. Холодный пот. Одышка. Олигурия. Тахикардия. Снижение АД. Последние три – главные симптомы шока.

В зависимости от величины кровопотери различают:

ü Лёгкую степень.

ü Среднюю степень.

ü Тяжёлую степень.

ü Крайне тяжёлую степень.

Шоковый индекс Альговера (показывает шок, его степень, которая развивается при кровопотери). Включает в себя дробь: в числителе – величина пульса, в знаменателе – сАД. 6/120 = 0,5 – величина шокового индекса.

Степени кровотечения	Количество крови	% ОЦК (сколько потеряно)	Пульс	сАД	Шок индекса Алговера
Лёгкая	500 мл	До 10%	90-100	100-90	0,8-1
Средняя	1000 мл	До 20%	110-120	90-70	1,1-1,5
Тяжёлая	1,5 л (1500 мл)	До 30%	Больше 130	Меньше 70	Больше 1,5

Сначала у человека развивается обратимый шок, потому что он компенсируется самим организмом (биологической защитой). При несвоевременной помощи наступает необратимый шок => помощь д.б. неотложной.

Артериальной крови в ССС 20% от того, что в организме человека (система высокого давления), 75% крови находится в венах (система низкого давления), 5% в капиллярах => организму не безразлично, какую терять кровь: артериальную или венозную.

Обморок – кратковременная потеря сознания из-за спазма сосудов головного мозга. Причины: боль, кровопотеря, переутомление, страх.

Доврачебная помощь:

ü Постараться устранить причину.

ü Дать доступ свежего воздуха.

ü Положить так, чтобы был приток крови к голове (приподнять ноги).

ü Ватку с нашатырным спиртом дать понюхать, протереть виски, предварительно отжав (чтобы не попадал в глаза).

Коллапс – острая сосудистая недостаточность, на её фоне появляется острая сердечная недостаточность. Редкое снижение АД и ОЦК.

Причины: Травма с массивной кровопотерей. Тяжёлая интоксикация. Слишком быстрое выпускание жидкости при пункции брюшной или плевральной полости.

Ортостатический коллапс – при резкой смене положения тела из горизонтальной в вертикальное.

Признаки: Холодный пот. Цианоз. Слабый нитевидный пульс. Частое поверхностное дыхание. Резкое снижение АД.

Доврачебная помощь:

ü Уложить больного как при обмороке.

ü По указаниям врача сердечно-сосудистые препараты.

ü Госпитализация.

Способы остановки кровотечения:

ü Временная.

Ø Давящая повязка. Применяется для остановки капиллярного, венозного кровотечения или из мелких артерий.

v Кожу вокруг раны обработать спиртовым антисептиком.

v Рану закрыть стерильной салфеткой.

v Зафиксировать двумя-тремя оборотами бинта салфетку.

v Сверху над салфеткой поместить пелот (ватно-марлевый валик).

v Туго прибинтовать пелот тем же самым бинтом, которым оборачивали салфетку.

Кровь останавливается за счёт механического давления пелота на рану.

Ø Тугая тампонада раны. Этот метод требует условий асептики, потому что марлевый тампон и инструмент, которым его тампонируют д.б.стерильными. Применяется для остановки кровотечений из глубоких ран, когда не видно кровоточащего сосуда.

Ø Наложение кровеостанавливающего зажима на сосуд. Требует условий асептики. Применяется в операционных. Накладывается на кончик кровеносного сосуда.

Ø Кольцевое прижатие сосуда в ране. В условиях асептики. В операционных.

Ø Кольцевое прижатие сосуда на протяжении. По ходу сосуда. Применяется в любых условиях. Делают в тех точках, где артерии ближе всего находится к кости. Точки прижатия:

v Височная артерия. Большим пальцем прижимаем к височной кости на 1-2 см. вперёд ушной раковины.

v Нижнечелюстная артерия. Большим пальцем прижимается к нижнему краю нижней челюсти.

v Общая сонная артерия. Четырьмя пальцами прижимается к поперечному отростку6 шейного позвонка. Точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ровно посередине её длины.

v Подключичная артерия. Прижимается в надключичной области. К 1 ребру.

v Подмышечная артерия. Прижимается кулаком в подмышечной ямке. Кголовка плечевой кости.

v Плечевая артерия. Четырьмя пальцами прижимается к телу плечевой кости у внутреннего края бицепса.

v Локтевая и лучевая артерии. Каждая прижимается к своей кости в области запястья.

v Брюшная аорта. Прижимается к поясничному отделу позвоночника кулаком в области пупка.

v Бедренная артерия. В самом начале – прижимается кулаком в паховой области к костям таза. Если нужно прижать её по ходу, то к бедренной кости, обхватив ногу двумя ладонями и прижав артерию большими пальцами.

v Большеберцовые артерии. Прижимаются двумя пальцами у наружной или внутренне лодыжки (каждая к своей).

Ø Максимальное сгибание конечности. Кровотечение останавливается при сгибании в локтевом, коленном, тазобедренном суставе. В сустав закладывается ватно-марлевый валик, конечность сгибают и фиксируют.

Ø Возвышенное положение конечности. Применяется для остановки кровотечений из мелких сосудов. Не очень эффективен. Чаще делают вместе с наложением жгута.

Ø Наложение артериального жгута на конечность. Самый надёжный метод временной остановки кровотечений из крупных сосудов.

v Алгоритм действий:

· Пальцевое прижатие артерии.

· Придать конечности возвышенное положение.

· Жгут накладывать не на голое тело. На центральную часть.

· Жгут растянуть двумя руками и наложить в 2 оборота: один поверх другого.

· Одной рукой держать перекрест. Второй рукой проверить правильность наложения.

Если правильно, то кровотечение должно остановиться, пульс не чувствуется, конечность должна побелеть.

Если неправильно, то конечность посинеет.

Если жгут накладывается в чрезвычайных ситуациях, то правильность наложения не проверяется.

· Остальная часть жгута накладывается спирально: один оборот рядом с другим. Жгут при этом не растягивать.

· Конец жгута закрепить. Подложить записку с указанием времени наложения жгута (час и минуты, фамилия того, кто оказывал помощь).

Максимально допустимое время наложения жгута: зимой – 30 мин; летом – до 1 ч.

Если за это время не довезли пациента до стационара, жгут расслабляется примерно на 3 мин. На это время провести пальцевое прижатие. Через 3 мин. снова затянуть жгут, немного сместив его. При повторном наложении жгут может находиться половину первоначального времени. Если наложить на длительное время, то может необратимо нарушиться кровообращение.

Жгут всегда д.б. виден, нельзя его закрывать повязкой, шиной, одеждой.

ü Окончательная.

Ø Механические методы:

v Лигирование сосуда в ране. Перевязка сосуда лигатурой (ниткой из шовного материала). Метод применяется во время операций. Минимальное нарушение кровоснабжения тканей (там, где перевязываем).

v Лигирование сосуда на протяжении. По ходу сосуда. Применяется при очень инфицированных ранах иди если не возможно отыскать кровоточащий сосуд.

v Наложение сосудистого шва.

v Специальные методы, которые применяют во время операций (шунты, сосудистые протезы).

Ø Физические методы:

v Криохирургия. Локальное замораживание. Применяется в онкологии и нейрохирургии.

v Высокая t⁰.Электрокоагуляция – кровотечение останавливается с помощью электрокоагулятора, который прижигает мелкие сосуды. Горячий изотонический раствор NaCl (60-80⁰С) – этим раствором смачивают стерильные салфетки и прикладывают к кровоточащей поверхности.

v Лазерный луч. Остановка кровотечения из паренхиматозных органов.

Ø Химические методы:

v Вещества, повышающие свёртываемость. Хлористый кальций. Н₂О₂. Аминокапроновая кислота.

v Сосудосуживающие препараты. Питуитрин, адреналин и др.

v Вещества, понижающие проницаемость стенки сосудов. Рутин. Аскорбиновая кислота. Аскорутин. Корбазохром.

Ø Биологические методы:

v Местное применение гемостатических препаратов биологического происхождения. Тромбин. Гемостатическая губка. Биологический антисептический тампон ().

v В/в применение гемостатических средств. Плазма крови. Тромбоцитарнаяm. Кровь (150 мл). Фибриноген. Контрикал.

v Во время операции применение тампона из живой ткани.

Причины и ведущие симптомы отдельных видов внутренних кровотечений:

ü Открытые внутренние кровотечения:

Ø Носовое. Возникает от местных (травма носа или заболевания сосудов носа) и общих причин (гипертонический криз, солнечный и тепловой удар, нарушение свёртываемости). Кровь тёмная, вытекает медленно и часто кровотечение останавливается само.

Доврачебная помощь: Придать человеку полусидящее положение. Голову назад не запрокидывать, лучше наклонить вперёд. В носовые ходы ввести тампончики. Крылья носа прижать к перегородке. На переносицу холод. Пращевидная повязку на нос. Если нужно – госпитализация.

Ø Лёгочное. Причины: лёгочный туберкулёз, гнойное или онкологическое заболевание лёгких. Кровь алая, пенистая, м.б. с примесью мокроты, как правило выделяется изо рта при кашле.

Доврачебная помощь: Покой. Полусидящее положение. При этом согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах. Доступ свежего воздуха. Холод на грудную клетку и в межлопаточной области. Запретить двигаться, говорить, кашлять. Госпитализация.

Ø Желудочное. Чаще при язве желудка (причин много). Кровь смешивается с содержимым желудка, на ней действуют ферменты, желудочный сок => приобретает вид кофейной гущи. Самый характерный признак – рвота цвета кофейной гущи, м.б. с алой кровью, если желудок пустой или кровотечение обильное. Часть крови поступает в кишечник => дёгтеобразный стул (мелена).

Доврачебная помощь: Покой. В положении лёжа на спине. Холод на рёберные дуги. Не давить на эпигастральную область.

Ø Кишечное. Причины: инфекционные, воспалительные, онкологические заболевания кишечника. Если из верхних отделов, самая частая причина язва 12-персной кишки, если из нижних – рак прямой кишки или геморрой.

Доврачебная помощь: Покой. В положении лёжа на спине. Холод на живот. Госпитализация. Если из кровотечение из прямой кишки: В положении лёжа с приподнятым тазом. Если нужно – повязка на промежность. Госпитализация.

Ø Урологическое (гематурия). Бывает при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

Доврачебная помощь: Покой. Положение лёжа. Госпитализация. Консультация у уролога.

Ø Маточное. Особенно опасно при беременности.

Доврачебная помощь: Положение лёжа. Таз приподнят. На низ живота холод (в том случае, если не связано с беременностью). Тампоны во влагалище. Госпитализация. Консультация у гинеколога.

ü Закрытые внутренние кровотечения:

Ø Гемартроз (кровь в полости сустава). Сустав увеличивается в размере, его контуры сглаживаются, движения болезненные. Диагноз подтверждается пункцией.

Доврачебная помощь: Покой. Холод. Иммобилизация. Госпитализация.

Ø Гемоторакс (кровь в плевральной полости). Кровь скапливается в нижних отделах, смещает лёгкие к средостенью => нарушается работа сердца. Одышка. Цианоз. Диагноз подтверждает перкуссия, аускультация, рентген, пункция.

Доврачебная помощь: Покой. Полусидящее положение. При этом согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах. Доступ свежего воздуха. Холод на грудную клетку и в межлопаточной области. Запретить двигаться, говорить, кашлять. Госпитализация.

Ø Гемоперикард (кровь в околосердечной сумке). Боли в сердце. Тахикардия. Одышка.

Ø Гемоперитонеум (кровь в брюшной полости). Причины: повреждение печени или селезёнки чаще всего => боли в левом или правом подреберье. Быстро развиваются признаки кровопотери. Живот вздутый. При пальпации болезненный.

Доврачебная помощь: Покой. Положение лёжа на спине. Под колени валик. Холод на живот. Госпитализация. Нельзя: Поить. Кормить. Ставить грелки и клизмы. Давать слабительные и обезболивающие.

Основы трансфузиологии

Учение о группах крови. В эритроцитах человека находятся агглютиногены (АВ), а в плазме агглютинины (αβ). Они образуют 4 группы крови:

I αβ 33,5% людей

II Aβ 37,8% людей

III Bα 20,6% людей

IV AB 8,1% людей

Ни в одной группе А не встречается с α и В с β. При переливании крови такую встречу допустить нельзя, если она произойдёт, то наступит реакция агглютинации (склеивания). Прим: α + А, β + В – можно!

При переливании крови:

ü Определяется донорство.

ü Определяется АВ донора.

ü Определяется произошла ли встреча.

Учение о резус-факторе. Rh⁺ - белок. В крови у 85% людей. Rh не меняется в течение всей жизни. Находится в эритроцитах, там же, где АВ. По АВ в плазме есть АТ αβ, а у Rh их нет. Они могут появиться, если человеку с Rh^- перельют кровь с Rh⁺.

Сенсибилизация (повышенная чувствительность) – при переливании Rh⁺ вRh^-. Вторая встреча приведёт к анафилактическому шоку.

Главное правило переливания крови – переливать одногрупную и иоднорезусную кровь!

Мероприятия перед переливанием крови:

ü Определение показаний и противопоказаний.

ü Определение группу и Rh у реципиента.

ü Подбор необходимой крови.

ü Пригодность крови к переливанию.

ü Заполнение системы для переливания.

ü Проведение пробы на совместимость.

ü Способ переливания.

ü Соблюдение асептики.

Показания к переливанию: Острая кровопотеря. Шок. Тяжёлые операции. Кровотечения. Сепсис. Интоксикация. Диагнозы, при которых необходимо переливание.

Противопоказания к переливанию: Острый инфаркт миокарда. Острая сердечно-лёгочная недостаточность. Гипертоническая болезнь. Активный туберкулёз. Острая недостаточность почечная и печёночная. Пороки сердца. Диагнозы, запрещающие переливание.

Определение группы крови. Сведения из различных документов (паспорт, выписка из истории болезни) о группе крови не являются достоверными. Достоверными являются только лабораторные исследования, которые проводятся перед каждым переливанием.

Существуют различные методы определения группы крови. Один из них – метод по стандартным сывороткам.

Приготовить:

ü Планшетку с заводской маркировкой.

ü Набор стандартных сывороток.

ü Пипетки для крови и для физраствора.

ü Стеклянные палочки.

ü Флакон с физраствором.

ü Песочные часы на 5 мин.

Алгоритм:

ü В ячейки ряда, где написано «серия I» капнуть сыворотку I серии I,II,IIIгруппы в соответствующие ячейки. Капли диаметром примерно 1 см.

ü В ячейки ряда, что написано «серия II» капнуть сывороткуII серииI,II,III группы в соответствующие ячейки. Это нужно для проверки результата реакции агглютинации, которая производится в I серии. Если результат не совпадает, то исследование проводится повторно.

ü Исследуемая кровь при помощи пипетки помещается в каждую ячейку. Капли диаметром 1 мм. Сыворотки в 10 р. больше, чем крови. 10:1.

ü Стеклянной палочкой смешиваем в каждой ячейке сыворотку и кровь. К каждой ячейке своя палочка, чтобы кровь и сыворотка не смешивались.

ü Ставим песочные часы на 5 мин.

ü Слегка покачивая планшетку, наблюдаем за реакцией агглютинации. Там, где реакция произошла, на фоне прозрачной сыворотки образуются кучки склеенных эритроцитов, а где её нет – капли однородные.

ü В те ячейки, где произошла реакция 1-2 капли физраствора. Он необходим, чтобы отличить истинную агглютинацию от ложной. После физраствора ждать 5 мин. Ложную агглютинацию не учитываем в конечном результате.

ü Если агглютинация не произошла, то I группа. Если произошла с сывороткой Iи III группы, а соII нет, тоII группа. Если с сывороткойI иII, а сIII нет, тоIII группа. Если произошла с сывороткамиI,II,III группы, то предполагаем, чтоIV группа.

ü Берём сыворотку IV группы и капаем в 7 ячейку. Производим определение. Если реакция не произошла, то у человекаIV группа крови.

Чтобы определить возможные ошибки при определении группы крови надо:

ü Не пользоваться стандартными сыворотками плохого качества. Проверить, чтобы этикетка была чёткой, типографской, без исправлений от руки.

ü Цвет сыворотки и цвет полоски должен соответствовать группе крови. I - бесцветная;II – синяя;III – красная;IV – ярко-жёлтая.

ü Не прикасаться к каплям сывороток разных групп одной и той же пипеткой (палочкой) с кровью.

ü Не допустить, чтобы исследовательский материал из одних ячеек затекал в другие.

ü Выдерживать необходимое соотношение сыворотки и крови.

ü Выдерживать необходимое время для реакции агглютинации.

ü Не забывать в капли, где произошла агглютинация добавлять физраствор.

ü Не пользоваться не остывшей после стерилизации планшеткой.

ü Не проводить исследование, если в помещении t⁰ выше 25⁰C или ниже 15⁰С.

ü Не проводить исследование при плохом освещении.

Определение Rh.

Rh необходимо определять перед каждым переливанием. Самый простой способ – с помощью универсальных реагентов.

Приготовить:

ü Пробирку.

ü Стандартный универсальный реагент.

ü Физраствор.

ü Шприц.

ü Пипетку для крови.

ü Песочные часы на 5 мин.

Алгоритм:

ü На дно пробирки капаем 1 каплю исследуемой крови.

ü Добавить 1 каплю реагента.

ü Встряхнуть (перемешать).

ü Рукой катаем по горизонтальной поверхности не менее 3 мин. (либо помещаем в специальный аппарат), чтобы содержимое растеклось по стенкам пробирки.

ü Добавляем 2-3 mlфизраствора.

ü Закрываем пробирку. 2-3 раза спокойно перевернуть.

ü Посмотреть пробирку на свет. Если видны крупные хлопья, значит произошла реакция агглютинации =>Rh⁺. Если нет реакции – Rh^-.

Пригодность крови к переливанию. Контейнер (флакон) с кровью д.б. герметичным. Д.б. этикетка с цветной пометкой, которой соответствует определённая группа крови: дата взятия крови; фамилия донора и врача, который брал кровь; № контейнера (флакона). Визуально оценить флакон (контейнер), в норме кровь должна разделиться на 3 слоя: внизу красный слой осевших эритроцитов; сверху желтовато-прозрачная плазма; между ними тонкий слой в 1-2 мм.лейкоцитов и тромбоцитов.

Если плазма мутная - это говорит об инфицировании крови => не пригодна к переливанию. Если всё одинаково красного цвета – произошёл гемолиз => не пригодна. Если есть сгустки => не пригодна.

Пробы на совместимость: Ставятся перед каждым переливанием.

ü На индивидуальную совместимость (по группам).

Ø Донорская кровь свежая или из холодильника. От реципиента кровь 3-5 ml из локтевой вены в сухую пробирку с фамилией реципиента.

Ø На 3 мин. ставим кровь реципиента в центрифугу, чтобы очели эритроциты.

Ø Пипеткой берём сыворотку реципиента (плазму).

Ø На толстое стекло капаем 2-3 кап.сыворотки реципиента. Добавляем 1 кап.донорской крови. Соотношение 10:1.

Ø Смешиваем стеклянной палочкой. Через 5 мин. смотрим результаты.