Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...
Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Топ:
Проблема типологии научных революций: Глобальные научные революции и типы научной рациональности...
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Интересное:
Подходы к решению темы фильма: Существует три основных типа исторического фильма, имеющих между собой много общего...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...
Дисциплины:
2018-01-29 | 171 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Неудивительно поэтому, что мы испытываем опа сения по поводу вступления в психотерапевтичес кие отношения с алекситимическими пациентами. Алекситимия порождает много проблем при вскры вающей динамической, психоаналитической или "порождающей тревогу" психотерапии. Пациенты с активными психосоматическими расстройствами могут вместо испытывания сильной эмоции разви вать серьезное и даже угрожающее жизни обостре-
516
ние своей болезни. Необходимо помнить о предос тережении Сифнеоса (1974), что провоцирующая тревогу психотерапия должна быть противопоказа на. У аддиктивных пациентов возрастание интен сивности их диффузного дистресса может побуж дать их к выпивке или к приему любой другой при вычной им формы наркотика (Krystal, 1979).
По большей части, такие пациенты просто не ре агируют на инсайты, полученные в ходе психотера пии 1972, 1972-73, 1974) или на любую другую "форму лечения, которая придает особое значение вербальному выражению и требу ет наличия способности к эмоциональному взаи модействию "(Sifneos, 1973, Роль эмоций в психотерапии является столь центральной и суще ственно важной, что мы не понимали этих проблем ранее вследствие нашей приверженности к тради ционной "мудрости", что каждый человек может эмоционально реагировать взрослым образом, од нако может упрямо сопротивляться этому. Данбар (1946) и Александер (1943; 1950; Alexander and French, 1948) полагали, что психоаналитические пациенты будут реагировать на специфические ин терпретации их конфликтов взрослообразными аф фектами, даже несмотря на то, что эти проблемы не представляли символическим образом конфликты. Поллок (1977) сделал обзор многолетних исследо ваний в Чикагском психоаналитическом институ те, в ходе которых произошел отказ от прежних теорий (Deutsch, 1926). Поворотное исследование, описанное в 1962 (Okun, Grinker, and Sabshin) было первым, в котором выражение аффекта и вегета тивная специфика действительно наблюдались в психоаналитическом контексте. Было обнаружено, что более ранние представления о "разрядке" спе
|
аффектов таким образом, который со ответствует нашим метафорам на этот счет, были некорректными. Маршалл подверг сомнению предположение о том, что аффективные отклики в психотерапии должны восприниматься как нечто само собой разумеющееся и указал на то, что очень часто наблюдалась другая картина. И поэтому нам приходится возвращаться к наблюдению, впервые сделанному Сифнеосом (1974), что алекситимичес- кие пациенты обычно не получают пользы от пси хоаналитической психотерапии. Сифнеос подверг повторному рассмотрению свою идею о том, что динамическая психотерапия была противопоказана для таких пациентов (Sifneos, 1975) и детально раз работал мысль о том, что "подавляющие тревогу техники с акцентом на ободрении и поддержке воз можны в сочетании с психотропными лекарствен ными средствами и наилучшим образом подходят для большей части этих типов психосоматических пациентов"
Идея Сифнеоса о том, что психосоматических- алекситимических пациентов не следует лечить продуцирующей тревогу терапией была связана с его восприятием такого положения дел как состо яния (возможно органически детерминированного). Данная точка зрения была поддержана другими исследователями (Nemian, 19751; Shands, 1976). Так как наш опыт (Krystal and Raskin, 1970) работы был связан главным образом с аддиктивными па циентами, мы видели большую флуктуацию в алек ситимических чертах и поэтому были менее склон ны воспринимать ее как фиксированное, органичес кое состояние. Вследствие этого, хотя мы также шли риск, связанный с терапевтической интервенци
в отношении алекситимиков, мы не были склон-
|
518
ны отказываться от психотерапии, не предприняв некоторых попыток раскрыть природу данной про блемы.
Мои наблюдения алекситимических ха рактерных черт у пациентов, прибегающих к герои новому уходу, обнаружили смесь физических сим птомов тревоги и депрессии, которой пациенты не могли дать названия или описать. Мы (Krystal and Raskin, 1963) писали:
Тревогу и депрессию можно дифференциро
вать лишь вторичным образом из общего фи зиологического паттерна дистресса. У многих аддиктивных пациентов имеет место регрессия функционирования Я в отношении аффектов с возвращением к соматическим эквивалентам тревоги, болезненным симптомам и дедиффе- ренциацией тревоги от депрессии, сопровож даемой ослаблением способности к сознатель ному осознанию аффекта (р.6).
Когда я начал обнаруживать характерные алек- ситимические черты у выживших жертв холокоста, с особенно высокой встречаемостью этих черт сре ди выжившей в концентрационном лагере молоде жи, мне казалось, что я наблюдаю регрессию одно из общераспространенных последствий в осо бенности у подростков — хотя их биографические и анкетные данные до начала преследования были самыми разными. Нидэрлэнд (1961) также отме чал "частичную или полную соматизацию, варьи рующую от ревматических или неврологических страданий и болей в различных областях тела (го ловные боли, дрожание) до хорошо известных пси хосоматических проявлений (язвы, колиты, респи раторные и сердечно-сосудистые синдромы), обыч
но сопровождаемых ипохондрическими симптома ми"
Анна Фрейд (1967) отмечала, что свидетельство психической травмы у детей может быть обнаруже но в "физических откликах через посредство веге тативной нервной системы, занимающих место пси хических реакций" (р.292). Крайне высокая встре чаемость психосоматических симптомов, с которой я сталкивался в особенности у молодых жертв хо локоста, навела меня на мысль о том (1968а), что их аффективные отклики были ресоматизированы (девербализованы). Я считаю, что из-за широко распространенного вытеснения имела место потреб ность в замещении "физическими" симптомами "недостающих" психологических содержаний их реакций
В сущности, у всех пациентов в этой группе име ла место ангедония, которую я в то время объяснял следующим образом: "Практически у всех "выжив ших" жертв холокоста имеет место мазохистски окрашенная склонность к страданию и искуплению и неспособность наслаждаться чем-либо в своей жизни. У большинства из них в их словаре нет слова (р.332). Другими словами, я еще не был в состоянии отличать мазохистские, деп рессивные блоки гедонической регуляции от более глубинной и загадочной подлинной ангедонии.
|
Мы также сообщили о том, что 44% пациентов страдали от "расстройств познавательной способ ности" (р.ЗЗО). Встречаемость психосоматических расстройств в этой группе в целом была равна 30%, однако в группе пациентов, которым было 15-30 лет в период преследования, встречаемость психо соматических расстройств составляла 55-60% (р.337). Будучи озадачен этим различием в частоте
520 Г
психосоматических расстройств, я провел еще одно исследование которые подверглись жестокому преследованию в детстве и ранней юно сти. Пересматривая результаты обследования выживших жертв холокоста, родившихся между 1928 и 1940 (таким образом им было от 5 до 17 лет во время помещения в концлагерь), я обнаружил очень высокий уровень нарушения сна, хроничес кие (главным образом физические) признаки ги пербдительности, "депрессии-тревоги" и фактичес ки без исключения характерологические и психо соматические проблемы. По сравнению с изобили ем физических проблем и проблем приспособле ния (трудности дома, на работе и в социальном плане) пациенты едва ли могли мне объяснить, что их беспокоило. Они осознавали у себя наличие дурного предчувствия, но не могли его объяснить.
сказали мне, что страшатся возвращения на цистов (р.22-23).
Впечатлающая неспособность вербализовать аф фективные состояния, которая была наиболее по разительной в связи с постоянно встречающимися у них состояниями "депрессии и тревоги", оказа лась справедливой для всех эмоций. Постепенно я начал понимать общую неспособность у этих вы живших жертв холокоста функционировать симво лически когнитивным образом. Эти пациенты были, например, не в состоянии давать ассоциации к сво им сновидениям, а поставляли дополнительные сведения из сновидения вместо ассоциаций.
|
Лично я стремился найти общие элементы у по сттравматических пациентов, главным образом вы живших узников концентрационного лагеря, кото рые могли объяснять свои трудности в психоана литической психотерапии. Я нашел большую вари
ативность от одного пациента к другому, а иногда у одного и того же пациента. После нахождения мной паттерна я обнаружил, что у некоторых пациентов, которые не были ни выжившими жертвами холо коста, ни определялись (мною) как аддиктивные личности, также иногда обнаруживались те же са мые характерные черты.
В настоящее время может быть полезно разде лять рассмотрение психотерапии для алекситими- ков, "антианалитических", или, как их теперь на зывает МакДугалл (1984), "нелояльных", пациен тов от пациентов с классическими психосоматичес кими синдромами. Рассмотрение возможности их лечения приводит к несколько иным выводам, как об этом писал Рейзер (1978). Так как у этих паци ентов могут развиваться серьезные, иногда даже фатальные обострения болезни во время прохож дения психотерапии, лечение их психоаналитичес кой психотерапией в связи с психосоматическим заболеванием не является показанным. Однако Рей зер подверг повторному рассмотрению психологи ческие и психосоциальные взгляды пациента и на шел необходимым психотерапевтическое вмешатель ство с целью анализирования "невротических сло ев личности — обращая особое внимание на под держание адекватных защит Я, взращивания под держивающих аспектов терапевтического альянса и избегания интенсивной фрустрации в неврозе пе реноса..."
Вопрос о том, что делать в связи с алекситими- ей, зависит от того, что мы думаем по ее поводу, и в связи с этим вопросом существует значительное расхождение во взглядах.
Нейропсихологическая точка зрения
Ранние клинические описания того, что мы можем приравнять к алекситимии, восходят к сообщени ям Руша Он описал черты характера психо соматических пациентов с различными расстрой ствами и назвал их "инфантильной личностью". МакЛин (1949) в своей работе по "висцеральной основе" и по тому, что он назвал "лимбической корой головного мозга", предвосхитил открытие того, что психосоматические расстройства, возмож но, связаны некоторым образом с торможением бо лее высоких центров и с чрезмерным откликом со стороны более примитивных палеомлекопитающих, или рептильных, центров мозга. Шандз счи тал, что пациенты, которые неспособны описывать свои чувства, не годятся для проведения психоте рапии. Позднее (1977) он заметил, что человек может получать знание о своих чувствах лишь по средством "перевода их в описания: в связи с этим возникает странное лимитирующее обстоятельство, что когда индивид может это делать, он не может знать своих собственных чувств. То есть облада ние чувствами в смысле требу ет наличия способности к этих чувств в вербальных паттернах" (р.29).
|
Сифнеос (1967, 1975) считал, что алекситими- ческий феномен имел биологическую или эволю ционную причину и что он был связан с врожден ной предрасположенностью. Более специфическая формулировка Freuberger, and Sifneos, 1976) основывалась на представленной Немия (1975) неврологической модели, предполагающей, что алекситимию можно понять наилучшим обра зом на языке нарушений в базисном функциониро
вании. Характерным образом, эти исследователи рассматривали причину психосоматического забо левания и связанных с ним нарушений в аффек тивном выражении как физиологическую, вовле кающую в себя дефицит в передаче посланий от "висцерального мозга" в языковые центры коры го ловного мозга. Немия указывал, что блокировка палеобороздчатых трактов (paleostriatal dopaminergic tracts), которая преры вает или уменьшает поток информации от гипота ламуса к коре головного мозга, объясняет симпто мы алекситимии.
Немия основывал свою работу на публикации Стивенса (1973), который сообщал, что при ши зофрении имеет место затопление неокортикальных сенсорных вводов (воспоминаний и аффектов) со стороны лимбической области. Немия (1975) счи тал, что алекситимия является обратной стороной шизофрении — достигаемой чрезмерной блокиров кой "импульсов из миндалин и других лимбичес- ких структур через inominate в неокортекс" (р. 145). В связи с этой идеей особенно интересно то, что нейрофизиологи и нейрофармакологи, исследующие воздействие нейролептиков при шизофрении, так же придерживаются более важной теории ангедо нии, основывающейся на сходных конструкциях. Современная версия этой гипотезы гласит, что "все удовольствия жизни — удовольствия от удовлет ворения основных потребностей и связанных с ними стимулов — утрачивают способность побуждать животное... могут передаваться через те же самые тракты и...ангедония может вызываться истощени допамина (Wise, 1982, Если и Немия, и Вайз правы, тогда был продемонстрирован психо физиологический механизм, в котором алексити-
524 Г
мия и ангедония могут вызываться одиночным фак тором, расположенном в одном месте.
Наилучшим образом задокументированными ана томическими причинами алекситимии являются исследования "расщепленного мозга" Хоппе и Бо- гена которые сообщали о двенадцати слу чаях комиссуротомированных (посредством рассе чения перегородки corpus callosum, которая связы вает два полушария) пациентов, которые проявля ли, среди других нехваток, тяжелую алекситимию. Хоппе (1977) и группа сотрудников (Ten Houten et провели тщательные исследования, подтверждающие наличие алекситимии в случае расщепленных полушарий мозга. Они продемонст рировали роль полушарной локализации аффектив ной функции и показали важное значение полу- взаимодействия в продуцировании нор
мальных аффективных откликов. Эти исследова ния свидетельствуют о том, что
левое полушарие является лингвистической, аналитической, логической, последовательной и конструктивной частью мозга, тогда как пра вое полушарие специализируется на визуаль но-пространственном, синтетическом и геш- тальт восприятии. Без правого полушария мы будем не способны петь мелодическим образом и будем испытывать затруднения в восприя тии целостного гештальта. Правое полушарие, образно говоря, дает восприятие леса, в то вре мя как левое полушарие не способно увидеть леса за деревьями (Норре, 1981, р.6).
Открытия Хоппе очень поучительны. Пациент с комиссуротомией правого полушария способен ви
деть сновидения, однако в таком сновидении отсут ствует "работа сновидения"; оно очень близко к ре альности и является логическим. Пациенты с по добной комиссуротомией способны иметь сновиде ния, вспоминают их и способны работать с ними, однако "наблюдается отсутствие конденсации, сме щения или символизации". Их фантазии "лишены воображения, являются утилитарными, привязан ными к реальности; символизация является конк ретной, дискурсивной, ригидной" (р.6).
Еще одно нейрофизиологическое объяснение в связи с работой Хоппе было предложено Буканэ- ном и др. Эти авторы показали, что любая, даже трудноуловимая, дисфункция правого (недо минантного) полушария будет очень сильно изме нять аффективное функционирование и аффектив ную вербализацию. Они подчеркивали, что алек ситимия была не простым "органическим симпто мом", а взаимодействием неврологических измене ний с силами личности и с воздействиями окружа ющей среды. Не возникает каких-либо сомнений по поводу достоверности открытий того, что раз рыв полушарных связей приводит в результате к алекситимии в сочетании с дефицитарностью па мяти, ослаблением сексуального интереса, падени ем инициативы и уменьшением воображения. По зитивным открытием является "гиперсоциальная стабильность", которая, по-моему, означает, что такие пациенты являются послушными и легко под дающимися управлению. Они проявляют лишь кон кретные отклики: "лишенные воображения, дискур сивные и ригидные" (р.283).
В наиболее поучительной работе Хоппе (1979) говорится о пациентке, руки которой находились под контролем разных полушарий мозга. Работа
526 Г
каждой ее руки отражала когнитивный стиль дан ного полушария, и она испытывала смятение из-за своей неспособности интегрировать эти стили. Хоп- пе назвал этот феномен "нарушенной бисоциаци- ей". Он применил выводы из работы и Бо- гена (1969), которые постулировали, что в первой фазе творчества каждое полушарие развивает свой процесс раздельно. Затем наступает "творческий момент" свободной коммуникации между полуша риями, и образное представление и конфигурации, порожденные в правом полушарии, осознаются че рез левое полушарие. У пациентки Хоппе домини рующая организация ее воспоминаний, по всей ви димости, была примитивной, характеризующейся в основном процессоподобным примитивным по ниманием, "главным образом вырабатываемым в правом полушарии... Связь с концептуальным по ниманием и вторичным процессом, главным обра зом осуществляемая в левом полушарии, дала воз можность создания ею живописных полотен, но одновременно привела к пониманию диссонанса и болезненному осознанию ее нарушений" Хоппе объяснил, что правое полушарие не лишено своей роли в формировании речи; оно играет роль в интонационной окраске речи, жеста и выразитель ности. Оно контролирует мелодическую и голосо вую последовательность в музыкальных и простран ственных взаимоотношениях между объектами. В целом, оно специализируется на способе обработ ки информации, которая является нелинейной, син тетической, структурной, одновременной, субъек тивной, репрезентативной и внутренне сфокусиро ванной (Норре, 1984, р.2).
Уместно отметить, что Хоппе является психо аналитиком, который усердно работал с пациента
ми с органическими поражениями мозга, а также с вышеприведенным случаем целиком функциональ но обусловленного расстройства. Хоппе совмещал психоаналитические взгляды с биологическими на блюдениями. В ходе своей работы с комиссурото- мированными пациентами он обеспечил нас моде лью алекситимии как результата функционального разделения или дезинтеграции двух полушарий мозга, то есть двумя моделями психического функ ционирования. Фактически он высказывает пред положение, что алекситимия может вызываться аналогом истерического паралича или блокировкой corpus Связанная с этой моделью труд ность состоит в том, что эти пациенты не реагируют на гипноз, как это делают невротики (Frankel et al, 1977), они также не реагируют на какие-либо известные тесты, как это делают невротики (Von 1983). В действительности, можно сказать, что проблема в связи с этими пациентами заключается в том, что они не являются истериками. Другими словами, мы имеем дело с иным измерением про блем, пусть даже мы можем допускать, что нет ос нований, чтобы мы не могли абстрактно предста вить себе такую аналогию. Дело, однако, заключа ется в том, что, в отличие от невротических паци ентов, эти люди являются нечувствительными, ли шенными воображения и не поддающимися внуше нию — хотя они также не являются операциональ но ориентированными, подобно людям с навязчи- востями. МакДугалл писала о глубинной природе конфликтов алекситимика, отмечая, что "психосо- матоз в связи с глубиной этих проблем недалек от психоза. Конфликты имеют иную, намного более инфантильную природу, чем та, которую мы встре чаем в неврозах" (1982b, р.382).
По мере улучшения и аккумуляции исследова ний мы находим дополнительные свидетельства функциональных и реактивных (Freuberger, 1977) и посттравматических состояний (Shipko, Alvarez, and Noviello, 1983; Krystal, Giller, Cicchetti, 1986). Также возрастают данные о лежа щих в основе органических наследственных факто рах (Heiberg and Heiberg, 1977).
|
|
Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!