Является ли терапия противопоказанной? — КиберПедия 

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...

Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...

Является ли терапия противопоказанной?

2018-01-29 171
Является ли терапия противопоказанной? 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Неудивительно поэтому, что мы испытываем опа­ сения по поводу вступления в психотерапевтичес­ кие отношения с алекситимическими пациентами. Алекситимия порождает много проблем при вскры­ вающей динамической, психоаналитической или "порождающей тревогу" психотерапии. Пациенты с активными психосоматическими расстройствами могут вместо испытывания сильной эмоции разви­ вать серьезное и даже угрожающее жизни обостре-


516


ние своей болезни. Необходимо помнить о предос­ тережении Сифнеоса (1974), что провоцирующая тревогу психотерапия должна быть противопоказа­ на. У аддиктивных пациентов возрастание интен­ сивности их диффузного дистресса может побуж­ дать их к выпивке или к приему любой другой при­ вычной им формы наркотика (Krystal, 1979).

По большей части, такие пациенты просто не ре­ агируют на инсайты, полученные в ходе психотера­ пии 1972, 1972-73, 1974) или на любую другую "форму лечения, которая придает особое значение вербальному выражению и требу­ ет наличия способности к эмоциональному взаи­ модействию "(Sifneos, 1973, Роль эмоций в психотерапии является столь центральной и суще­ ственно важной, что мы не понимали этих проблем ранее вследствие нашей приверженности к тради­ ционной "мудрости", что каждый человек может эмоционально реагировать взрослым образом, од­ нако может упрямо сопротивляться этому. Данбар (1946) и Александер (1943; 1950; Alexander and French, 1948) полагали, что психоаналитические пациенты будут реагировать на специфические ин­ терпретации их конфликтов взрослообразными аф­ фектами, даже несмотря на то, что эти проблемы не представляли символическим образом конфликты. Поллок (1977) сделал обзор многолетних исследо­ ваний в Чикагском психоаналитическом институ­ те, в ходе которых произошел отказ от прежних теорий (Deutsch, 1926). Поворотное исследование, описанное в 1962 (Okun, Grinker, and Sabshin) было первым, в котором выражение аффекта и вегета­ тивная специфика действительно наблюдались в психоаналитическом контексте. Было обнаружено, что более ранние представления о "разрядке" спе­


аффектов таким образом, который со­ ответствует нашим метафорам на этот счет, были некорректными. Маршалл подверг сомнению предположение о том, что аффективные отклики в психотерапии должны восприниматься как нечто само собой разумеющееся и указал на то, что очень часто наблюдалась другая картина. И поэтому нам приходится возвращаться к наблюдению, впервые сделанному Сифнеосом (1974), что алекситимичес- кие пациенты обычно не получают пользы от пси­ хоаналитической психотерапии. Сифнеос подверг повторному рассмотрению свою идею о том, что динамическая психотерапия была противопоказана для таких пациентов (Sifneos, 1975) и детально раз­ работал мысль о том, что "подавляющие тревогу техники с акцентом на ободрении и поддержке воз­ можны в сочетании с психотропными лекарствен­ ными средствами и наилучшим образом подходят для большей части этих типов психосоматических пациентов"

Идея Сифнеоса о том, что психосоматических- алекситимических пациентов не следует лечить продуцирующей тревогу терапией была связана с его восприятием такого положения дел как состо­ яния (возможно органически детерминированного). Данная точка зрения была поддержана другими исследователями (Nemian, 19751; Shands, 1976). Так как наш опыт (Krystal and Raskin, 1970) работы был связан главным образом с аддиктивными па­ циентами, мы видели большую флуктуацию в алек­ ситимических чертах и поэтому были менее склон­ ны воспринимать ее как фиксированное, органичес­ кое состояние. Вследствие этого, хотя мы также шли риск, связанный с терапевтической интервенци­

в отношении алекситимиков, мы не были склон-


518


ны отказываться от психотерапии, не предприняв некоторых попыток раскрыть природу данной про­ блемы.

Мои наблюдения алекситимических ха­ рактерных черт у пациентов, прибегающих к герои­ новому уходу, обнаружили смесь физических сим­ птомов тревоги и депрессии, которой пациенты не могли дать названия или описать. Мы (Krystal and Raskin, 1963) писали:

Тревогу и депрессию можно дифференциро­

вать лишь вторичным образом из общего фи­ зиологического паттерна дистресса. У многих аддиктивных пациентов имеет место регрессия функционирования Я в отношении аффектов с возвращением к соматическим эквивалентам тревоги, болезненным симптомам и дедиффе- ренциацией тревоги от депрессии, сопровож­ даемой ослаблением способности к сознатель­ ному осознанию аффекта (р.6).

Когда я начал обнаруживать характерные алек- ситимические черты у выживших жертв холокоста, с особенно высокой встречаемостью этих черт сре­ ди выжившей в концентрационном лагере молоде­ жи, мне казалось, что я наблюдаю регрессию одно из общераспространенных последствий в осо­ бенности у подростков — хотя их биографические и анкетные данные до начала преследования были самыми разными. Нидэрлэнд (1961) также отме­ чал "частичную или полную соматизацию, варьи­ рующую от ревматических или неврологических страданий и болей в различных областях тела (го­ ловные боли, дрожание) до хорошо известных пси­ хосоматических проявлений (язвы, колиты, респи­ раторные и сердечно-сосудистые синдромы), обыч­


но сопровождаемых ипохондрическими симптома­ ми"

Анна Фрейд (1967) отмечала, что свидетельство психической травмы у детей может быть обнаруже­ но в "физических откликах через посредство веге­ тативной нервной системы, занимающих место пси­ хических реакций" (р.292). Крайне высокая встре­ чаемость психосоматических симптомов, с которой я сталкивался в особенности у молодых жертв хо­ локоста, навела меня на мысль о том (1968а), что их аффективные отклики были ресоматизированы (девербализованы). Я считаю, что из-за широко распространенного вытеснения имела место потреб­ ность в замещении "физическими" симптомами "недостающих" психологических содержаний их реакций

В сущности, у всех пациентов в этой группе име­ ла место ангедония, которую я в то время объяснял следующим образом: "Практически у всех "выжив­ ших" жертв холокоста имеет место мазохистски окрашенная склонность к страданию и искуплению и неспособность наслаждаться чем-либо в своей жизни. У большинства из них в их словаре нет слова (р.332). Другими словами, я еще не был в состоянии отличать мазохистские, деп­ рессивные блоки гедонической регуляции от более глубинной и загадочной подлинной ангедонии.

Мы также сообщили о том, что 44% пациентов страдали от "расстройств познавательной способ­ ности" (р.ЗЗО). Встречаемость психосоматических расстройств в этой группе в целом была равна 30%, однако в группе пациентов, которым было 15-30 лет в период преследования, встречаемость психо­ соматических расстройств составляла 55-60% (р.337). Будучи озадачен этим различием в частоте


520 Г

психосоматических расстройств, я провел еще одно исследование которые подверглись жестокому преследованию в детстве и ранней юно­ сти. Пересматривая результаты обследования выживших жертв холокоста, родившихся между 1928 и 1940 (таким образом им было от 5 до 17 лет во время помещения в концлагерь), я обнаружил очень высокий уровень нарушения сна, хроничес­ кие (главным образом физические) признаки ги­ пербдительности, "депрессии-тревоги" и фактичес­ ки без исключения характерологические и психо­ соматические проблемы. По сравнению с изобили­ ем физических проблем и проблем приспособле­ ния (трудности дома, на работе и в социальном плане) пациенты едва ли могли мне объяснить, что их беспокоило. Они осознавали у себя наличие дурного предчувствия, но не могли его объяснить.

сказали мне, что страшатся возвращения на­ цистов (р.22-23).

Впечатлающая неспособность вербализовать аф­ фективные состояния, которая была наиболее по­ разительной в связи с постоянно встречающимися у них состояниями "депрессии и тревоги", оказа­ лась справедливой для всех эмоций. Постепенно я начал понимать общую неспособность у этих вы­ живших жертв холокоста функционировать симво­ лически когнитивным образом. Эти пациенты были, например, не в состоянии давать ассоциации к сво­ им сновидениям, а поставляли дополнительные сведения из сновидения вместо ассоциаций.

Лично я стремился найти общие элементы у по­ сттравматических пациентов, главным образом вы­ живших узников концентрационного лагеря, кото­ рые могли объяснять свои трудности в психоана­ литической психотерапии. Я нашел большую вари­


 

 

ативность от одного пациента к другому, а иногда у одного и того же пациента. После нахождения мной паттерна я обнаружил, что у некоторых пациентов, которые не были ни выжившими жертвами холо­ коста, ни определялись (мною) как аддиктивные личности, также иногда обнаруживались те же са­ мые характерные черты.

В настоящее время может быть полезно разде­ лять рассмотрение психотерапии для алекситими- ков, "антианалитических", или, как их теперь на­ зывает МакДугалл (1984), "нелояльных", пациен­ тов от пациентов с классическими психосоматичес­ кими синдромами. Рассмотрение возможности их лечения приводит к несколько иным выводам, как об этом писал Рейзер (1978). Так как у этих паци­ ентов могут развиваться серьезные, иногда даже фатальные обострения болезни во время прохож­ дения психотерапии, лечение их психоаналитичес­ кой психотерапией в связи с психосоматическим заболеванием не является показанным. Однако Рей­ зер подверг повторному рассмотрению психологи­ ческие и психосоциальные взгляды пациента и на­ шел необходимым психотерапевтическое вмешатель­ ство с целью анализирования "невротических сло­ ев личности — обращая особое внимание на под­ держание адекватных защит Я, взращивания под­ держивающих аспектов терапевтического альянса и избегания интенсивной фрустрации в неврозе пе­ реноса..."

Вопрос о том, что делать в связи с алекситими- ей, зависит от того, что мы думаем по ее поводу, и в связи с этим вопросом существует значительное расхождение во взглядах.


 


Нейропсихологическая точка зрения

Ранние клинические описания того, что мы можем приравнять к алекситимии, восходят к сообщени­ ям Руша Он описал черты характера психо­ соматических пациентов с различными расстрой­ ствами и назвал их "инфантильной личностью". МакЛин (1949) в своей работе по "висцеральной основе" и по тому, что он назвал "лимбической корой головного мозга", предвосхитил открытие того, что психосоматические расстройства, возмож­ но, связаны некоторым образом с торможением бо­ лее высоких центров и с чрезмерным откликом со стороны более примитивных палеомлекопитающих, или рептильных, центров мозга. Шандз счи­ тал, что пациенты, которые неспособны описывать свои чувства, не годятся для проведения психоте­ рапии. Позднее (1977) он заметил, что человек может получать знание о своих чувствах лишь по­ средством "перевода их в описания: в связи с этим возникает странное лимитирующее обстоятельство, что когда индивид может это делать, он не может знать своих собственных чувств. То есть облада­ ние чувствами в смысле требу­ ет наличия способности к этих чувств в вербальных паттернах" (р.29).

Сифнеос (1967, 1975) считал, что алекситими- ческий феномен имел биологическую или эволю­ ционную причину и что он был связан с врожден­ ной предрасположенностью. Более специфическая формулировка Freuberger, and Sifneos, 1976) основывалась на представленной Немия (1975) неврологической модели, предполагающей, что алекситимию можно понять наилучшим обра­ зом на языке нарушений в базисном функциониро­


вании. Характерным образом, эти исследователи рассматривали причину психосоматического забо­ левания и связанных с ним нарушений в аффек­ тивном выражении как физиологическую, вовле­ кающую в себя дефицит в передаче посланий от "висцерального мозга" в языковые центры коры го­ ловного мозга. Немия указывал, что блокировка палеобороздчатых трактов (paleostriatal dopaminergic tracts), которая преры­ вает или уменьшает поток информации от гипота­ ламуса к коре головного мозга, объясняет симпто­ мы алекситимии.

Немия основывал свою работу на публикации Стивенса (1973), который сообщал, что при ши­ зофрении имеет место затопление неокортикальных сенсорных вводов (воспоминаний и аффектов) со стороны лимбической области. Немия (1975) счи­ тал, что алекситимия является обратной стороной шизофрении — достигаемой чрезмерной блокиров­ кой "импульсов из миндалин и других лимбичес- ких структур через inominate в неокортекс" (р. 145). В связи с этой идеей особенно интересно то, что нейрофизиологи и нейрофармакологи, исследующие воздействие нейролептиков при шизофрении, так­ же придерживаются более важной теории ангедо­ нии, основывающейся на сходных конструкциях. Современная версия этой гипотезы гласит, что "все удовольствия жизни — удовольствия от удовлет­ ворения основных потребностей и связанных с ними стимулов — утрачивают способность побуждать животное... могут передаваться через те же самые тракты и...ангедония может вызываться истощени­ допамина (Wise, 1982, Если и Немия, и Вайз правы, тогда был продемонстрирован психо­ физиологический механизм, в котором алексити-


524 Г

мия и ангедония могут вызываться одиночным фак­ тором, расположенном в одном месте.

Наилучшим образом задокументированными ана­ томическими причинами алекситимии являются исследования "расщепленного мозга" Хоппе и Бо- гена которые сообщали о двенадцати слу­ чаях комиссуротомированных (посредством рассе­ чения перегородки corpus callosum, которая связы­ вает два полушария) пациентов, которые проявля­ ли, среди других нехваток, тяжелую алекситимию. Хоппе (1977) и группа сотрудников (Ten Houten et провели тщательные исследования, подтверждающие наличие алекситимии в случае расщепленных полушарий мозга. Они продемонст­ рировали роль полушарной локализации аффектив­ ной функции и показали важное значение полу- взаимодействия в продуцировании нор­

мальных аффективных откликов. Эти исследова­ ния свидетельствуют о том, что

левое полушарие является лингвистической, аналитической, логической, последовательной и конструктивной частью мозга, тогда как пра­ вое полушарие специализируется на визуаль­ но-пространственном, синтетическом и геш- тальт восприятии. Без правого полушария мы будем не способны петь мелодическим образом и будем испытывать затруднения в восприя­ тии целостного гештальта. Правое полушарие, образно говоря, дает восприятие леса, в то вре­ мя как левое полушарие не способно увидеть леса за деревьями (Норре, 1981, р.6).

Открытия Хоппе очень поучительны. Пациент с комиссуротомией правого полушария способен ви­


 

 

деть сновидения, однако в таком сновидении отсут­ ствует "работа сновидения"; оно очень близко к ре­ альности и является логическим. Пациенты с по­ добной комиссуротомией способны иметь сновиде­ ния, вспоминают их и способны работать с ними, однако "наблюдается отсутствие конденсации, сме­ щения или символизации". Их фантазии "лишены воображения, являются утилитарными, привязан­ ными к реальности; символизация является конк­ ретной, дискурсивной, ригидной" (р.6).

Еще одно нейрофизиологическое объяснение в связи с работой Хоппе было предложено Буканэ- ном и др. Эти авторы показали, что любая, даже трудноуловимая, дисфункция правого (недо­ минантного) полушария будет очень сильно изме­ нять аффективное функционирование и аффектив­ ную вербализацию. Они подчеркивали, что алек­ ситимия была не простым "органическим симпто­ мом", а взаимодействием неврологических измене­ ний с силами личности и с воздействиями окружа­ ющей среды. Не возникает каких-либо сомнений по поводу достоверности открытий того, что раз­ рыв полушарных связей приводит в результате к алекситимии в сочетании с дефицитарностью па­ мяти, ослаблением сексуального интереса, падени­ ем инициативы и уменьшением воображения. По­ зитивным открытием является "гиперсоциальная стабильность", которая, по-моему, означает, что такие пациенты являются послушными и легко под­ дающимися управлению. Они проявляют лишь кон­ кретные отклики: "лишенные воображения, дискур­ сивные и ригидные" (р.283).

В наиболее поучительной работе Хоппе (1979) говорится о пациентке, руки которой находились под контролем разных полушарий мозга. Работа


526 Г

каждой ее руки отражала когнитивный стиль дан­ ного полушария, и она испытывала смятение из-за своей неспособности интегрировать эти стили. Хоп- пе назвал этот феномен "нарушенной бисоциаци- ей". Он применил выводы из работы и Бо- гена (1969), которые постулировали, что в первой фазе творчества каждое полушарие развивает свой процесс раздельно. Затем наступает "творческий момент" свободной коммуникации между полуша­ риями, и образное представление и конфигурации, порожденные в правом полушарии, осознаются че­ рез левое полушарие. У пациентки Хоппе домини­ рующая организация ее воспоминаний, по всей ви­ димости, была примитивной, характеризующейся в основном процессоподобным примитивным по­ ниманием, "главным образом вырабатываемым в правом полушарии... Связь с концептуальным по­ ниманием и вторичным процессом, главным обра­ зом осуществляемая в левом полушарии, дала воз­ можность создания ею живописных полотен, но одновременно привела к пониманию диссонанса и болезненному осознанию ее нарушений" Хоппе объяснил, что правое полушарие не лишено своей роли в формировании речи; оно играет роль в интонационной окраске речи, жеста и выразитель­ ности. Оно контролирует мелодическую и голосо­ вую последовательность в музыкальных и простран­ ственных взаимоотношениях между объектами. В целом, оно специализируется на способе обработ­ ки информации, которая является нелинейной, син­ тетической, структурной, одновременной, субъек­ тивной, репрезентативной и внутренне сфокусиро­ ванной (Норре, 1984, р.2).

Уместно отметить, что Хоппе является психо­ аналитиком, который усердно работал с пациента­


 

 

ми с органическими поражениями мозга, а также с вышеприведенным случаем целиком функциональ­ но обусловленного расстройства. Хоппе совмещал психоаналитические взгляды с биологическими на­ блюдениями. В ходе своей работы с комиссурото- мированными пациентами он обеспечил нас моде­ лью алекситимии как результата функционального разделения или дезинтеграции двух полушарий мозга, то есть двумя моделями психического функ­ ционирования. Фактически он высказывает пред­ положение, что алекситимия может вызываться аналогом истерического паралича или блокировкой corpus Связанная с этой моделью труд­ ность состоит в том, что эти пациенты не реагируют на гипноз, как это делают невротики (Frankel et al, 1977), они также не реагируют на какие-либо известные тесты, как это делают невротики (Von 1983). В действительности, можно сказать, что проблема в связи с этими пациентами заключается в том, что они не являются истериками. Другими словами, мы имеем дело с иным измерением про­ блем, пусть даже мы можем допускать, что нет ос­ нований, чтобы мы не могли абстрактно предста­ вить себе такую аналогию. Дело, однако, заключа­ ется в том, что, в отличие от невротических паци­ ентов, эти люди являются нечувствительными, ли­ шенными воображения и не поддающимися внуше­ нию — хотя они также не являются операциональ­ но ориентированными, подобно людям с навязчи- востями. МакДугалл писала о глубинной природе конфликтов алекситимика, отмечая, что "психосо- матоз в связи с глубиной этих проблем недалек от психоза. Конфликты имеют иную, намного более инфантильную природу, чем та, которую мы встре­ чаем в неврозах" (1982b, р.382).


 

 

По мере улучшения и аккумуляции исследова­ ний мы находим дополнительные свидетельства функциональных и реактивных (Freuberger, 1977) и посттравматических состояний (Shipko, Alvarez, and Noviello, 1983; Krystal, Giller, Cicchetti, 1986). Также возрастают данные о лежа­ щих в основе органических наследственных факто­ рах (Heiberg and Heiberg, 1977).

 


Поделиться с друзьями:

Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...

Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...

История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.043 с.