Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
Топ:
Эволюция кровеносной системы позвоночных животных: Биологическая эволюция – необратимый процесс исторического развития живой природы...
История развития методов оптимизации: теорема Куна-Таккера, метод Лагранжа, роль выпуклости в оптимизации...
Интересное:
Подходы к решению темы фильма: Существует три основных типа исторического фильма, имеющих между собой много общего...
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...
Дисциплины:
 2018-01-29 |
 179 |
из
5.00
|
Заказать работу |
Некоторые из ранних аналитиков, в особенности Абрахам 
1924), Зиммель (1930, 1948) и Радо (1926, 1933) содействовали важному инсайту в глубь психодинамик алкоголизма и пристрастия к нарко тикам, и в ходе этого процесса они обогатили пси хоанализ. Так как перспективы индивидуальной аналитической терапии для этих пациентов были крайне пессимистическими, мы потеряли к ним ин терес и поэтому лишились возможности прираще ния наших знаний в ходе работы с ними. Симпто матическим для такого ухудшения качества наших
исследований является отсутствие курса по пробле мам алкогольной или другой наркотической зави симости в учебной программе всех психоаналити ческих институтов, входящих в состав Американс кой психоаналитической ассоциации (Handler, 1977). Совет по профессиональным стандартам Американской психоаналитической ассоциации не требует и не рекомендует какого-либо вторжения в область аддикций.
Однако я нашел, что это стоящая область для исследования. Будучи впечатлен смутностью и от сутствием дифференциации аффективных состоя ний, в особенности депрессии и тревоги в состоя ниях ухода, я продолжил изучение аффективных расстройств при алкоголизме и наркотической за висимости (Krystal, 1962). Я обнаружил, что у за висимых от наркотиков людей имело место аффек тивное расстройство, состоящее из аффектной де- дифференциации, девербализации и ресоматизации (Krystal and Raskin, 1970). Эти пациенты показы вали тяжелое расстройство в аффективных формах и функционировании. Их эмоции протекали в смут ной, недифференцированной, соматической форме; то есть они испытывали ощущения, а не аффекты. Они не были способны облечь свои эмоции в слова и поэтому не могли использовать их в качестве сиг налов для себя (Krystal, 1974).
Выжившие узники концентрационных лагерей также показывали крайне высокий уровень психо соматических заболеваний. В то время как в общей популяции лиц, уцелевших в результате несчаст ного случая, встречаемость психофизиологических расстройств наблюдалась в 30% случаев, среди па циентов, которые страдали от преследований в дет-
354 Г
и юности, встречаемость подооных расстройств достигала 60% (Krystal, 
Наблюдения, полученные в ходе исследования пациентов, у которых имели место проблемы в свя зи с зависимостью от наркотиков или психосома тические заболевания, применимы разнообразным образом к очень большому числу пациентов. Мак- Дугалл 
отмечала, что, нравится вам это или нет, психоаналитик "постоянно сталкивается с пси хосоматическим поведением общего типа у всех сво их анализандов, [и] также обнаруживает, что зна чительное число его пациентов, желает он этого или нет, страдает от аутентичных психосоматичес ких расстройств" (р.438).
Еще одной областью, в которой исследование наркозависимых пациентов и пациентов-алкоголи ков содействует полезным суждениям, представля ющим всеобщий интерес, является область объект ных и саморепрезентаций, в особенности в связи с фантазией об "интроекции". Для пациента-алкого лика и наркозависимого пациента природа их пере носов и саморепрезентаций часто ставит непреодо лимый барьер для психоаналитической психотера пии. Именно потому, что эта область является та кой серьезной помехой, мы должны ее изучать. Очень вероятно, что наша техническая слабость проистекает от неудачи осознания и понимания чего- то в связи с этими проблемами.
Амбивалентность в объектных отношениях и перенос
Давайте рассмотрим те трудности, которые возни кают в результате амбивалентности в объектных отношениях, столь часто отмечаемых в лечении
— травма 355
наркозависимых пациентов. То, что становится трудно выдерживать, так это ранний выход на по верхность агрессивного переноса. Существует точ ка зрения, что это затруднение связано с наруше нием в переносимости аффектов. Высказывается предположение, что болезненные (или "чрезвычай ных обстоятельств") аффекты представляют вели чайшее испытание для эго в терминах умения справ ляться с болью и вторичной тревогой. Наркозави симые индивиды, однако, находятся среди тех лю дей, у которых имеют место трудности в связи с тем типом эмоций, который обычно переживается как приятный. Радо (1969) называл их всех "аффектами благоденствия", так как они обычно сви детельствуют о благополучии индивида. Из них Шпиц (1959) выделил "предваряющую" группу, то есть эмоции, переживаемые в процессе ожидания удовлетворения. Однако эти эмоции являются при ятными, лишь когда они сопровождаются надеждой и уверенностью, основанными на прошлых хоро ших переживаниях. К сожалению, это не так с эти ми пациентами. Из-за природы своих переносов они ожидают разочарования и отвержения, и предваря ющие аффекты могут представлять для них "трав матический сигнал" (Krystal, 1975а).
При столкновении с потенциально хорошим объектом такие пациенты впадают в панику и, воз можно, вынуждены отражать свои стремления к любви и признанию. Такая неблагоприятная реак ция представляет собой страх позитивного перено са; она также наблюдалась в психотерапии с ши зофреническими пациентами (Sechehaye, 1951). Эти паттерны были очень подробно описаны Кернбер- гом (1975) и Бойером (1977) в связи с погранич ными пациентами. Конечно же, пограничные па-
356 Г
циенты также часто показывают зависимость от нар котиков и используют их в защитных целях для обращения с этими типами переносов. Кернберг, в особенности, также обсуждал потребность в деваль вации, и даже в символическом разрушении тера певта, для отражения чувств зависти и возникаю щей в результате их испытывания ярости.
Считаем ли мы их манифестацией переноса или защитой против него, часто наблюдается раннее появление бессознательных, проникнутых ненави стью и деструктивных импульсов по отношению к аналитику. Они представляют угрозу установлению рабочего альянса. Из-за преобладания магического мышления, усиленного желанием магической вла сти, и в гармонии с грандиозной саморепрезента цией проходящие психотерапию зависимые от при ема алкоголя и наркотиков пациенты становятся напуганы из-за желаний смерти по отношению к своему терапевту. Сравнительно рано в лечении они сталкиваются со своей крайне интенсивной завис тью, и им приходится иметь дело со своей ярко выраженной нарциссической яростью. В такой си туации они убегают от лечения, потому что опаса ются, что их желания смерти разрушат их терапев та. Или же они направляют свою агрессию против себя и отыгрывают ее в случайном повреждении, попытке самоубийства или же в рецидиве злоупот ребления наркотиками 
1948). Раннее раз витие амбивалентных переносов может быть одной из главных причин, почему алкоголики и наркома ны плохо поддаются лечению в частной терапии. Для такого типа наркозависимого пациента инди видуальная терапия лучше проходит в клиничес кой ситуации, где доступны дополнительные тера-
вторая— травма 357
певты, которые могут спонтанно искаться некото рыми пациентами с аддиктивными проблемами.
Идея об использовании команды для лечения наркозависимого пациента не нова. Одним из ус пешных психоаналитических лечебных центров была клиника Зиммеля. Зиммель занимался про блемами склонности алкоголика к самонаказующим представлениям и попыткам самоубийства после лишения алкоголя. Пациенту, которого отучали от алкоголя, разрешалось оставаться в постели, и за ним присматривала специально обученная сестра, включая его диету. Эта техника была сознательной попыткой обеспечить пациента пассивным удовлет ворением, чтобы данный процесс "истощения" дан ной потребности протекал в виде нежного "отня тия от груди" и подготавливал пациента к "регу лярному анализу" (Simmel, 1948).
Согласно моему наблюдению, когда крайне ам бивалентные пациенты имеют доступ к терапевти ческой команде, они используют его для "расщеп ления" своих переносов. Таким образом они испы тывают свои гневные и деструктивные желания по отношению к одному члену команды, в то же вре мя проявляя дружеское отношение к другому, пре имущественно к главному терапевту (Krystal, 1964). Я считаю, что такое развитие обычно имеет место при лечении в клиниках и группах. Однако по боль шей части переносы, отыгрываемые с различными сотрудниками клиники, теряются для терапевтичес кого процесса, если не предпринимаются особые усилия для их "собирания". Если каждый сотруд ник в клинике сообщает главному терапевту о каж дом контакте и коммуникации с пациентом, может быть собрана целостная картина о природе перено са пациента. Будет обнаружено, что пациент не
испытывает простое расщепление переноса на одно отношение приязни и одно отношение ненависти; скорее картина будет достаточно сложной и быстро изменяющейся. В один момент главный терапевт может восприниматься как идеализируемая мать, чьей любви и восхищения страстно желает паци ент, в то время как другой сотрудник клиники мо жет восприниматься как отвергающий, осуждающий родительский образ, которого пациент страшится и ненавидит; а еще другой сотрудник клиники может восприниматься в качестве соблазнительного, втор гающегося, деструктивного родительского трансфе- рентного объекта. Пациент, который чувствует, что он фрустрирован главным терапевтом и поэтому нуждается в испытывании к нему ярости, немед ленно станет воспринимать другого члена команды в качестве идеализируемого родителя, в то же са мое время испытывая другие частичные переносы с еще одним членом состава клиники, в терапевти ческой роли или нет. И наоборот, когда главный терапевт воспринимается как добрый, заботливый и любящий, пациент может испытывать огромную вину за свои агрессивные, завистливые чувства; эта вина может побуждать его к отыгрыванию самодеструк тивным образом. Он может устранить эту потреб ность, если сможет оправдать свои чувства некото рой обидой по поводу депривации или ущемления своих прав кем-либо из сотрудников клиники.
Чтобы продемонстрировать пациенту расщепле ние, идеализацию и очернение, вовлеченные в его перенос, его проекции должны быть собраны вмес те, и должно быть показано, что все эти переносы представляют различные объектные репрезентации, которые ему требуется переживать по отношению к одному терапевту. Колебания и изменения в отно
шении пациента к различным сотрудникам могут быть использованы для демонстрации его дилем мы. Привнесение амбивалентности в перенос яв ляется решающе важным для работы с такими па циентами, потому что главная сила, толкающая людей к зависимости, состоит в том, что они могут переносить свою амбивалентность на отношение к наркотику. Сас (1958) подчеркивал этот аспект свя занных с наркотиками проблем в своей статье о кон- трфобическом отношении при наркотической зави симости.
Особый случай эффективности группы терапев тов наблюдается в ситуации, когда аддикт посыла ется в клинику по решению суда. Должностное лицо, осуществляющее надзор за условно осужден ным пациентом, становится объектом переноса очень важного типа. Тот факт, что у такого типа пациента имеет место характерологическое расстрой ство, которое влечет за собой 
(то есть неудачу в интеграции) функции его супе- рэго и потребность в том, чтобы другие осуществ ляли над ним контроль, ясно указывает на то, что такие переносы нельзя не учитывать в лечении (Margolis, Krystal, and Siegel, 
Еще в 1931 году Гловер писал о том, что наркозависимые па циенты способны отказываться от наркотиков, за исключением "самой последней капельки". От этой "последней капельки", однако, фактически невоз можно отказаться, потому что она содержит в себе символическое выражение фантазии принятия в себя объекта любви. Тот "внешний" объект, кото рый воспринимается как содержащий в себе необ ходимую жизненную мощь, которую пациент хо чет, но не может "интернализировать", характери зует базисную дилемму, определяющую психичес-
360 Г Дж.Х. Кристал
кую реальность такого типа пациента. Эта тенден ция относится также к его совести, так что он не способен воспринимать ее как часть себя, но устра ивает дела таким образом, чтобы другие люди осу ществляли эту функцию в отношении него.
Рассматривая использование персонала, мы ви дим, что фантазийное решение о проглатывании объекта относится не только к 
или нарциссической подпитке, но является способом интроецирования внешнего источника контроля над импульсом конкретным образом. Неспособность к интеграции — быть в состоянии владеть своими собственными функциями и аспектами, такими как совесть, и вместо этого приписывание их другим людям, таким как родители, 
или должностным лицам, осуществляющим надзор за условно осужденным заставляет наркозависи мого человека воспринимать мир параноидным об разом. Эта идея была суммирована Гловером (1931), который утверждал, что наркоманы являются ин вертированными параноиками и что они одновре менно являются преследующими и преследуемы ми. Таким образом, наличествует ли в данной кар тине должностное лицо, осуществляющее надзор за условно осужденным, или персонал, или сход ные субстанции (или процедуры) используются терапевтом, переносы, вовлеченные в неудачу па циента увидеть самотождественность (selfsameness) его суперэго, должны быть привнесены в лечение посредством интерпретации — если пациент хочет придти к восприятию себя целостным образом. Нам также следует заметить, что те операции, в кото рых нуждается пациент для "присоединения" не которого внешнего фактора для осуществления соб-
и самоисцеление 361
ственного функционирования, являются способом поведения, аналогичным использованию плацебо.
Саморепрезентация и витальные и аффективные функции
Эти наблюдения адресуют нас к тому, что я считаю базисным дефектом и базисной дилеммой в жизни индивида, такого как алкоголик. Она
состоит в том, что он не способен признавать, ут верждать и проявлять различные части и функции себя; он воспринимает их как часть объектной реп резентации, а не саморепрезентации. Не осознавая этого сознательным образом, он воспринимает себя как неспособного осуществлять эти функции, по тому что чувствует, что они запрещены для него, будучи резервированы для родительских объектов. Несмотря на то, что осуществление самоуспокаи вающих функций и функций заботы о себе являет ся особенно трудным для и психосо матических индивидов, забота о себе, и в особен ности самоуспокоение, должны пониматься как главный конфликт в повседневной жизни.
Давайте рассмотрим, что мешает пациенту в ин- тернализации этих функций; в самом деле, являет ся ли модель присоединения к себе таких функций извне отражением фантазии пациента, или же, в действительности, эти функции "перенимаются" от родительских и, позднее, трансферентных объек тов. Новый источник наблюдений в этой области стал доступен из исследований биологической об ратной связи в сочетании с психотерапией.
Как наркозависимый человек не способен осу ществлять определенные функции для себя или даже признавать, что он их осуществляет, так же и
362 Г
все мы воспринимаем те части себя, которые нахо дятся под контролем автономной нервной системы, как находящиеся вне нашей воли. Однако в после дние двадцать лет стала доступна целая литерату ра, показывающая, что через использование при способлений биологической обратной связи, может быть приобретен контроль над этими областями. По большей части, данные описания имеют экск люзивно бихевиористскую ориентацию, в которых сообщается о степени успеха на языке процентов и числа испытаний. Проявляется интерес к аппара там, наградам и результатам. Риклз (1976) являет ся редким исключением: психоаналитиком, кото рого интересует психическая реальность пациента и переносы на машину (machine), терапевта, и про блема его пациента. Его пациенты находятся в пси хоанализе или психоаналитической терапии во вре мя прохождения обучения биологической обратной связи. Они также говорят в течение пяти минут при включенном магнитофоне после каждой сес сии биологической обратной связи и рассказывают все, что приходит им в голову. Возможно, как раз вследствие такого необычного сеттинга одна из па циенток Риклза "вскоре оставила терапию биоло гической обратной связью... потому что была напу гана теми депрессивными чувствами, которые воз никли, когда она расслабилась" (р.5).
Я лечил нескольких пациентов, которые также
прошли лечение биологической обратной связью. У одного была тяжелая Некоторые другие проявляли крайне тяжелую тревогу (у од ного пациента скорость ударов пульса в спящем состоянии превышала ударов в минуту), а дру гие страдали от бессонницы или тяжелых голов ных болей, которые не поддавались воздействию
вторая - травма 363
всех ранее испробованных методов. Хотя большин ство пациентов исполняли инструкции психолога и достигали некоторых желанных результатов на сессиях, они нашли для себя трудным делом прак тиковать дома и генерализировать (перенести) свои недавно приобретенные навыки на свою повседнев ную жизнь. Конечно, имелось много причин для такой неудачи, включая определенные более обыч ные проблемы переноса. Однако имела место одна реакция, вполне заметная у некоторых и мягко вы раженная у других, которую я хочу высветить.
Все эти пациенты проявляли свидетельства вины и тревоги по поводу приобретения контроля от ношении жизненно важных функций и по поводу тех своих частей, которые они ранее воспринимали как находящиеся вне их контроля. Некоторые из них осознавали это чувство и выражали страх, что такой прометеев акт с их стороны будет сурово на казан. Другие опасались, что, приобретая такие спо собности, они могут себя разрушить. Еще другие показывали признаки лишь бессознательных реак ций такого расположения. Они считали, что эти значительные части их тел были осуждены и запре щены для вторжения их воли и что приобретение контроля над этими функциями являлось запрет ным актом.
То, что они все же "научились" осуществлять особое действие при прямой супервизии психоло га, находится в соответствии с такими чувствами. Находясь под его опекой, они были способны осу ществлять это действие до тех пор, пока отрицали свою ответственность за этот акт. Однако они не могли последовательно добиваться дома тех же са мых результатов; они отыгрывали свой отказ раз личными путями, например, засыпая во время прак-
364
тики. Даже когда они научались осуществлять дей ствие, такое как понижение кровяного давления или расслабление своих мышц во время практики, они испытывали огромную трудность при перенесении этого действия за пределы сессии практики. Дела ние этого означало бы сознательное признание того, что они ранее осуществляли контроль над "автома тической" областью своих тел, чего, как они счита ли, им не полагалось делать. Эти чувства универ сальны; они не ограничиваются психосоматически ми пациентами, хотя они более проблематичны для этих пациентов. Например, сообщалось о случае психоаналитика, который научился ослаблять спазм периферийных кровяных сосудов и таким образом ослабил симптомы своей болезни Рейно. После при мерно года такого осуществления он стал в этом менее успешен, и ему пришлось вернуться в лабо раторию за "дальнейшим обучением" (Schwartz, 1973, р.672). Аппельбаум (1977) предложил экспе римент по обучению людей исцелять себя и обна ружил, что некоторые пациенты в последней ста дии рака скорее предпочтут умереть, чем осуще ствить такую попытку исцеления: "Когда им пред лагался простой, безболезненный и безвредный метод, который оказался эффективным во многих случаях, большинство пациентов отказывались его попробовать" 
Чтобы не отвлекаться от нашего наблюдения, что мы имеем дело с эмоциональным блоком к осуще ствлению наших потенциально возможных функ ций, позвольте мне еще раз подчеркнуть, что мы не имеем дело с особенностями автономной нервной системы. Как я упоминал ранее, для некоторых пациентов, которые страдали от состояний мышеч ного напряжения или вызванных напряжением го
ловных болей, это был вопрос расслабления их мышц. Таким образом, область тела, исключенная из саморепрезентации, не обязательно совпадает с зоной висцеральных и 
областей, но де терминируется индивидуальной фантазией. Часто, однако, запрет включает в себя все те части тела, которые значимым образом вовлечены в аффектив ные отклики данного индивида. Когда пациентов направляют на лечение биологической обратной связью, в картине наблюдается важный психосома тический элемент. В отличие от эксперименталь ных животных или субъектов, они адресуют себя к симптомам своего аффективного, если не символи ческого, расстройства.
История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!