Изменение внутреннего «Я» и схемы тела.

С бредом и галлюцинациями тесно связана другая группа симптомов, характерных для многих больных шизофренией. Если здоровый человек отчетливо воспринимает свое тело, точно знает, где оно начинается и где кончается, и хорошо осознает свое «Я», то типичная симптоматика шизофрении – искаженность и иррациональность представлений. Эти представления у больного могут колебаться в очень широком диапазоне – от небольших соматопсихических расстройств самовосприятия до полной невозможности отличить себя от другого человека или от некоторого другого предмета внешнего мира.

Самоотчеты больных шизофренией – как в виде говорения в процессе коммуникации со внешним миром, так и на основании клинических наблюдений, – действительно отличаются большим разнообразием. Больной может описывать конституциональные и морфологические изменения в восприятии собственного тела, не имеющие под собой оснований, – «сдвинутые» части тела (провалившиеся глаза, искривление конечностей, сдвинутый нос), изменение размеров участков тела (ссохшаяся голова, укоротившиеся или удлинившиеся конечности), дефекты кожного покрова, волос (ссохшаяся, побелевшая, пожелтевшая кожа, раны, провалы). Некоторые части тела могут начать жить «своею жизнью», словно бы они отделены от тела.

 

«Коленки мои дрожат, а грудь, как гора, возвышается передо мной. Все тело ведет себя по-другому. Руки и ноги отделены и находятся в некотором отдалении, двигаясь сами собой. Это происходит, когда мне кажется, что я – другой человек, и я повторяю его движения или останавливаюсь и стою как статуя. Я должен остановиться и проверить, моя ли это рука в кармане или нет. Мне страшно пошевелить или повернуть голову. Иногда я кидаюсь своими руками и смотрю, где они приземлятся»[20].

Типичный симптом шизофрении – бредовая убежденность в патологическом дефекте своего организма у больного. Например, больной может быть убежден, что у него нет печени. Или желудка. Частый случай бреда – уверенность в смертельном заболевании с описанием «причины» – от относительно вменяемых (где бредовым признаком является их некорригируемость), до самоочевидно симптоматичных (черви съели мозг, полный живот гвоздей, и пр.).

Нарушенность восприятия себя и своего «Я» может привести к тому, что больной перестанет отличать себя от другого человека. Он может начать считать, что, на самом деле, он противоположного пола. А происходящее во внешнем мире может рифмоваться у больного с его телесными функциями (дождь – это его моча, и т.п.).

 

Изменения в эмоциях.

Изменения в эмоциях – это одно из наиболее типичных и характерных для шизофрении изменений. На ранних стадиях этого заболевания могут проявляться такие эмоциональные изменения, как депрессия, чувство вины, страх, а также частая смена настроений. На более поздних стадиях характерно снижение эмоционального фона, при которых кажется, что больной вообще не в состоянии испытывать какие-либо эмоции.

На ранних стадиях шизофрении широко распространен симптом депрессии. Картина депрессии может быть очень отчетливой, длительной и наблюдаемой, а может быть и замаскированной, неявной, признаки которой заметны лишь взгляду специалиста. По некоторым данным, до 80% больных шизофренией проявляют те или иные эпизоды депрессии, причем у половины пациентов депрессия предшествует наступлению бреда и галлюцинаций. В таких случаях очень важна ранняя диагностика шизофрении, так как после кристаллизации бредовых состояний и суждений болезнь переходит в иную форму, которая труднее поддается лечению.

В начале заболевания больной, как правило, испытывает широкий спектр разнообразных и быстро сменяющихся эмоций. Слабые или сильно выраженные переживания, связанные с изменением восприятия внешнего мира и собственных сенсорных и ментальных ощущений, только усиливают эту картину. Эйфория, например, как маркер шизофрении, встречается столь же часто, как и депрессивные состояния на более поздних стадиях, однако чаще она не попадает в общеклиническую картину симптомов, так как быстро исчезает под давлением меняющихся обстоятельств внешнего мира и тщетных попыток приспособиться к изменившимся условиям. К тому же эйфория часто сопровождает другие психотические состояния, например биполярные реакции (МДП в Российской классификации) или сильное алкогольное опьянение, что может приводить к ошибкам в диагнозе и ошибочным суждениям вообще.

У больного появляется множество немотивированных эмоциональных переживаний: чувство вины, беспричинный страх, беспокойство.

 

«Я сидел в своей комнате, охваченный неконтролируемым страхом. Он просто поглотил меня – я дрожал от страха даже при виде своего кота»[21].

 

Считается, что наиболее достоверным симптомом шизофрении считается притупление эмоционального состояния до полного исчезновения эмоций вообще. Более того, если на относительно поздних стадиях психического заболевания с диагнозом «шизофрения» больной демонстрирует сильные эмоциональные реакции, – как правило, это позволяет усомниться в поставленном диагнозе.

Как правило, на начальном этапе заболевания притупление эмоций может быть не очень заметно. Более того, в невротизированных и проблемных семьях, а также в некоторых субкультурах, – оно может быть незаметно вообще. Тем не менее, можно проследить симптоматику нарушения процессов взаимодействия больного с другими людьми и сопереживания, отталкиваясь от обыденной картины мира больного и его привычного поведения, которое начало деформироваться в коммуникациях и обратной связи.

 

Изменения в движениях.

Изменение общей психической картины мира у больного неизбежно ведет к изменению его двигательной активности. Даже если больной тщательно скрывает патологическую симптоматику (наличие галлюцинаций, видений, бредовые переживания и пр.), – можно, тем не менее, обнаружить появление заболевания по его изменениям в движениях, при ходьбе, при манипуляции с предметами и во многих других случаях.

Движение больного может ускоряться или замедляться без видимой причины или более-менее внятных возможностей это объяснить. Широко распространены ощущения неуклюжести и замешательства в движениях (часто бывает ненаблюдаемым и, поэтому, ценно, когда больной сам делится подобными переживаниями). Больной может ронять вещи, или постоянно натыкаться на предметы. Иногда наблюдаются короткие «застывания» во время ходьбы или другой активности.

Спонтанные движения (отмашка рук при ходьбе, жестикуляция) могут усилиться, но чаще приобретают несколько неестественный характер, сдерживаются, так как больному кажется, что он очень неуклюж, и он старается минимизировать эти проявления своей неловкости и неуклюжести. Наблюдаются повторяющиеся движения: тремор, движения языка или губ в виде посасывания, тики и ритуальные двигательные шаблоны.

Крайний вариант двигательных расстройств – кататоническое состояние больного при шизофрении (и других психических расстройствах), когда больной часами или даже сутками может сохранять одну и ту же позу, будучи совершенно обездвиженным. Кататоническая форма наступает, как правило, в тех стадиях болезни, когда она была запущена, а никакого лечения больной не получал в силу тех или иных причин.

Двигательные расстройства – не самый распространенный симптом в диагностике шизофрении. Если у человека появляются двигательные расстройства, сохраняющиеся на протяжении некоторого времени (около месяца по DSM IV), следует обратить внимание на другие признаки и симптомы. Следует также учитывать, что многие лекарственные препараты (в частности, антипсихотики) могут вызывать двигательные расстройства: от тиков до непроизвольных судорог мышц конечностей или туловища.

 

Изменения в поведении.

Изменения в поведении у больного, как правило, являются вторичными симптомами шизофрении. То есть изменения в поведении больных шизофренией обычно являются реакцией на другие изменения, связанные с изменением восприятия, нарушением способности интерпретировать поступающую информацию, галлюцинациями и бредом, и другими вышеописанными симптомами. Появление таких симптомов вынуждает больного изменять привычные схемы и способы коммуникаций, деятельности, отдыха.

В литературе по психиатрии достаточно подробно описаны наиболее распространенные изменения, связанные с болезненным поведением. Например, бред преследования вынуждает больного предпринимать ряд действий, призванных защитить или оберечь его от мнимой опасности: он может устанавливать дополнительные замки, двери, решетки; на улице он может постоянно оглядываться, или использовать аксессуары и одежду, которые якобы его маскируют. При начинающемся бреде ревности больной может преувеличенно много интересоваться обстановкой и контактами объекта ревности, посещать место его работы под разными предлогами; он становится слишком требовательным к точному возвращению с работы, магазина; может втайне осматривать одежду или другие предметы (сумки, портмоне, и пр.), и так далее.

При шизофрении характерно так называемое «ритуальное поведение», когда больным вырабатывается некая удовлетворяющая его навязчивость последовательность действий и сверхценное к ним отношение. Достаточно часто встречающийся, например, бред отравления, – толкает больного на крайние формы поведения, так или иначе связанного с гигиеной и чистотой: тарелки перемываются много раз с использованием очень сильных химических средств очистки, идет постоянная борьба с грязью и микробами, больной постоянно протирает все ручки дверей и шкафов, моет руки несколько десятков раз за день и больше, и т.п.

 

«По мере готовности теста происходила перемена. Отдельные детали начинали иметь свое особое значение. Весь процесс становился своего рода ритуалом. В какой-то момент такт перемешивания должен был быть наподобие тиканья часов, в другой момент нужно было отбить тесто, встав лицом на восток. Яичные белки нужно было взбивать слева направо. Для каждого действия была та или иная причина»[22].

 

Следует учитывать, что у больного, как правило, существует абсолютная уверенность в правоте своего поведения. Совершенно нелепые, с точки зрения здорового человека, поступки имеют у больного шизофренией логическое объяснение и убежденность в своей правоте. И так как у больного шизофренией, а, в особенности, у больных с различными формами бреда, эта убежденность не корригируема, то стороннему наблюдателю, близким людям не следует пытаться переубедить больного, опираясь на систему некоторых аргументов и логических доводов. Поведение больного – не следствие его неправильного мышления, а следствие психического заболевания, которое на сегодняшний день достаточно эффективно поддается лечению психофармакологическими препаратами и соответствующим клиническим уходом.

 

Выводы:

Можно сказать, что на сегодняшний день симптоматика шизофрении описана достаточно полно и существует большое количество клинических данных, позволяющих специалисту с большой долей вероятности ставить верный диагноз, от которого, во многом, зависит дальнейшая эффективность и исход лечения, длительность ремиссии, или даже отсутствие рецидивов вовсе. Тем не менее, следует полагать, что объективные трудности, стоящие перед специалистом в постановке правильного и своевременного диагноза, – лишь половина проблемы, если не меньшая ее часть. Основная же проблема в ранней диагностике шизофрении заключается в том, что доклинический этап развития болезни в подавляющем большинстве случаев остается незаметен для большинства людей, живущих рядом с больным в силу разных причин, одна из которых – некомпетентность и склонность к субъективному и предвзятому толкованию изменившегося поведения больного.

Помощь в ранней диагностике шизофрении (и других психических заболеваний) лиц, находящихся рядом с больным и могущих выявить начало болезни на самых ранних его стадиях, могло бы сыграть неоценимую роль в снижении общей картине заболеваемости и трудностей, связанных с лечением шизофрении. Общеизвестно, что чем раньше выявлено заболевание, тем больше вероятность его успешного лечения. Для этого психиатрической науке и клинической медицине в целом необходимо приложить много усилий, – для распространения простых и эффективных знаний, способных поднять на порядок выше уровень психогигиенической культуры и знаний у неспециалистов, что способствовало бы более эффективной профилактической работе со стороны населения в союзе с врачом-психиатром и клиницистом в профилактике шизофрении и других психических болезней.

 

ЛИТЕРАТУРА:

1. «Глазами психиатра», Александровский Ю.А., /М., Советская Россия, 1985, – 256 стр.

 

2. «История психиатрии», Ю. Каннабих, /М., ЦТР МГП ВОС, 1994, – 528 стр.

 

3. «Популярные основы психиатрии», Д. Еникеева, /Донецк, Сталкер, 1997, – 432 стр.

 

4. «Психиатрия: учебник», Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., /М., Медицина, 1989, – 496 стр.

 

5. «Судебная психиатрия», Учебник, /Под редакцией Г.В. Морозова, /М., Юридическая литература, 1990, – 256 стр.

 

6. «Толковый словарь психиатрических терминов», Блейхер В.М., Крук И.В., /Воронеж: Изд-во: НПО "Модэк", 1995, – 640 стр.

 

7. «Шизофрения. Клиника и патогенез» / Под общ. ред. А.В. Снежневского, /М., 1969,

 

8. «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, /С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – 448 стр.

 

[1]. «Психиатрия: учебник», Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., М., Медицина, 1989, – стр. 419.

[2]. «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 38.

[3]. «Шизофрения. Клиника и патогенез» / Под общ. ред. А.В. Снежневского, М., 1969, – стр. 29.

4. «Популярные основы психиатрии», Д. Еникеева, Донецк, Сталкер, 1997, – стр. 239.

5. «История психиатрии», Ю. Каннабих, М., ЦТР МГП ВОС, 1994, – стр. 474.

 

[6]. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов /Под ред. канд. мед. наук С.Н. Бокова. - Воронеж: Изд-во НПО "Модэк", 1995, – стр. 587.

[7]. «Психиатрия: учебник», Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., М., Медицина, 1989, – стр. 438.

[8]. «Популярные основы психиатрии», Д. Еникеева, Донецк, Сталкер, 1997, – стр. 240.

9. «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 201.

 

[10]. «Судебная психиатрия», Учебник/Под редакцией Г.В. Морозова, М., Юридическая литература, 1990, – стр. 116.

[11]. «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 116.

[12]. Там же, стр. 55.

[13]. Там же, стр. 54.

[14]. «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 58.

[15]. Там же, стр. 61.

[16]. Там же, стр. 64.

17. «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 65.

[18]. «Психиатрия: учебник», Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., М., Медицина, 1989, – стр. 187.

[19]. «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 81.

[20]. «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 91.

[21]. «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 93.

[22]. «Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри, С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – стр. 101.