Последовательность проведения искусственной вентиляции легких

Обеспечь проходимость верхних дыхательных путей. С помощью марли (платка) удали круговым движением пальцев из полости рта слизь, кровь, иные инородные предметы.

Запрокинь голову пострадавшего. (Приподними подбородок, удерживая шейный отдел позвоночника.) Не выполнять при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника!

Зажми нос пострадавшего большим и указательным пальцами. Используя устройство для искусственной вентиляции легких типа «рот-устройство-рот», герметизируй полость рта, произведи два максимальных, плавных выдоха ему в рот. Дай две-три секунды на каждый пассивный выдох пострадавшего. Контролируй, приподнимается ли грудь пострадавшего при вдохе и опускается ли при выдохе.

Виды и способы ингаляционного наркоза

При ингаляционном наркозе наркотизирующее средство поступает в организм человека через дыхательные пути. К средствам для наркоза относятся вещества жирного ряда: эфир, хлорэтил, закись азота, циклопропан, фторотан и др.

Ингаляционный наркоз может быть проведен масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами.

В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным наркотической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза:

1. открытый;
2. полуоткрытый;
3. полузакрытый;
4. закрытый.

Открытый способ. При этом способе больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом и выдыхает эту смесь в атмосферу операционной. При этом теряется большое количество наркотического вещества, невозможно создать регулируемую атмосферу для дыхания больного.

При полуоткрытом способе больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу. При этом способе исключается опасность гиперкапнии, но может развиться гипокапния.

При полузакрытом способе вдыхание наркотической смеси полностью изолировано от атмосферного воздуха, выдох же частично в аппарат, частично в окружающую атмосферу (в аппарате имеется поглотитель углекислоты). Способ достаточно распространен.

При закрытом способе вдох и выдох наркотической смеси полностью изолированы от окружающей атмосферы (имеется поглотитель углекислоты).

Этот способ экономичен для наркотического вещества, так как после освобождения от углекислоты, газовая смесь поступает в легкие больного.

Известный процент смертности у оперируемых зависит от неправильной техники наркоза, недостаточной подготовки больного к операции и наркозу, в том числе и от недостаточного учета противопоказаний к наркозу.

Ингаляционный наркоз проводится как простой маской Эсмарка, Шиммельбуша, Омбредана-Садовенко и флаконом с эфиром, так и с помощью очень сложных аппаратов, при помощи которых одновременно с наркотическим средством вводится кислород или углекислота.

Ингаляционный наркоз - достигается вдыханием парообразных или газообразных наркотических веществ. К парообразным наркотическим веществам относятся эфир, фторотан, метоксифлюран (пентран), трихлорэтилен, хлороформ, к газообразным — закись азота, циклопропан. Наркотические вещества вызывают характерные изменения во всех органах и системах.

Фторотан (флюотан, наркотан). Бесцветная жидкость с сладковатым запахом, температура кипения 50,2° С. Хорошо растворим в жирах. Хранится в темных флаконах, невзрывоопасен. Фторотан обладает мощным наркотическим эффектом: введение в наркоз очень быстрое (3—4 мин), стадия возбуждения отсутствует или выражена слабо, пробуждение наступает быстро. Переход одной стадии наркоза в другую быстрый, в связи с чем возможна передозировка анестетика. Воздействуя на организм, фторотан угнетает сердечно-сосудистую деятельность, приводит к урежению сердцебиений и снижению артериального давления. Препарат токсичен для печени. Однако он не раздражает дыхательные пути, расширяет бронхи, в связи с чем может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания. Фторотан обладает свойством повышать чувствительность сердечной мышцы к адреналину и норадреналину. Поэтому эти препараты на фоне наркоза фторотаном применять не следует.

Эфир стабилизированный для наркоза — обладает достаточной активностью, большой наркотической широтой действия, сравнительно низкой ток­сичностью. Недостатки эфира: раздражающее действие на дыхательные пути и выраженная стадия возбуждения. В связи с этим эфир используют как средство для поддержания и обеспечения хорошо управляемого наркоза. Эфир­ный наркоз сочетают с применением миорелаксантов для лучшего расслаб­ления скелетной мускулатуры и уменьшения количества необходимого для операции эфира. Эфир противопоказан при острых заболеваниях дыхательных пу­тей, артериальной гипертензии, декомпенсации сердечной деятельности, тя­желых заболеваниях печени и почек

42СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Влияние анестетиков прежде всего происходит на уровне образования и распространения потенциала действия в самих нейронах и особенно в межнейронных контактах. Первая мысль о том, что анестетики действуют на уровне синапсов, принадлежит Ч. Шеррингтону (1906 г.). При изучении синаптической передачи отмечается возможность действия анестетиков на различные ее звенья (торможение потенциала действия на пресинаптической мембране, угнетение образования медиатора, снижение чувствительности к нему рецепторов постсинаптической мембраны).

При всей ценности сведений о тонких механизмах взаимодействия анестетиков с клеточными структурами, наркоз представляется как своеобразное функциональное состояние центральной нервной системы. Значительный вклад в разработку этой концепции внесли Н. Е. Введенский, А. А. Ухтомский и В. С. Галкин. В соответствии с теорией парабиоза (Н. Е. Введенский), анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители, вызывая впоследствии снижение физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В последнее время многие специалисты поддерживают ретикулярную теорию наркоза, согласно которой тормозное действие анестетиков в большей степени сказывается на ретикулярной формации мозга, что приводит к снижению ее восходящего активирующего действия на вышележащие отделы мозга.

 

43При эфирном наркозе четко наблюдается фазность течения наркоза, от усыпления до пробуждения.

1-я стадия наркоза: сознание и чувствительность сохранены. Появляются чувство страха и удушья. Из-за раздражения дыхательных путей может быть кашель, удушье и ларингоспазм. В конце I стадии наступает анальгетическая фаза. Сознание спутанное, концентрация эфира в крови в пределах 18-35 мг/%.

2-я стадия наркоза - стадия возбуждения. Она продолжается 1-3 мин. Больной болтлив, плаксив, улыбчив, появляются судорожные движения всех групп мышц, попытки встать. Дыхание аритмичное, с задержками, пульс учащается, артериальное давление повышается. В конце стадии двигательная реакция уменьшается, дыхание выравнивается. Концентрация эфира в крови достигает 30-80 мг/%.

3-я, хирургическая стадия наркоза, продолжается в зависимости от длительности операции. 1-я ступень этой стадии обозначается как III - стадия наркоза; характеризуется ровным, спокойным, несколько учащенным дыханием. Пульс возвращается к исходному, артериальное давление снижается, но не до исходного. Сохраняются роговичные и зрачковые рефлексы, снижается тонус мышц, концентрация эфира в крови от 70 до 110 мг/%.

2-й уровень III стадии - III₂ стадия - характеризуется более глубоким и редким дыханием, пульс урежается, артериальное давление падает до исходных цифр, мышцы расслабляются. Роговичные и зрачковые рефлексы исчезают, зрачки сужаются. Концентрация эфира в крови от 100 до 130 мг/%.

3-й уровень III стадии - III_з - дыхание ритмичное, артериальное давление несколько ниже нормы, скелетная мускулатура расслаблена. Концентрация эфира -- 130-170 мг/%. Подачу эфира необходимо уменьшить, иначе может наступить передозировка. Тогда зрачки расширяются, на свет не реагируют, артериальное давление падает.

Если в стадии III_з прекратить подачу эфира, то больной постепенно будет переходить из стадии III_з в стадию III-II-I, но болевые ощущения появятся в последнюю очередь.

Положительными сторонами эфирного наркоза являются те, что больному подается большое количество кислорода, эфир хорошо расслабляет скелетную мускулатуру, передозировка наступают редко.

К недостаткам относятся такие неудобства, как тягостное и длительное засыпание, при крупных операциях нарушается легочная вентиляция, угнетается сердечная деятельность. В послеоперационном периоде часто отмечается рвота.

4-я стадия - стадия пробуждения. Она соответствует I и II стадиям, но только расторможение идет в обратном порядке: появляются рефлексы, движения, восстанавливается чувствительность и появляется сознание. Эта стадия более продолжительна, чем стадия засыпания и длится несколько часов.

Поэтому для введения больного в наркоз применяются барбитураты, эфирный наркоз сочетают миорелаксантами и тогда он протекает без заметных недостатков.

44. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что онобеспечивает свободную проходимость дыхательных путей; может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, используется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз преследует осуществление аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналге-зия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ (ингаляционных или неингаляционных). Наркоз проводится на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.

I этап — введение. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, фентанил в сочетании с сомбревином, промедол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используются в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400—500 мг, но не более 1000 мг. На фоне вводного наркоза проводят интубацию трахеи.

II этап — поддержание. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое анестетическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом-втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха или с помощью аппарата.

В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используются закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты. Анестезию поддерживают в помощью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, дробным введением фентанила и дропе-ридола по 1—2мл каждые 15—20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давления — дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного.

III этап — выведение. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности дыхания являются показатели Ро2, Рсо,, рН. После восстановления основных показателей гомеостаза анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10—15 мин. Улиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.

Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния (Р_O2, Р_CO2, рН).

Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, где обязательно фиксируются основные показатели гомеостаза: частота пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частота дыхания, параметры ИВЛ. Отражаются все этапы анестезии и операции. Указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов. Отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения медикаментов. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись о всех осложнениях в течение наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

45. Миорелаксанты — лекарственные средства, снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания.