Патологические (дополнительные) дыхательные шумы

Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к побочным дыхательным шумам, они никогда не выслушиваются у здорового человека!!!

1. Хрипы образуются в бронхах и выслушиваются над проекцией их на стенку грудной клетки. По отношению к фазам дыхания хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания.

А. Если на пути воздуха встречается сужение бронха, воздух, проходя через сужение, вызывает появление звука, напоминающего свист. Это сухие хрипы. Сухие хрипы вызывают различной высоты звуки (в зависимости от диаметра бронхов), на уровне которых имеется сужение. Мелкие бронхи – источник высоких хрипов, хрипы при этом свистящие, а крупные – низких, они гудящие.

Б. Если в бронхах накапливается жидкое отделяемое, при прохождении воздуха через него возникают влажные хрипы. Влажные хрипы в зависимости от диаметра бронхов, в которых скапливается жидкое содержимое, разделяются на: мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах и бронхиолах), среднепузырчатые (возникают в средних бронхах), крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах). Причиной появления влажных хрипов является прохождение воздуха через жидкость, содержащуюся в бронхах. Звучность хрипов зависит от эффекта резонанса звука. Плотная ткань лучше проводит звук. Если жидкое содержимое в бронхах окружено уплотненной тканью легкого, то возникает резонанс, и звук усиливается. Если же бронх, содержащий жидкое содержимое, окружен воздушной тканью легкого, возникают незвучные хрипы.

Для отличия хрипов от других дыхательных шумов после выслушивания их больного просят покашлять!!! После кашля мокрота – причина появления хрипов – удаляется из бронхов, и сами хрипы исчезают!!! Хрипы можно отличить от крепитации по признаку отношения дыхательного шума к фазам дыхания. Хрипы выслушиваются и во время выдоха, и во время вдоха, а крепитация – только в момент вдоха. По характеру звука влажные хрипы напоминают бульканье или потрескивание, а крепитация – сухой треск.

2. Крепитация возникает, если легочные альвеолы содержат скудное количество экссудата. Экссудат, содержащийся в альвеолах, разлепляет альвеолы, спавшие и слипшиеся на выдохе. Поскольку воздух неодновременно попадает в альвеолы, звуковые эффекты разлипающихся альвеол накладываются друг на друга, и возникает эффект крепитации. Крепитация выслушивается в нижних отделах легких на вдохе!

3. Шум трения плевры возникает при отложении в плевральной полости воспалительного экссудата. Листки плевральной полости задевают друг друга при движении, это и воспринимается как характерный шум. Шум трения плевры возникает в обе фазы дыхания! Иногда больного просят покашлять: после кашля шум трения плевры сохраняется, а хрипы могут пропадать! Кроме того, даже при имитации дыхательных движений при сомкнутом рте и закрытом носе (т. е. когда воздух в дыхательные пути не поступает), шум трения плевры определяется. Это является характерным признаком при дифференцировке шума трения плевры от хрипов и крепитации!!! В зависимости от характера процесса шум может быть грубым (при массивных отложениях фибрина на стенках плевры) или мягким – в начале процесса. Усиление шума трения плевры может возникать при надавливании стетоскопом на грудную клетку, при этом листки плевры сближаются, и их взаимное трение усиливается!!!

Лабораторные методы исследования при заболеваниях органов дыхания

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

3. Общеклинический анализ мокроты - для изу­чение состава мокроты.

Оснащение. Чистая сухая банка из прозрачного стекла с боль­шим отверстием и плотно закрывающейся крышкой; направле­ние в клиническую лабораторию.

1. Накануне вечером предупреждают па­циента, чтобы утром с 6.00 до 7.00, не принимая пищи, воды, лекарств, не чистя зубов пастой и щеткой (щетка может травмиро­вать слизистую и тогда в мокроте могут быть прожилки крови), он прополоскал рот кипяченой водой, а затем хорошо прокашлялся и, отхаркнув мокроту, сплюнул ее на дно банки, закрыл банку крыш­кой и поставил ее в определенном месте в санитарной комнате.

4. Бактериологический анализ (посев) мокроты — для выявление возбудителя. Сбор мокроты проводится в стерильную широкогорлую емкость с крышкой, заполненную соответствующей питательной средой (кровяным агаром, сахарным бульоном и др.). Мокроту собирают утром, натощак, до назначения антибиотиков, после обработки полости рта и зубов. После откашливания делают несколько плевков, не касаясь краев стерильной емкости руками, ртом, сразу же закрывают крышкой. Доставляют материал в лабораторию в течение 1 часа.

5. Посев мокроты на чувствительность к АБ - исследование мокроты проводится с целью выявления воспалительных процессов в легких и бронхов, а также определения чувствительности микроорганизмов к расширенному спектру антибиотиков. Диагностическое значение имеет титр >103 КОЕ/мл – «положительный результат» - указывает на легочную инфекцию.

Мокрота может быть получена несколькими способами, при:
1. Отхаркивании - пациента просят глубоко вдохнуть и энергично откашляться. Важно собрать именно слизистый секрет, а не слюну.
2.Аспирации (засасывании) из трахеи - путем введения через носовой ход гибкого медицинского катетера. При прохождении его через гортань, кашель у пациента усиливается, мокрота отбирается в шприц, катетер извлекают.
3.Бронхоскопии легких - прибор для визуального исследования бронхов (бронхо-эзофагоскоп), который вводится через гортань и трахею. С помощью специального приспособления собирают бронхиальный слизистый секрет и извлекают прибор.
6. Исследование мокроты на ВК (КУМ — кислотоустойчивые микобактерии). С обирают мокроту в чистую емкость в течение суток, а при необходимости (малое количество) в течение 3 суток, сохраняя ее в прохладном месте. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются только в том случае, если их содержание в 1мл мокроты составляет не менее 10 000. Поэтому при сборе мокроты ее накапливают в течение 1-3 суток и доставляют в лабораторию в количестве не менее 15-20 мл. Перед началом процедуры прополоскать ротовую полость теплой водой либо почистить зубы. Сделать два глубоких вдоха, при этом каждый раз необходимо задерживать воздух. После этого опять глубоко вдохнуть и с силой вытолкнуть воздух. Еще раз вдохнуть и начать откашливать мокроту. Поднести контейнер прямо к губам и сплевывать в него вышедшую мокроту. Закрыть контейнер крышкой. В случае если мокрота не откашливается, тогда необходимо постучать три – четыре раза по груди либо подышать над емкостью наполненной горячей водой с добавлением одной ложки пищевой соды.

7. Биохимическое исследование крови (БИК) — утром натощак из локтевой вены в количестве 5 — 10 мл. Отправляют в биохимическую лабораторию.

8. Иммуннограмма — забирают кровь из пальца или локтевой вены натошак. Отправляют в иммунологическую лабораторию.

9.Исследование аллергологического статуса - оценивают при помощи кожных проб. Принцип метода – моделирование местной аллергической реакции на коже путем введения специально изготовленных аллергенов. Перед проведением проб отменяют антигистаминные препараты (сроки отмены определяются врачом в зависимости от вида лекарственного препарата).

10. Общий анализ кала (копрограмма) — специальной подготовки нет.