В таблице 1 приведено расположение нижней границы легкого у нормостеника.

Линия перкуссии	Нижняя граница легких
правого	Левого
Срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	Х ребро	Х ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Нижние границы опускаются при увеличении объема легких за счет эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы), приподнимаются при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс), при развитии фиброза легких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом.

При исследовании подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края легкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность легочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6—8 см. Уменьшение подвижности легочных краев наблюдается при эмфиземе, воспалении и отеке легких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.

При перкуссии верхней границы легких определяют высоту стояния верхушек и их ширину — так называемого поля Кренига.

Кренига поля (G. Krönig, немецкий врач, 1856—1911) — симметричные участки ясного перкуторного звука между ключицей и остью лопатки. Ширина каждого поля у лиц разного телосложения колеблется от 3 до 8 см. Из-за более низкого стояния верхушки правого легкого правое поле может быть в норме на 1—1,5 см ниже левого. Разница в ширине правого и левого поля иногда связана с асимметричным развитием плечевого пояса. Ширина поля Кренига характеризует степень воздушности верхушек легких.

Поля Кренига определяются только тихой перкуссией. Ее проводят начиная от середины трапециевидной мышцы последовательно в медиальном и латеральном направлениях до появления приглушенного тона, устанавливая таким образом соответственно внутреннюю и наружную границы поля.

Во время перкуссии обследуемый должен сидеть прямо. Повороты головы, а также напряжение мышц плечевого пояса и шеи могут исказить размеры поля Кренига. Сужение полей или отсутствие в их зоне ясного перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности верхушек легких, что наблюдается при их воспалительной инфильтрации, фиброзе, апикальном фиброзе плевры (чаще обусловлен туберкулезным процессом), при наличии высоко расположенного плеврального выпота, а также опухоли или при ателектазе верхней доли легкого.

Двустороннее расширение поля Кренига отмечается при диффузной эмфиземе легких, остром вздутии легких во время приступа бронхиальной астмы.

Одностороннее расширение поля может быть при локальной эмфиземе верхней доли легкого, пневмотораксе.

Определение поля Кренига имело большое значение при диагностике туберкулеза легких в дорентгеновскую эпоху. В современных условиях обнаружение асимметрии размеров поля должно привлечь внимание врача к анамнезу и клиническим данным, которые могут стать основанием для назначения рентгенологического исследования легких.

 

Перкуссия живота

Перкуссия живота применяется для определения размеров печеночной и селезеночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки. Последние выявляют нанесением легких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки — в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при перкуссии в области желчного пузыря, характерна для холецистита.

Размеры печени определяют перкуторно по М.Г. Курлову, устанавливая границы печеночной тупости по трем линиям: первый размер — по правой срединно-ключичной линии от верхней границы печеночной тупости до нижней ее границы (в норме 8—10 см), второй — по срединной линии от уровня верхней границы печени на грудине до нижней перкуторной границы печени (7—9 см), третий — по краю левой реберной дуги (6—8 см).

Уменьшение размера печеночной ту пости наблюдается при атрофии печеночной ткани и при прикрытии краев печени эмфизематозной легочной тканью.

Исчезновение печеночной тупости является важным симптомом прободения желудка или кишки с выходом в брюшную полость газа.

Перкуссию селезенки производят в право-диагональном положении больного, применяя тихое постукивание. Верхнюю границу перкутируют по средней подмышечной линии вниз от V ребра. Появление первого приглушения звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца XII ребра косо кверху к средней подмышечной линии. У здорового человека верхняя граница находится на IX, нижняя — XI ребре, а ширина притупления составляет 4—7 см. Задний край селезенки перкутируют от позвоночника в горизонтальном направлении на уровне ниже найденной верхней границы, в норме он находится на лопаточной линии, но перкуторно его определение затруднено наличием притупления от мышечной массы.

При определении переднего края перкутируют от пупка к реберной дуге на уровне несколько ниже линии, являющейся продолжением найденной верхней границы. Расстояние от заднего до переднего края характеризует длину селезенки (в норме около 12 см). Если увеличенная селезенка выходит из-под края реберной дуги, то эту часть ее измеряют в сантиметрах. Размеры селезенки выражают в сантиметрах в виде дроби: в числителе — длина, в знаменателе — ширина, а перед пробью величина выступающей из-под края реберной дуги части (например, — селезенка выступает за край ребер на 5 см, ее длина 22 см, ширина 12 см).

Перкуссия желудка используется для определения его нижней границы путем перкуторного сотрясения области желудка и получения шума плеска. Шум плеска возникает лишь при одновременном наличии в желудке жидкости и воздуха. Натощак больной выпивает стакан воды и занимает горизонтальное положение на спине. Исследующий локтевым краем левой кисти придавливает область мечевидного отростка, что позволяет локализовать слой жидкости и располагающийся над ней газ. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносит быстрые перкуторные удары сверху внутрь и вниз, вызывающие шум плеска.

Особенности перкуссии у детей. Перкуторное обследование детей, особенно раннего возраста, требует от врача особой тщательности и умения из-за малых размеров органов, тонкости стенок грудной клетки и нежности кожи.

При перкуссии легких важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. У старших детей применяют опосредованную перкуссию, у младших — непосредственную.

Опосредованную перкуссию проводят, как правило, несильными ударами по межреберьям или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому.

Непосредственную перкуссию проводят средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. При перкуссии предплечье остается в покое. Движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара.

Перкуссию следует проводить так, чтобы можно было уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения сочетаются с осязательными.

При сравнительной перкуссии сравнивают анатомически одинаково расположенные участки с обеих сторон: спереди — над и под ключицами, с боков — по подмышечным линиям, сзади — по лопаточным и паравертебральным линиям. Палец-плессиметр на всех участках грудной клетки, за исключением межлопаточной и подмышечной областей, располагается по межреберьям; в межлопаточной области — параллельно позвоночнику, в подмышечной области — перпендикулярно, затем параллельно ребрам. У здорового ребенка перкуторный звук на симметричных местах одинаков.

У детей принято определять гамму звучности, т.к. при сравнительной перкуссии легких здорового ребенка перкуторный звук не над всей поверхностью имеет одинаковую силу, продолжительность и высоту, что зависит от толщины легочного слоя и от влияния на него соседних органов.

В норме ясность перкуторного звука убывает в следующей последовательности: спереди — второе межреберье, первое межреберье, дельтовидно-грудной треугольник (моренгеймова ямка), ключица; сзади подлопаточное пространство, межлопаточное пространство, область лопаток. Гамму звучности правого и левого легкого проверяют отдельно.

При топографической перкуссии палец-плессиметр ставят параллельно искомой границе; перкуссию проводят сверху вниз по межреберьям, по сосковой, подмышечной, лопаточной линиям. Нижние границы легких устанавливают вначале справа, затем слева.

Нижняя граница легких справа в норме определяется по срединно-ключичной линии на V ребре; другие границы легких — с обеих сторон: по средней подмышечной — на уровне IX грудного позвонка, по лопаточной линии — на уровне остистого отростка Х или XI грудного позвонка. У старших детей определяется подвижность легочных краев (у здорового ребенка составляет 4—6 см).

При наличии патологического процесса в легких перкуссия у детей дает те же данные, что и у взрослых.

При перкуссии лимфатических узлов в области корня легкого определяется несколько симптомов. Симптом Кораньи выявляют непосредственной перкуссией по остистым отросткам, начиная с VII—VIII грудных позвонков снизу вверх.

В норме притупление перкуторного звука начинается на II грудном позвонке у детей раннего возраста, на IV—V — у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным.

При наличии притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Симптом чаши Философова определяют громкой перкуссией в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец располагается параллельно грудине). У здорового ребенка притупление отмечается на грудине, и симптом считается отрицательным. При наличии притупления до достижения края грудины симптом считают положительным.

Для обнаружения симптома Аркавина проводят перкуссию по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здоровых детей укорочение звука не наблюдается. При увеличении лимфатических узлов корня легкого выявляется укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным.

Перкуссию сердца лучше всего проводить в положении больного лежа, но можно и в вертикальном положении. Границы сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном. При определении границ относительной сердечной тупости пользуются опосредованной или непосредственной перкуссией.

При опосредованной перкуссии палец-плессиметр плотно прикладывают к грудной клетке, параллельно определяемой границе по направлению от ясного звука к тупому (перкуссия средней силы и тишайшая). Отметку границы сердца производят по наружному краю пальца-плессиметра.

Порядок перкуссии: правая, левая, верхняя границы сердца, которые определяют так же, как и у взрослых.

Непосредственную перкуссию границ относительной сердечной тупости проводят по тем же линиям, что и при опосредованной перкуссией; результаты интерпретируют с учетом возраста ребенка (табл. 2 и 3).

Таблица 2