Глотка: части, топография, строение. Развитие, возрастные особенности и аномалии. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

Глотка (pharynx) представляет собой воронкообразный канал длиной 11-12 см, обращенный кверху широким концом и сплющенный в перднезаднем направлении. Верхняя стенка глотки сращена с основанием черепа кпереди от большого затылочного отверстия. Сзади глотка прикрепляется к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости, по бокам - к пирамидам височных костей (кпереди от наружного отверстия сонного канала), затем к медиальной пластинке крыловидного отростка. На границе между VI и VII шейными позвонками глотка, суживаясь, переходит в пищевод. Задняя поверхность глотки прилежит к передней стороне тел шейных позвонков, будучи отделенной от них предпозвоночными мышцами и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится заглоточное пространство, заполненное рыхлой соединительной таканью, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы. Благодаря рыхлой соединительной ткани глотка подвижна. Латерально от глотки проходят сосудисто-нервные пучки шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Впереди глотки находятся носовая полость (вверху), полость рта и гортань (внизу). Полость глотки подразделяют на три части: верхнюю - носовую, среднюю - ротовую, нижнюю - гортанную. Спереди носовая часть глотки (носоглотка) сообщается с полостью носа через хоаны, ротовая часть глотки сообщается с полостью рта через зев, а внизу гортанная часть (гортаноглотка) через вход в гортань сообщается с гортанью. На уровне хоан на боковых стенках носоглотки с обеих сторон расположено глоточное отверстие слуховой (Евстахиевой) трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), которое соединяет глотку с каждой стороны с полостью среднего уха и способствует сохранению в ней нормального атмосферного давления. Вблизи глоточного отверстия слуховой трубы, между ним и нёбной занавеской, расположено парное скопление лимфоидной ткани - трубная миндалина (tionsilla tubiaria). На границе между верхней и задней стенками глотки в ее слизистой оболочке располагается непарная глоточная миндалина (tionsilla pharyngeialis), которая вместе с трубными, нёбными и язычной миндалинами образует глоточное лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейера, играющее важную роль в функциях иммунной системы. Стенки глотки состоят из четырех слоев. Слизистая оболочка выстлана в носовой части однослойным многорядным реснитчатым эпителием и многослойным плоским неороговевающим эпителием в остальных отделах. В слизистой оболочке много смешанных желез, а также довольно крупных скоплений лимфоидной ткани - лимфоидных узелков. У гортанной части глотки подслизистая основа состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, а в верхних отделах глотки это фиброзная пластинка, так называемая глоточно - базилярная фасция, богатая эластическими и коллагеновыми волокнами. Слизистая оболочка в верхних отделах не образует складок, так как прилежит непосредственно к глоточно-базилярной фасции. Шилоглоточная мышца (m. stylopharyngieus) начинается на шиловидном отростке височной кости, направляется книзу и вперед, проникает между верхним и средним констрикторами и вплетается в боковую стенку глотки (в ее шов). Функция: поднимает глотку. Иннервация: языкоглоточный нерв (IX пара черепных нервов). Трубно-глоточная мышца (m. salpingtopharyngeus) начинается на нижней стороне хряща слуховой трубы, направляется вниз и кзади, вплетается в боковую стенку глотки. Функция: поднимает глотку, опускает нёбную занавеску и уменьшает отверстие зева. Иннервация: языкоглоточный нерв. Верхний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior) начинается на медиальной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, крыловидно-нижнечелюстном шве, челюстно-подъязычной линии нижней челюсти, направляется кзади и вниз. Средний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis medius) начинается на большом и малом рогах подъязычной кости, направляется веерообразно вверх и вниз. Пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, направляясь на заднюю поверхность глотки, где срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. При этом верхний край накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора глотки. Нижний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начинается на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей. Пучки направляются веерообразно назад и книзу, горизонтально и кверху, прикрывая нижнюю половину среднего констриктора. Нижние мышечные пучки заходят на заднюю поверхность начала пищевода. На задней поверхности глотки мышцы обеих сторон срастаются по средней линии, образуя шов глотки. Функция: констрикторы сокращаются последовательно сверху вниз при акте глотания. Иннервация: все мышцы-констрикторы иннервируются из глоточного сплетения, образованного волокнами языкоглоточного (IX) нерва и симпатическими глоточными нервами (от симпатического ствола). Кровоснабжение: мышцы глотки кровоснабжаются ветвями восходящей глоточной артерии (из наружной сонной артерии), глоточными ветвями щито-шейного ствола и восходящей нёбной артерии (ветви лицевой артерии). Функция глотки разносторонняя и далеко не ограничивается продвижением пищи изо рта в пищевод. Пищевая масса из полости рта через зев во время акта глотания попадает в глотку, а из нее в пищевод. Воздух из полости носа через хоаны или из полости рта через зев также поступает в глотку, а затем в гортань. Таким образом, в глотке человека (и наземных позвоночных животных) происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей. Кровоснабжение глотки. В стенке глотки разветвляются глоточные ветви восходящей глоточной артерии, отходящей от наружной сонной артерии; глоточные ветви щито-шейного ствола - ветви подключичной артерии; глоточные ветви восходящей нёбной артерии (ветви лицевой артерии). Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение, затем через глоточные вены во внутреннюю яремную вену. Лимфатические сосуды глотки впадают в заглоточные и глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы

3 Анастмозы артерий (примеры). Роль анастомозов в коллатеральном кровообращении.

Коллатеральное кровообращение есть важное функциональное приспособление организма, связанное с большой пластичностью кровеносных сосудов и обеспечивающее бесперебойное кровоснабжение органов и тканей. Под коллатеральным кровообращением понимается боковой, окольный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Он совершается в физиологических условиях при временных затруднениях кровотока (например, при сдавлении сосудов в местах движения, в суставах). Он может возникнуть и в патологических условиях при закупорке, ранениях, перевязке сосудов при операциях и т. п. В физиологических условиях окольный ток крови осуществляется по боковым анастомозам, идущим параллельно основным. Эти боковые сосуды называются коллатералями (например, a. collateralis ulnaris и др.), отсюда и название кровотока «окольное», или коллатеральное, кровообращение. При затруднении кровотока по основным сосудам, вызванном их закупоркой, повреждением или перевязкой при операциях, кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые сосуды, которые расширяются и становятся извитыми, сосудистая стенка их перестраивается за счет изменения мышечной оболочки и эластического каркаса и они постепенно преобразуются в коллатерали иного строения, чем в норме. Таким образом, коллатерали существуют и в обычных условиях, и могут развиваться вновь при наличии анастомозов. Следовательно, при расстройстве обычного кровообращения, вызванном препятствием на пути тока крови в данном сосуде, вначале включаются существующие обходные кровеносные пути — коллатерали, а затем развиваются новые. В результате нарушенное кровообращение восстанавливается. В этом процессе важную роль играет нервная система. Из изложенного вытекает необходимость четко определить разницу между анастомозами и коллатералями. Коллатерали бывают двух родов. Одни существуют в норме и имеют строение нормального сосуда, как и анастомоз. Другие развиваются вновь из анастомозов и приобретают особое строение. Для понимания коллатерального кровообращения необходимо знать те анастомозы, которые соединяют между собой системы различных сосудов, по которым устанавливается коллатеральный ток крови в случае ранений сосудов, перевязки при операциях и закупорки (тромбоз и эмболия). Анастомозы между ветвями крупных артериальных магистралей, снабжающих основные части тела (аорта, сонные артерии, подключичные, подвздошные и т. п.) и представляющих как бы отдельные системы сосудов, называются межсистемными. Анастомозы между ветвями одной крупной артериальной магистрали, ограничивающиеся пределами ее разветвления, называются внутрисистемными. Эти анастомозы уже отмечались по ходу изложения артерий. Имеются анастомозы и между тончайшими внутриорганными артериями и венами — артериовенозные анастомозы. По ним кровь течет в обход микроциркуляторного русла при его переполнении и, таким образом, образует коллатеральный путь, непосредственно соединяющий артерии и вены, минуя капилляры. Кроме того, в коллатеральном кровообращении принимают участие тонкие артерии и вены, сопровождающие магистральные сосуды в сосудисто-нервных пучках и составляющие так называемое околососудистое и околонервное артериальное и венозное русло. Анастомозы, кроме их практического значения, являются выражением единства артериальной системы, которую для удобства изучения мы искусственно разбиваем на отдельные части.

4Оболочки спинного мозга, межоболочечные пространства, их содержимое. Оболочки головного мозга, межоболочечные пространства, их содержимое. Спинной и головной мозг покрыты тремя оболочками мезенхимного происхождения: наружная - твердая оболочка мозга; средняя - паутинная; внутренняя - мягкая оболочка мозга. Оболочки головного мозга в области большого затылочного отверстия продолжаются в одноименные оболочки спинного мозга. Непосредственно к наружной поверхности головного и спинного мозга прилежит мягкая оболочка (pia mater), тонкая, образованная рыхлой соединительной тканью, богатой тонкими эластическими и коллагеновыми волокнами и кровеносными сосудами. От этой оболочки отходят соединительнотканные волокна, которые вместе с кровеносными сосудами проникают в вещество мозга. Мягкая мозговая оболочка содержит один или несколько слоев уплощенных фибробластов, плотно прилегающих к ткани мозга. Непосредственно к фибробластам мягкой мозговой оболочки прилежит базальная мембрана. Кнаружи от мягкой оболочки располагается паутинная оболочка (arachnoidea mater), образованная тонким слоем рыхлой волокнистой соединительной ткани. В паутинной оболочке выделяют клеточную мембрану и перекладины (трабекулы). Между веществом мозга, покрытым мягкой оболочкой, и паутинной оболочкой находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство (spatium subarachnoideum) шириной 120-140 мкм, заполненное спинномозговой жидкостью. В субарахноидальном пространстве между трабекулами проходят покрытые ретикулярными волокнами кровеносные сосуды. Сосуды, окруженные соединительнотканными волокнами, проникают в ткань мозга. В нижней части позвоночного канала в подпаутинном пространстве свободно плавают корешки спинномозговых нервов. На уровне ниже II поясничного позвонка, где уже нет спинного мозга, удобно проводить пункцию для получения спинномозговой жидкости. Кверху подпаутинное пространство продолжается в одноименное пространство головного мозга. В подпаутинное пространство оттекает спинномозговая жидкость, образующаяся в желудочках головного мозга их сосудистыми сплетениями. Из боковых желудочков через правое и левое межжелудочковые отверстия спинномозговая жидкость поступает в III желудочек, где также имеется сосудистое сплетение. Из III желудочка через водопровод мозга спинномозговая жидкость течет в IV желудочек, а из него через непарное отверстие в задней стенке и парную латеральную апертуру - в мозжечково-мозговую цистерну подпаутинного пространства. В боковых, III и IV желудочках мозга сосудистые сплетения сформированы рыхлой соединительной тканью, образующей множество отростков, каждый из которых содержит артериолу и ее капиллярную сеть. Спинномозговая жидкость образуется из плазмы крови, фильтрующейся через стенки кровеносных капилляров и через эпителиоциты. В спинномозговой жидкости имеются следы белка и глюкозы, небольшое количество лимфоцитов. Жидкость защищает ткань мозга. Выведение спинномозговой жидкости из подпаутинного пространства осуществляется через грануляции паутинной оболочки (granulationes arachnoidea), проникающие в просвет сагиттального синуса твердой оболочки головного мозга. 1Кнаружи от паутинной оболочки находится твердая оболочка мозга (dura mater), которая образована плотной волокнистой соединительной тканью и отличается прочностью. В позвоночном канале твердая оболочка спинного мозга (dura mater spinalis) представляет собой продолговатый мешок, расположенный в позвоночном канале и содержащий спинной мозг с корешками спинномозговых нервов, спинномозговыми узлами и остальными оболочками. Наружная поверхность твердой оболочки спинного мозга отделена от надкостницы, выстилающей изнутри позвоночный канал надоболочечным (эпидуральным) пространством (cavum epiduriale), заполненным жировой клетчаткой и венозным сплетением. От паутинной оболочки спинного мозга твердая оболочка отделена субдуральным пространством (spatium subduriale). Вверху субдуральное пространство спинного мозга свободно сообщается с аналогичным пространством в полости черепа, внизу оно слепо заканчивается на уровне II крестцового позвонка. Твердая оболочка спинного мозга прочно срастается с краями большого (затылочного) отверстия и вверху переходит в твердую оболочку головного мозга (dura mater encephali). Твердая оболочка головного мозга срастается с надкостницей внутренней поверхности костей основания мозгового черепа. Особенно прочное сращение имеется в зонах соединения костей между собой и выхода черепных нервов из полости черепа. В этих местах твердая оболочка на некотором протяжении окружает нервы, образуя их влагалища. С костями свода черепа твердая оболочка связана непрочно. Поверхность твердой оболочки, обращенная в сторону головного мозга, гладкая, между ней и паутинной оболочкой в узком субдуральном пространстве имеется небольшое количество жидкости.

1 Методы анатомического исследования

17. Соматоскопия - осмотр тела - дает сведения о форме тела и его частей, их поверхности, рельефе. Рельеф тела образуют возвышения различной формы и углубления - ямки, отверстия, борозды, щели, складки, кожные линии. Возвышения и углубления зависят отчасти от свойств самой кожи, но преимущественно от анатомических образований, расположенных сразу под кожей или более глубоко. При изучении анатомии нужно развивать в себе способность определять глубокие части тела через наружный покров, не нарушая его целостности.

18. Соматометрия - измерение тела и его частей - дополняет данные осмотра. Основные размеры тела - общая его длина (рост), окружность грудной клетки, ширина плеч, длина конечностей - используются для суждения о телосложении человека, для оценки его физического развития. Измерение отдельных частей тела используется во многих областях медицины. Например, измерение позвоночного столба применяется для характеристики осанки тела, определение размеров таза необходимо в акушерской практике и т.п.

19. Пальпация - прощупывание тела руками и пальцами - позволяет найти костные опознавательные точки, определить пульсацию артерий, положение и состояние внутренних органов, лимфатических узлов. В повседневной практике врача пальпация является одним из главных методов исследования.

20. Вскрытие трупов и препарирование - старейшие, но не потерявшие своего значения, методы. С этими двумя методами связано в первую очередь развитие анатомии как науки. Вскрытия в научных целях впервые стали производиться в древних рабовладельческих государствах. Великий ученый эпохи Возрождения Андрей Везалий разработал и довел до совершенства метод препарирования. Начиная с Везалия, метод препарирования становится главным в анатомии, с его помощью была получена основная масса сведений о строении человеческого тела. До сих пор препарирование является неотъемлемой частью учебного процесса на кафедре анатомии человека.

21. Мацерация - также один их древнейших методов анатомии. Он представляет собой процесс размачивания мягких тканей с последующим их размягчением и отгниванием и применяется, в частности, для выделения костей.

22. Метод инъекции - применяется с XVII - XVIII веков. В широком смысле под этим подразумевают заполнение полостей, щелей, просветов, трубчатых структур в человеческом теле окрашенной или бесцветной уплотняющей массой. Это часто делают в целях получения слепка исследуемой полости или сосуда, а также для того, чтобы этот сосуд легче было отделить от окружающих тканей. В настоящее время метод инъекции применяется, главным образом, для изучения кровеносных и лимфатических сосудов. Этот метод сыграл прогрессивную роль в развитии анатомических знаний, в частности, он позволил узнать ход и распределение кровеносных и лимфатических сосудов внутри органов, выяснить протяженность сосудов, особенности их хода.

23. Метод коррозии - в общих чертах заключается в том, что трудно препарируемые ткани удаляются путем вытравливания их кислотами или при постепенном отгнивании в теплой воде. Предварительно кровеносные сосуды или полость органа наполняют массой, которая не разрушается под действием кислоты. Следовательно, этот метод тесно связан с методом инъекции. Метод коррозии дает более точные данные относительно хода и расположения кровеносных сосудов, чем метод простого препарирования. Недостатком метода является то, что после удаления тканей теряются естественные топографические взаимоотношения между отдельными частями органа.

24. Метод окрашивания - имеет целью контрастную цветовую дифференцировку различных элементов организма. В качестве красок используются вещества животного (кармин) или растительного (гематоксилин) происхождения, искусственные анилиновые или каменноугольные (метиленовый синий, фуксин) краски или соли металлов.

25. В XIX веке для изучения топографических отношений в организме был предложен метод распила замороженных трупов (пироговские срезы). Достоинство этого метода состоит в том, что на определенном участке тела сохраняется существующее в действительности взаиморасположение между различными образованиями.

26. Метод просветления анатомических препаратов. Под просветлением тканей понимают такую обработку органов или их частей, при которой изучаемый объект на фоне просветленных тканей становится хорошо видимым. Метод просветления чаще всего используется для изучения нервной и сосудистой систем.

27. Стереорентгенография дает объемные изображения частей тела и органов.

28. Рентгенокинематография позволяет изучать движения органов, сокращения сердца, прохождение контрастного вещества по сосудам.

29. Томография - послойная рентгеновская съемка - дает четкое, без посторонних наслоений, изображение анатомических образований, расположенных в снимаемом слое.

30. Компьютерная томография позволяет получать изображения поперечных срезов головы, туловища, конечностей, на которых органы и ткани различаются по их плотности.

31. Электрорентгенография позволяет получить рентгеновское изображение мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, связок, хрящей, соединительнотканного каркаса паренхиматозных органов), которые на обычных рентгенограммах не выявляются, так как почти не задерживают рентгеновские лучи.

32. Рентгеноденситометрия позволяет прижизненно определять количество минеральных солей в костях.

33. Ультразвуковая эхолокация (эхография), основанная на различиях акустических свойств органов и тканей, позволяет получить изображения некоторых органов, которые трудно поддаются рентгеновскому исследованию, например, печени, селезенки.