Рентгенологические синдромы заболеваний легких и их морфологический субстрат.

В основном принято выделять девять рентгенологических синдромов, отображающих все многообразие заболеваний органов дыхания:

Тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля – может наблюдаться при:

- уплотнении (безвоздушность) легочной ткани любого происхождения (воспалительная инфильтрация, цирроз, ателектаз). Для воспалительной инфильтрации чаще характерна неоднородность тени и относительно быстрая динамика. При ателектазе - тень однородная, уменьшается объем легочной ткани, средостение смещается в сторону поражения, легочная аппертура становится более узкой, купол диафрагмы с пораженной стороны приподнят кверху. При циррозе легочной ткани – затемнение чаще неоднородное, корень легкого может быть деформирован и подтянут в одну из сторон, легочная аппертура сужена.

- уплотнении плевры – пристеночные и междолевые пластические наложения, шварты возникают при хронических субплевральных воспалительных процессах, нередко с уплотнением междолевых листков плевры;

- наличии патологического содержимого в полости плевры - жидкости, внутрибрюшных органов при диафрагмальных грыжах. При этом может наблюдаться смещение тени средостения в противоположную сторону.

- наличии крупного новообразования – тень средостения в таких случаях так же может быть смещена в противоположную сторону.

- отсутствии легкого – наблюдается при врожденных аномалиях, после оперативного удаления. Сопровождается смещением тени средостения в сторону поражения и сужением легочной аппертуры.

Ограниченное затемнение – может быть обусловлено внутрилегочными и внелегочными процессами, что можно установить при многопроекционном исследовании грудной клетки.

Внутрилегочные ограниченные затемнения (пневмония, легочный туберкулез, абсцесс, опухоль, киста, периферическая опухоль и др.) обычно определяются непосредственно в легочной ткани (во всех проекциях) и смещаются при дыхании вместе с легочной тканью.

Внелегочные затемнения:

- жидкость в плевральной полости – при вертикальном положении пациента тень занимает нижнее положение, сливаясь с куполом диафрагмы, а верхний контур тени экссудата имеет косую границу (линия Эллиса-Дамуазо), в случае наличия транссудата – верхняя граница жидкости горизонтальная. В положении пациента «на боку» тень (жидкость) занимает нижнее положение, разливаясь по всей плевральной полости;

- осумкованные пристеночные и междолевые плевриты - выпуклая тень с четкими внутренним контуром, сливающаяся с париетальной плеврой или линзообразная тень с четкими контурами в междолевой щели, не меняющие формы при перемене положения пациента;

- образования, исходящие из грудной стенки: мягкотканные опухоли, аномалии и опухоли ребер (при дыхании смещаются с ребрами);

- процессы, исходящие из диафрагмы – опухоли, кисты, релаксации;

- образования медиастинального происхождения – нередко односторонне или двусторонне расширяют тень средостенья (увеличенные лимфатические узлы или пакеты узлов, опухоли вилочковой железы, аномалии легочных сосудов, загрудинный зоб и др.).

Круглая тень. В легочной ткани тени округлой формы, различной интенсивности, структуры, размеров встречаются при: периферической форме рака, туберкулезе, кистах, одиночных метастазах и др.

Периферический рак, как правило, проявляется в виде шаровидной или овальной однородной тени с четкими и волнистыми (бугристыми) наружными контурами. Иногда опухоль может подвергаться распаду с образованием полости.

Туберкулезный инфильтрат – слабой интенсивности тень небольших размеров (1,5-2 см) с нечеткими наружными контурами и наличием вокруг мелкоочагового отсева. При распадающемся инфильтрате в его структуре появляется полость.

Туберкулома – уплотненный (организовавшийся) инфильтрат с мелкими обызвествленными вкраплениями и мелкоочаговым отсевом вокруг.

Киста – (эхинококковая, ретенционная, бронхиальная) заполненная жидким содержимым однородная тень овальной формы с четкими контурами. В связи с эластичностью образования форма кисты может изменяться при дыхании.

Метастазы. Одиночный метастаз представляет округлую небольших размеров однородную тень с нечеткими неровными контурами, которую необходимо дифференцировать с периферическим раком, туберкулезным инфильтратом и др. Множественные округлые тени, как правило, указывают на наличие метастазов.

Аномалии сосудов – например, артериовенозные аневризмы, отличаются самостоятельной пульсацией.

Очаговые тени и ограниченные диссеминации – тени небольших размеров (до 1 см) условно называют очаговыми. Размеры очаговых теней подразделяют на: милиарные (до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-7 мм) и крупноочаговые (8-10 мм). Тени могут отличаться различной интенсивностью и четкостью наружных контуров (в зависимости от фазы обострения). Единичные тени – обычно составляет небольшая группа (3-4) очагов, ограниченная диссеминация – множественные очаги в пределах не более 2-х сегментов. Наиболее часто данный синдром возникает при очаговом туберкулезе, метастазах, аспирационной пневмонии и др.

Обширные очаговые диссеминации. При данном синдроме протяженность поражения легких обычно превышает два сегмента и трактуется как распространенная диссеминация, а двустороннее поражение – как диффузная диссеминация. Наблюдается синдром при: диссеминированном туберкулезе, саркоидозе, пневмокониозах, карциноматозе и др.

Острый гематогенный диссеминированный туберкулез сопровождается диффузно-равномерной симметричной мономорфной милиарной или мелкоочаговой диссеминацией. Для хронического диссеминированного туберкулеза характерен полиморфизм очаговых теней и наличие фиброзных изменений.

Саркоидоз – во 2-й стадии заболевания отмечается на снимке разнокалиберность очаговых теней и симметричность поражения, интерстициальные изменения в прикорневых отделах с увеличением лимфатических узлов.

Пневмокониоз - в легких определяются очаговые тени средних размеров с обеих сторон, выраженные интерстициальные изменения и обызвествления внутрилегочных очагов и конгломератов, а так же лимфатических узлов средостения. В анамнезе – профессиональная вредность (профмаршрут).

Карциноматоз – распространенная гематогенная диссеминация очаговыми тенями средних и крупных размеров с обеих сторон с не всегда четкими наружными контурами.

Воздушная полость – наиболее часто наблюдается при: врожденных кистозных процессах, эмфизематозных буллах, абсцессах, деструктивных формах туберкулеза, полостных формах периферического рака, опорожнившихся эхинококковых кистах и др. Из внелегочных процессов – пневмоторакс, диафрагмальные грыжи и др.

Обширное просветление – повышение прозрачности легочной ткани с обеих сторон в пределах одного или большего количества легочных полей. Наблюдается при регионарной или тотальной (диффузной) эмфиземе. Диффузная эмфизема может быть односторонней или двусторонней. Одностороннее тотальной просветление чаще всего бывает обусловлено клапанной закупоркой главного бронха. Синдром обширного просветления наблюдается так же при тотальном одностороннем пневмотораксе с полным отсутствием на снимке легочного рисунка и наличием спавшегося у корня легкого.

Изменение легочного рисунка. Возникают вследствие нарушения кровообращения в малом круге или лимфооттока, фиброзе межуточной ткани и могут проявляться усилением или обеднением легочного рисунка.

Усиление легочного рисунка - увеличение размеров и количества элементов в единице объема, наблюдается: в результате артериального полнокровии при пороках сердца; интерстициальном отеке; интерстициальном фиброзе при хроническом бронхите; пневмокониозах, саркоидозе, коллагенозах, альвеолитах и др.

Обеднение легочного рисунка характеризуется уменьшением количества элементов в единице объема и может наблюдаться в результате гиповолемии малого круга при пороках сердца, эмфиземе легкого и др. Распространенность обеднения легочного рисунка может быть различной: ограниченной, тотальной односторонней или двусторонней.

Изменение корней легких – бывают односторонними и двусторонними. Выражаются изменением: величины, формы, структуры, плотности и характера контуров корней. Расширение и деформация корней легких может возникать за счет увеличения лимфатических узлов, расширения сосудов и новообразований. Размытость структуры корней возникает при отеке и фиброзе; повышение плотности – при обызвествлении лимфатических узлов при туберкулезе или силикотуберкулезе. Полициклический контур корней наблюдается при увеличении группы лимфатических узлов (с одной стороны - туберкулезный лимфаденит, с двух сторон - саркоидоз, лимфогрануломатоз, лимфосаркома, метастазы и др.), бугристый контур – при центральной экзобронхиальной форме рака легкого.

13. Обширное затемнение легочного поля. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается обширное затемнение. 1.Если процессом охвачено все легкое или значительная его часть, то говорят о тотальном или обширном затемнении легочного поля. Опознать его на рентгенограммах несложно. Сложнее понять причину. Причин бывает несколько. Мы их перечислим и разберем наиболее существенные отличия.

а) закупорка главного бронха и ателектаз одноименного легкого. Спавшееся легкое безвоздушно, из-за этого тень его однородна. Обьем легкого уменьшен, поэтому средостение смещено в сторону затемнения. Для дообследования можно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в соответствующей боковой проекции, а также томографию. Ту, которой располагает данное лечебное учреждение. Далее целесообразно проведение бронхоскопии для установления причины ателектаза (опухоль главного бронха, его повреждение, инородное тело).

б) состояние после пульмонэктомии. Может быть схожая рентгенологическая картина. Но будет соответствующий анамнез, документы, послеоперационные рубцы на коже соответствующей половины грудной клетки. На рентгенограмме могут определяться металлические скобки в проекции корня удаленного легкого.

в) фиброторакс с циррозом легкого. При этом органы средостения тоже смещены в сторону затемнения. Но затемнение неоднородно, есть участки посветлее, где сохранены фрагменты легочной ткани. Могут быть какие-то полости, всегда грубые тяжи фиброзной ткани. Ну и, конечно, столь большие изменения всегда обусловлены каким-то многолетним воспалительным процессом. Этот процесс не может остаться незамеченным и самим пациентом и медицинскими работниками. Существенную помощь окажет предыдущая медицинская документация, описания рентгенограмм, томограмм и сами рентгенограммы и иные твердые копии.

г) обширная воспалительная инфильтрация. Банальная или специфическая по возбудителю. В настоящее время столь массивное поражение бывает нечасто. Подобно пожару, в каких-то участках инфильтрация будет больше и затемнение будет интенсивнее. В каких-то участках она будет меньше и затемнение меньше. На фоне затемнения можно увидеть просветы бронхов. Органы средостения не смещены. При такой площади воспаления будет явная клиническая картина- высокая температура, ознобы, поты, интоксикация, слабость, хрипы при аускультации и т.д. Для дообследования нужно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в соответствующей боковой проекции. Во – первых, Вы подтвердите то, что видно на прямой рентгенограмме. Во – вторых, можете получить дополнительную информацию. В- третьих, будет легче уловить динамику на контрольных снимках. По ситуации - томографию. Обязательно контрольная рентгенография (по согласованию с клиницистами) в двух проекциях. Сроки покороче – через 3 – 5 дней.

д) большое количество жидкости в плевральной полости. Это может быть или выпот или кровь. Но кровь просто так в плевральной полости не появится. Должна быть явная травма грудной клетки или ранение и их внешние признаки. Чаще бывает выпот. Он может быть или самостоятельным или сопровождать какое-то другое заболевание, то есть будет реактивным. За тенью выпота в легком может оказаться, например, пневмония, туберкулез, опухоль. Какие отличительные признаки того, что тотальное затемнение обусловлено жидкостью в плевральной полости. Во –первых, однородность или гомогенность затемнения. Как говорят – «молоком залито», Не видно ни легкого, ни корня, ни соответствующего отдела срединной тени, ни купола, ни синусов. Во – вторых, средостение смещено в противоположную от затемнения сторону.

14. Лучевые признаки плеврита

Исследуются с помощью рентгеноскопии и рентгенографии (многоосевая и полипозиционная), а также диагностического пневмоторакса и линейной и компьютерной томографии.

Экссудативный плеврит. При разлитом плеврите жидкость в полости плевры имеет вид средней или высокой интенсивности затемнения в нижних отделах легких или области наружных отделов легочно-диафрагмальных синусов. Верхняя граница затемнения косая (линия Дамуазо), при наличии воздуха (пневмоплеврит) или транссудата – горизонтальная. При осумкованном плеврите появляется пристеночное или междолевое затемнение линзообразной формы.

Метод УЗИ позволяет выявлять небольшие количества жидкости в плевральной полости – до 100-150 мл.

Лучевые признаки гидроторакса, гемоторакса (рентгеновская картина).

Рентгеновская картина гемоторакса зависит от многих условий, среди которых главнейшие:

1) время, прошедшее после ранения;

2) состояние полости плевры к моменту боевой травмы: была она свободна или имелись уже спайки между листками плевры;

3) есть ли в полости плевры воздух (пневмоторакс) или гемоторакс протекает изолированно;

4) величина гемоторакса (малый, средний, большой) и

5) место расположения гемоторакса. Рентгенодиагностика изолированного реберно-диафрагмального гемоторакса. Рентгеновская картина гемоторакса весьма сходна с картиной эксудативного плеврита. При малом гемотораксе, когда выпот (кровянистый, серозный) охватывает область реберно-диафрагмального синуса, скопление жидкости в полости плевры обусловливает затемнение, имеющего форму разностороннего прямоугольного треугольника, большой катет которого сливается с наружной периферией грудной клетки, малый — с тенью диафрагмы, а свободную (внутреннюю) грань этого затемнения образует гипотенуза треугольника (примерно соответствует клинически определяемой линии Дамуазо). Внутренняя грань затемнения обычно имеет крутой вид с значительным углублением над реберно-диафрагмальным синусом. Нередко при малых степенях кровяного выпота гемоторакс имеет форму длинной узкой полосы затемнения с остроконечной вершиной и широким основанием, опирающимся на реберно-диафрагмальный синус.

16. Ограниченное затемнение легочного поля. Признаки (критерии) и рентгеновская картина. Основные заболевания, при которых встречается ограниченное затемнение

.Гораздо чаще патологические изменения затрагивают долю, часть доли, сегмент или несколько сегментов, или субсегмент. Этот синдром именуется ограниченное затемнение легочной ткани. Морфологическим субстратом ограниченного затемнения, как правило, являются:

-любая инфильтрация в легочной ткани, то есть накопление экссудата в альвеолах,

-ателектаз легочной ткани,

-склероз легочной ткани,

опухолевое разрастание.

Выявив на рентгенограммах или флюорограммах ограниченное затемнение, первоначально определяют его топику. То есть какая доля или сегмент уплотнены. Для этого нужно иметь рентгенограммы или цифровые или крупнокадровые флюорограммы, в двух проекциях. Причинность или природу ограниченного затемнения установить сложнее. Опять же существенное значение нередко имеют данные анамнеза, клиники и лабораторных исследований. Наиболее часто встречаются:

а) пневмоническая инфильтрация. При долевом поражении имеет подчеркнутость одной из границ, соответствующая междолевой плевре. Форма затемнения чаще неправильная, структура неоднородная. На фоне затемнения могут определятся просветы бронхов. Срединная тень не смещена. При адекватно подобранном лечении на контрольных рентгенограммах отмечается быстрая положительная динамика.

б) туберкулезная инфильтрация. Чаще располагается в верхних отделах легкого. Форма затемнения округлая либо облаковидная. Бывают очень маленькие туберкулезные инфильтраты. В окружающей легочной ткани усилен легочный рисунок. Нередко видны нечеткие, отдельно расположенные очаги. Имеется дорожка к корню. В корне чаще определяются увеличенные лимфоузлы. Медленная динамика на контрольных рентгенограммах.

в) ателектаз. Доля уменьшена, при этом границы ее втянуты. Контуры затемнения четкие, ровные. Тень по структуре однородна, форма треугольная, вершиной к корню легкого. Средостение слегка смещено в сторону поражения. Из дообследования можно рекомендовать томографию, какой располагает лечебное учреждение (для выявления проходимости бронхов). Желательно проведение бронхоскопии – по согласованию с клиницистами. При проведении пробного противовоспалительного лечения чаще наблюдается отсутствие положительной рентгенологической динамики или незначительная динамика.

г) пневмосклероз. Доля также уменьшена в объеме. Средостение несколько смещено в сторону поражения. Тень по структуре неоднородна, видны фрагменты просветления и тяжеподобные темные полоски. Проходимость бронхов всегда сохранена, что определяется на томограммах. На предыдущих рентгенограммах или флюорограммах отмечается как бы застывшая картина.

д) крупный инфаркт легкого. Затемнение чаще треугольной формы, основанием примыкающее к грудной стенке или междолевой плевре. В диагностике помогают: наличие явного источника тромбоэмболии, перегрузка правых отделов сердца на ЭКГ.

е) изменения, связанные с плеврой. Ограниченное затемнение легкого могут вызвать: междолевой плеврит, пристеночный плеврит, опухоль плевры, плевральная шварта. Существенную помощь в диагностике оказывают полипроекционная рентгенография и рентгеноскопия, компьютерная томография. Важно установить связь данного тенеобразования с плеврой.

ж) диафрагмальная грыжа. Частичный выход органов брюшной полости в грудную полость через дефект диафрагмы может стать причиной ограниченного затемнения легкого.

17. Лучевые признаки ателектаза легкого

Рентгенодиагностика осуществляется с помощью рентгеноскопии и рентгенографии легких в двух проекциях, а в более трудных случаях — на основании данных томографии. Рентгенологическая картина ателектаза характеризуется четырьмя группами симптомов: а) изменением структуры и плотности тени легкого в зоне ателектаза и за его пределами; б) изменением положения, формы и размеров спавшихся отделов с одновременным расширением и перемещением соседних отделов легкого; в) перемещением органов средостения, корней легких, диафрагмы, под-диафрагмальных органов; г) функциональным симптомом бронхостеноза (смотри Бронхостеноз, Голъцкнехта — Якобсона симптом).

В большинстве случаев при ателектазе наблюдается равномерное затемнение соответствующих отделов легочного поля (рис. 1), смещение органов средостения и корня легкого в сторону поражения, высокое расположение купола диафрагмы и поддиафрагмальных органов на стороне ателектаза, вздутие неизмененных отделов легкого, а иногда — противоположного легкого.

18. Диагностические возможности УЗИ в исследовании плевритов

Метод УЗИ позволяет выявлять небольшие количества жидкости в плевральной полости – до 100-150 мл.