Профессиональная задача № 9 Гастроэнтерология

Пациент П. 45 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на увеличение в объеме живота, отеки нижних конечностей, частые носовые кровотечения, общую слабость, снижение работоспособности. Работает плотником, не отрицает, злоупотребление алкоголем.

Ухудшение состояния в течение 3-х месяцев: появились отеки, асцит в течение последних дней нарастала общая слабость. При обследовании: кожные покровы бледные, легкая иктеричность склер и кожных покровов. Живот увеличен в объеме, напряжен, не доступен глубокой пальпации из-за большого количества свободной жидкости, голени пастозны. УЗИ: печень 164 мм, селезенка 128 мм, протромбиновый индекс 62%; альбумин сыворотки крови 42%.

 

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз:

а) цирроз печени алиментарно-токсической этиологии;

б) первичный билиарный цирроз печени;

в) ИБС, стабильная стенокардия напряжения, 3 ФК, ХСН III;

г) жировая дистрофия печени алкогольной этиологии;

д) острый криптогенный гепатит, гепаторенальный синдром.

 

2. Для уточнения диагноза необходимо получить дополнительные данные:

а) общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, билирубин по фракциям, тимоловая проба, амилаза, глюкоза, маркеры вирусных гепатитов В, С, Д. методом ИФА и ПЦР;

б) биохимический анализ крови (щелочная фосфатаза, ГГТП, билирубин по фракциям), маркеры вирусных гепатитов методом ИФА и ПЦР, анализ транссудата, общий анализ мочи;

в) общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, пункционная биопсия печени;

г) пункционная биопсия печени;

д) правильно а) и г).

 

3. Развитие каких осложнений можно ожидать у больного:

а) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;

б) прогрессирующая полиорганная недостаточность;

в) перитонит;

г) печеночная энцефалопатия;

д) все ответы верные.

 

4. Выберите схему поддерживающей терапии для пациента (укажите лишний препарат):

а) урсофальк по 1 капс. 2 раза в день в течение 3-4 месяцев;

б) салофальк по 1 таб. 2 раза в день в течение 3-4 месяцев;

в) гептрал по 1таб. 2 раза в день в течение 3-4 месяцев;

г) внутрь дюфалак по 30 мл 2 раза в день;

д) эссенциале по 2 капс. 3 раза в день в течение 3-4 месяцев.

 

5. Укажите средства для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода:

6.

а) антисекреторный препарат квамател 20 мг внутривенно 2 раза в день, очистительная клизма, восполнение кровопотери растворами кристаллоидов;

б) антисекреторный препарат октреотид 100 мг подкожно 2 раза в день, тампонада варикозно расширенных вен зондом Блекмора, очистительная клизма;

в) обкалывание места кровотечения раствором аминокапроновой кислоты при ФГС, антацидный препарат Маалокс по 1 ст. ложке 4 раза в день;

г) антисекреторный препарат квамател 20 мг внутривенно 2 раза в день, тампонада варикозно расширенных вен катетером Фоллея, очистительная клизма;

д) орошение варикозно расширенных вен раствором адреналина 0,1% 70мл. при ФГС.

Профессиональная задача № 10----- Гастроэнтерология

Больной А., 63 лет, жалуется на болезненность и затрудненное прохождение пищи, снижение веса на 10 кг в течение месяца, выраженную общую слабость. Впервые эти симптомы появились около месяца назад, в связи с чем, пациент перешел на полужидкую и жидкую пищу. Неприятные ощущения на время прекратились. За последнюю неделю с трудом проходит и полужидкая пища. Из анамнеза известно, что больного более 20 лет беспокоит постоянная изжога. За медицинской помощью не обращался, не обследовался. Самостоятельно периодически принимал соду и антациды. В настоящее время имеется боязнь приема пищи.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, со слов больного, без особенностей.

При проведении ЭГДС были выявлены следующие изменения. Пищевод проходим, слизистая тонкая, розовая, над кардией определяется объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром 1,5 см, с втяжением в центре, произведена биопсия из очага. Желудок средних размеров содержит слизь, слюну. Складки продольные, перистальтика прослеживается. Слизистая желудка розовая. Привратник округлый, луковица ДПК обычной формы.

При морфологическом исследовании слизистой оболочки пищевода получено:

 

1. Сформулируйте диагноз:

а) ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит IV степени, хроническая язва пищевода;

б) аденокарцинома пищевода;

в) ахалазия кардии;

г) кандидозный эзофагит;

д) болезнь Крона с поражением пищевода;

 

2. Укажите наиболее полный перечень данных, позволяющих вам поставить диагноз:

а) одинофагия и дисфагия, снижение веса на 10 кг в течение месяца; наличие изжоги в анамнезе (более 20 лет); эндоскопические признаки: над кардией определяется объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром 1,5 см, с втяжением в центре, данные морфологического исследования;

б) длительный анамнез наличия изжоги; купирование клинических симптомов при приеме антацидов и соды;

в) по данным эндоскопического исследования было выявлено: над кардией определяется объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром 1,5 см, с втяжением в центре;

г) снижение веса, наличие астенического синдрома, отсутствие лихорадки;

д) наличие астенического синдрома и боязни приема пищи, отсутствие болезненности при пальпации живота;

 

3. Какой метод исследования, по вашему мнению, является решающим для окончательной верификации диагноза:

а) рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК, в том числе в положении по Тренделенбургу;

б) суточное мониторирование рН пищевода и желудка;

в) эзофагогастродуоденоскопия с биопсией пищевода с последующим морфологическим исследованием;

г) уреазный дыхательный тест;

д) хромоскопия;

 

4. В план обследования данного пациента необходимо включить следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:

а) общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, колоноскопия, уреазный дыхательный тест, УЗИ ЖКТ;

б) ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода и желудка + в положении Тренделенбурга;

в) общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус фактора, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода и желудка + в положении Тренделенбурга, ультрасонографию, компьютерная томография органов брюшной полости для исключения наличия метастатического процесса. Консультация торакального хирурга и онколога;

г) эзофагогастродуоденоскопия, ирригоскопия, УЗИ ЖКТ, копрологичнское исследование, компьютерная томография органов грудной клетки; ЭКГ;

д) манометрия кардии, суточное мониторирование рН пищевода и желудка;

 

5. Определите тактику ведения данного больного:

а) амбулаторное лечение: назначение ингибиторов протонной помпы и прокинетиков;

б) лечение в амбулаторных условиях Н₂- блокторами и антацидами;

в) лечение в отделении гастроэнтерологии глюкокортикостероидами и сульфасалазином;

г) госпитализация в отделение торакальной хирургии, оперативное лечение;

д) наблюдение гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства, назначение спазмолитиков и β-блокаторов.

 

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ