Обследование пациента (сбор данных)

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Источник обращения ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

1. Источник информации ___________________________________________________

(пациент, семья, медицинские документы)

_____________________________________________________________________________

(медицинский персонал)

1. а) с какого времени считает себя больным ___________________________________

_____________________________________________________________________________

(уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием, имелись ли

_____________________________________________________________________________

психологические травмы, переутомление, переохлаждение)

б) начало заболевания: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(когда и как появились первые признаки заболевания, их характер)

в) течение заболевания ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения

_____________________________________________________________________________

и ремиссии, исследования и способы лечения)

1. Перенесенные заболевания и операции ______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

1. Аллергоанамнез _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(непереносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, отек Квинке и т.д.)

1. Наследственность _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(отмечается здоровье и причины смерти родителей, братьев, сестер)

1. Эпидемиологический анамнез _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, неврологические заболевания, контакт

с инфекционными больными)

1. Привычные интоксикации ________________________________________________

нет, да (курение, наркотики, лекарства)

1. Профессионально-производственные условия ________________________________

_____________________________________________________________________________

1. Способность к удовлетворению физиологических потребностей ________________

_____________________________________________________________________________

(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)

1. Способность к самообслуживанию ________________________________________

_____________________________________________________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом)

1. Взаимодействие с членами семьи __________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками)

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

 

1. Оценка тяжести состояния: а) удовлетворительное

б) средней тяжести

в) тяжелое

2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

4.Рост_________________________________________________________________

5.Вес__________________________________________________________________

6. Температура тела _____________________________________________________

 

7. Состояние кожи и слизистых:

тургор, влажность_____________________________________________________

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ________________________

дефекты (пролежни – да, нет) ___________________________________________

отеки (да, нет) _______________________________________________________

 

8. Лимфоузлы (увеличены – да, нет) _____________________________________

 

9. Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)__________________________________________

деформация суставов (да, нет) __________________________________________

атрофия мышц (да, нет) ________________________________________________

 

10. Дыхательная система:

изменение голоса (да, нет) ____________________________________________

ЧДД (число дыхательных движений) ___________________________________

дыхание ритмичное (да, нет) __________________________________________

характер одышки: экспираторная

инспираторная

смешанная

экскурсия грудной клетки: кашель (да, нет) ___________________________

мокрота (да, нет)___________________________

характер мокроты:

гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая____________________________

запах специфический (да, нет)_________________________________________

 

11. Сердечно-сосудистая система:

пульс (ПС) ______ (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

число сердечных сокращений ________________________________________

дефицит пульса _____________________________________________________

АД на двух руках: левая ____________ правая __________________

отеки (да, нет) _____________________________________________________

12. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубные протезы (да, нет)______________________________________

язык: обложен (да, нет) ______________________________________________

рвота (да, нет) _______________________________________________________

характер рвотных масс _______________________________________________

стул: запор, понос

 

живот: обычной формы (да, нет) _________________________________________

увеличен в объеме (метеоризм, асцит) ____________________________

ассиметричен (да, нет) _________________________________________

болезненность при пальпации (да, нет) ___________________________

напряжен (да, нет) _____________________________________________

 

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание свободное, затрудненное, болезненное, учащенное

цвет мочи: обычный

изменен (гематурия, цвет «пива», «мясных помоев»)

прозрачность (да, нет) _______________________________________________

 

14. Эндокринная система:

характер оволосения мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) ________________________

признаки акромегалии (да, нет) ________________________________________

гинекомастия (да, нет) ________________________________________________

 

15. Нервная система:

сон нормальный, бессонница, беспокойный

длительность сна ___________________________________________________

требуется снотворное (да, нет) ________________________________________

тремор (да, нет) _____________________________________________________

нарушение походки (да, нет) __________________________________________

порезы, параличи (да, нет) ____________________________________________

сухожильные рефлексы: нормальные

патологические

 

16. Половая (репродуктивная система)

молочные железы __________________________________________________

половые органы (наружный осмотр) __________________________________

__________________________________________________________________

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

 

Анализ крови ____________________ анализ мочи ____________________

________________________________ ______________________________

________________________________ ______________________________

Биохимический анализ крови ______ _______________________________

________________________________ _______________________________

________________________________ _______________________________

Р-графия, скопия _________________ Эндоскопия ____________________

________________________________ _______________________________

ЭКГ: ___________________________ УЗИ: __________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(переписывают или подклеивают)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 

 

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА

 

1. Основные проблемы:

первичные _______________________________________________________

________________________________________________________________

вторичные _______________________________________________________

________________________________________________________________

промежуточные __________________________________________________

________________________________________________________________

 

2. Потенциальные проблемы:

первичные ______________________________________________________

________________________________________________________________

вторичные _______________________________________________________

________________________________________________________________

промежуточные __________________________________________________

________________________________________________________________

 

 

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ: _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ПЛАН УХОДА (выбор приоритетов и цели)

 

Цели: срочные ____________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

долгосрочные _______________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

 

 

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

 

Категории:

а) независимая _________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) зависимая ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) взаимозависимая _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Потребность пациента в помощи:

1) временная ____________________________________________________

________________________________________________________________________

2) постоянная ____________________________________________________

________________________________________________________________________

3) реабилитирующая _____________________________________________

________________________________________________________________________

 

ЭТАП

Эффективность сестринского процесса

Оценка действия медсестры (самолично) _______________________________

 

Мнение пациента или его семьи ______________________________________

 

Оценка действий м/с, старшей и

главной мед. сестрами _______________________________________________

__________________________________________________________________