Рецидивы при врожденной косолапости

Независимо от методов и объема хирургических вмешательств у определенной части больных возникает рецидив, который составляет от 3,5 до 60 %. Об этом сообщают все авторы, занимающиеся лечением косолапости [1, 4, 13, 27,36, 39, 41, 45, 57, 59, 61, 66, 80, 95, 104, 105, 117, 131, 136, 146, 175, 184, 192].

Рецидивы врожденной косолапости отмечались также после применения малотравматичных методов комплексного лечения (метод I. Ponseti) и консервативных методик [12, 40, 45, 52, 63, 77, 91, 93, 101, 111, 128, 158, 179, 197]. Рецидивы часто проявляются у тех больных, которым после операции не проводят консервативных реабилитационных мероприятий и в связи с чем у них не происходит должной перестройки патологически измененных костей [3, 4, 45, 72, 74, 94, 100, 102].

Высокая частота рецидивов врожденной косолапости делает актуальной проблему их профилактики. Наиболее часто рецидив отмечается в возрасте от 3 до 6,5 лет, когда особенно быстро происходит рост костей стопы [12, 26, 33, 45, 97, 126, 159]. В настоящее время существует несколько точек зрения по поводу причин возникновения рецидивов врожденной косолапости. Многие авторы считали, что причинами рецидивов является неполное устранение косолапости, плохая фиксация, когда происходит потеря коррекции при последующих сменах гипсовых повязок [6, 12, 45, 70, 85, 121, 157, 186, 188, 189, 196]. Существует мнение о наличии патологической наружной торсии костей голени как об одной из причин рецидивов [21, 45, 67, 88, 152]. При этом описан механизм наружной торсии при врожденной косолапости, заключающийся в нарушении мышечного равновесия между малоберцовыми, задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем пальцев стопы. Мышечное равновесие при косолапости нарушается за счет выпадения функции от перерастяжения перонеальной и разгибательной групп мышц голени. Нарушение мышечного равновесия усиливается еще тем, что повышается тонус относительно гипертрофированной, врожденно укороченной задней группы мышц голени [23, 25, 45].

У больных с рецидивами врожденной косолапости после хирургического лечения, была описана внутренняя торсия костей голени в 20% случаев [45, 94].

По-прежнему вопрос о торсии костей голени при косолапости является предметом дискуссии среди ученых. Одни авторы убеждены, что для врожденной косолапости характерна внутренняя торсия костей голени [4, 34, 45, 94]. Другая группа авторов полагает, что при врожденной косолапости имеет место только наружная торсия костей голени [15, 21, 23, 45, 73, 168, 180]. Существуют исследования, которые выявили, что при врожденной косолапости вначале наблюдается внутренняя торсия, а у более старших детей наружная торсия костей голени [45, 76, 100, 169].

Для измерения торсии применялись разнообразные методы, приборы специальных конструкций, проводили и рентгенологическое исследование [21, 67, 73, 92, 143]. Таким образом, проблема развития патологической торсии при врожденной косолапости не решена и ее изучение является перспективным направлением для профилактики рецидивирования деформации. Многие авторы подчеркивают важную роль нервной системы и считают, что в основе деформации стопы и ее рецидиве после лечения лежат нервно-мышечные нарушения [5, 17, 45, 71, 79, 88, 147, 189]. При типичной форме врожденной косолапости, по данным клинического и нейрофизиологического исследований, выделено 3 типа функциональных нарушений нервной системы. Периферический тип характеризуется нарушением нервно-мышечной передачи импульса. Для сегментарного типа свойственно поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга. При надсегментарном типе выявляются признаки пирамидной недостаточности. Степень тяжести деформации зависит от характера и уровня неврологических нарушений: чем он выше, тем тяжелее деформация [45, 79]. По результатам других исследований, все нервно-мышечные расстройства нижней конечности при типичной врожденной косолапости не являются врожденными, а формируются постнатально, в процессе коррекции деформации стопы [17, 45].

Многие авторы считают причиной возникновения рецидивов развитие рубцовых изменений в мягких тканях стопы [2, 25, 60, 90, 97]. Но эти сообщения немногочисленны. Изучение особенностей рубцовых изменений является перспективным направлением в профилактике прогрессирования патологической торсии костей голени и рецидивирования косолапости [45]. Большое значение в выявлении истинных причин ранних и поздних рецидивов врожденной косолапости имеет тщательное и длительное диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции до формирования костей скелета стопы. Изучение отдаленных результатов определяет эффективность оперативного лечения. При этом используются клинические, биохимические, функциональные и рентгенологические методы [45, 8, 33, 54, 98, 101, 117, 123, 159, 161, 189, 199].

Ряд авторов дополнительно проводили плантографические исследования, где особенно обращали внимание на форму стопы [49, 78, 91].

Другие авторы, оценивая результаты лечения, считали приведение переднего отдела или оставшуюся незначительную деформацию одного из компонентов косолапости за удовлетворительный результат [34, 38, 52, 160, 189].

С этим положением многие не согласны. Они полагают, что при наличии какой-либо остаточной деформации оценивать результат как удовлетворительный не следует, так как высока вероятность рецидива [5, 44, 60, 72]. Углубленными рентгенологическими исследованиями при изучении результатов хирургического лечения врожденной косолапости у детей выявлены различные изменения. Отмечалось анатомическое укорочение и деформация костей медиального края стопы в виде клиновидной формы ладьевидной кости, уплощения и скошенности головки и блока таранной кости. Описаны также медиальное смещение ладьевидной кости, латеральное смещение кубовидной кости, приведение костей предплюсны с увеличением таранно-первоплюсневого и таранно-большеберцового углов, уменьшение таранно-пяточного угла, изменение суставных поверхностей [2, 29, 39, 67, 102, 123, 151, 167, 188].

При изучении закономерностей постнатального формирования скелета стопы при врожденной косолапости был использован специально разработанный рентгенологический показатель – индекс пропорциональности. По мнению авторов, исследование индекса пропорциональности у пациентов с корригированной врожденной косолапостью позволяет объективно прогнозировать вероятность развития у них рецидива эквиноварусной деформации стопы [45]. Информативным методом оценки отдаленных результатов лечения врожденной косолапости является изучение функции переката и характера распределения нагрузки отдельных участков стопы методом подографии. Данный функциональный метод продолжает совершенствоваться и входить в обязательный комплекс обследования отдаленных результатов лечения косолапости [45, 49, 78, 81, 83, 92, 140, 161,199].

По мнению многих авторов, об эффективности хирургического лечения можно судить только на основании результатов, полученных при обследовании большого количества больных с одинаковыми пороками, леченных сходными методами и прослеженных в течение длительного периода времени после операции [3, 27, 29, 36, 45, 54, 78, 113, 117, 126, 127, 148, 159, 175, 194].

По общему мнению, риск появления рецидива увеличивают неблагоприятные социальные условия, отдаленное место жительства и, вследствие этого, нарушение принципа непрерывного наблюдения и реабилитации [45].

Проведенный анализ литературы по данной проблеме показал, что усовершенствование методик консервативного и оперативного лечения врожденной косолапости не приводит к снижению частоты рецидивов деформации стопы. Это позволило предположить, что причинами рецидива являются не столько недостатки методов коррекции врожденной косолапости, сколько какие-то еще не до конца известные особенности прикрепления, морфологической структуры задней группы мышц голеней, их развитие и закономерности структурных изменений в различные сроки на фоне лечения. Возможно, что игнорирование этих особенностей и закономерностей, наряду с другими факторами, может способствовать формированию рецидивирующей косолапости. В таком случае, использование дифференцированной лечебной тактики ранней коррекции с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств может способствовать сокращению количества рецидивов и неудовлетворительных исходов.