В. Туберкулез легких вторичного периода

Описанные выше формы туберкулеза легких первичного периода свойственны по преимуществу детскому возрасту и у взрослых наблюдаются сравнительно редко.
В препубертатном и пубертатном периоде чаще возникают формы туберкулеза, которые сходны с формами болезни у взрослых, но имеют характерные особенности, свойственные детскому возрасту. Исходный процесс может быть разнообразным, но остается наклонность к генерализации и повышенная аллергия всех тканей, характерная для детского возраста. Поэтому в этом периоде мы гораздо чаще, чем у взрослых, наблюдаем двусторонние легочные процессы и вспышки вокруг старых очагов.
Длительные наблюдения за детьми, перенесшими осложненный первичный комплекс, показали, что в пубертатном периоде они чаще, чем при неосложнейном первичном комплексе, дают переход в прогрессирующие формы вторичного периода. По современным представлениям (Б. М. Хмельницкий, Ф. Л. Элинсон, М. П. Похитонова) между первичными и вторичными формами существует связь, хотя она не всегда может быть доказана.
Формы туберкулеза у старших детей и подростков должны быть отнесены ко вторичному периоду, как обо стрения старых очагов, но при реактивности, свойственной детскому возрасту. До начала XX века считалось, что хронический легочный туберкулез распространяется апико-каудально. Затем представления резко изменились. Основной исходной формой стали считать «ранний инфильтрат». В настоящее время при детальном изучении фтизиогенеза выяснилось, что исходной формой могут явиться многие процессы. В основном - это очаговые формы, хронические диссеминированные процессы и легочный инфильтрат.
Редекер в возникновении фтизы подростков с образованием так называемых штампованных каверн придает первенствующее значение гематогенным диссеминациям; наконец, несомненно, крупноочаговый туберкулез распространяется главным образом бронхогенными путями. При последних процессах патологоанатомический субстрат может быть чрезвычайно пестрым: наряду со свежими экссудативными очагами наблюдаются и старые продуктивные. Деструктивный процесс в этом возраста идет иногда очень быстро и дает множественные каверны.
Наряду с деструктивным процессом идет образование фиброза, иногда очень массивного, и тогда наблюдается картина фиброкавернозного туберкулеза, протекающего хронически, со вспышками, высокой температурой, сильным кашлем с мокротой, иногда кровотечениями; процеса приобретает характер настоящей хронической кавернозной чахотки.
Здесь все течение болезни вполне напоминает подобные формы туберкулеза взрослых, дает богатую симптоматику в виде значительных перкуторных и аускультативных изменений, характерные признаки каверн и т. д. На рентгенограмме отмечается затемнение пораженные участков с очагами разной величины и формы и тени каверн с толстыми стенками. Несомненно, что эта форма является исходом очень многих легочно-туберкулезных процессов, и иногда трудно решить вопрос о начальной форме. Во многих случаях она кончается неблагоприятно через 2-4 года, но иногда тянется длительно, 8-10 лет и даже больше, давая исход в большие циррозы.
Ограниченные очагово-фиброзные процессы в детском и подростковом возрастах наблюдаются в средних легочных полях и верхушках. Они также дают вспышки инфильтративного характера, в общем протекают довольно благоприятно, но иногда также дают дальнейшее прогрессирование и переход во фтизу.
Так называемый «ранний инфильтрат» подключичный, называющийся в настоящее время в классификации «легочный инфильтрат», занимает значительное место в развитии легочного туберкулеза у подростков. По современным воззрениям, он может возникать различными путями гематогенным, бронхогенным, из старого или вновь образовавшегося очага. Это собственно экссудативный процесс с большой наклонностью к казеозному перерождению и образованию каверн. Этим свойством он резко отличается от детских инфильтраций, которые очень редко распадаются. Располагаются они, по наблюдениям Г. Р. Рубинштейна, в верхушках (2%), над ключицей (5%), ниже ключицы (53%), в среднем поле (23%), в нижнем поле (12%). Отсюда видно, что термин «подключичный инфильтрат» теперь уже мало оправдывается.
Патологоанатомический характер легочных инфильтратов мало изучен. Редекер считает, что инфильтрат - это клинико-рентгенологическое понятие. Все же можно думать, что инфильтрат представляет небольшой очаг с перифокальной реакцией и с большой наклонностью к распаду. Он развивается как острая вспышка вокруг нового или старого очага. Многие авторы придают большое значение экзогенной суперинфекций, но, несомненно, что часто имеет место и эндогенная.
Клиническая картина очень скудна. Начало инфильтрата иногда протекает под видом легкого гриппа или даже совершенно незаметно. Перкуссия и аускультация обнаруживают ничтожные изменения, кашель и мокрота могут отсутствовать. Иногда вначале наблюдаются небольшие кровохарканья или выделение небольшого количества окрашенной мокроты. Кроме того, одним из начальных симптомов как для инфильтрата, так и для очагового туберкулеза является понижение трудоспособности и выраженные нарушения со стороны нервной системы. Часто инфильтрат обнаруживается только на рентгенограмме в виде округлого затемнения с нерезкими краями, связанный «дорожкой» с корнем легкого. В случае образования каверны имеется просветление в центре, и виден рисунок отводящего бронха. Корень легкого часто немного расширен и инфильтрирован. В мокроте при тщательных поисках (иногда только в промывных водах желудка и методом флотации) обнаруживают скудное количество БК. К этому же типу процесса относят более крупные инфильтраты, захватывающие целую долю - «лобиты», которые протекают более тяжело. В некоторых случаях легочные инфильтраты подвергаются обратному развитию с образованием фиброза. Чаще происходит распад с образованием круглых каверн, иногда очень быстро, в течение нескольких недель. Тогда данные аускультации становятся более богатыми - появляется жесткое или слегка бронхиальное дыхание и небольшое количество влажных xpипов. Классические признаки каверн почти никогда не определяются. Если идет дальнейшее прогрессирование процесса, то по бронхиальному пути образуются дочерние каверны и происходит переход в хроническую кавернозную фтизу, в некоторых случаях в галопирующую чахотку. Именно в переходном возрасте, и чаще у девочек, мы наблюдаем неблагоприятное течение, переход в двусторонние процессы, которые иногда не удается остановить даже своевременным лечением искусственным пневмотораксом. Но все же, чем раньше эти формы выявлены, чем раньше начато соответствующее лечение, тем больше шансов рассчитывать на благоприятный исход. Поскольку именно в этом возрасте наичаще начинается развитие фтизы, то нашей основной задачей является своевременная ликвидация этих подростковых форм.
Вопрос о том, почему именно в период и во время полового созревания наблюдаются эти неблагоприятные формы туберкулеза и волна вспышек, давно интересовал фтизиатров, но он еще до сих пор окончательно не решен. Повидимому, период полового созревания способствует обострению уже имевшегося туберкулеза. Здесь происходит ухудшение уже установившейся резистентности к БК, т. е. резкое нарушение иммунитета.
Несомненно, большую роль играет здесь перестройка центральной и вегетативной нервной системы и связанная с нею перестройка эндокринного статуса, свойственного данному возрасту. Поскольку у девочек половое созревание наступает раньше, чем у мальчиков, то педиатр чаще наблюдает эти формы туберкулеза у девочек. Некоторые авторы дают отношение 1: 4, 1: 7 и даже 1: 9. Определенное значение в этом возрасте имеет массивная суперинфекция. Не обязательно при этом образование нового очага, но наводнение организма большим количеством туберкулезных бактерий может нарушить силу его сопротивляемости инфекции и способствовать тем самым обострению старых очагов. Нельзя недооценивать значения анатомо-физиологических особенностей подросткового возраста. Быстрый рост всего тела и органов неблагоприятно отражается на течении туберкулеза. Рост эндокринных желез гипофиза, половых желез также, косвенно влияет на резкую перестройку нервной системы, изменяет иммуно-биологическое равновесие и может явиться причиной быстрого прогрессирования туберкулезного процесса.
Поэтому так важно тщательное наблюдение за подростками вообще и в бациллярных семьях в особенности. Нужно помнить, что возникновение туберкулеза в периоде полового созревания протекает весьма незаметно; процесс развивается постепенно при хорошем общем состоянии ребенка. Когда общее состояние его начинает страдать, и родители обращаются к врачу, то процесс уже нередко занимает большое пространство в легком, имеется уже выраженная деструкция и лечение, естественно, не дает желательного результата. Начало туберкулеза в периоде полового созревания чаще всего наблюдается школьными врачами. Даже небольшие изменения в общем состоянии и поведении подростка должны обратить на себя внимание и, несмотря на отсутствие объективных данных, необходимо направлять таких девочек и юношей в туберкулезный диспансер. Периодические осмотры в старших классах и ремесленных школах могут способствовать выявлению ранних форм туберкулеза и своевременному их лечению. О специальных методах лечения таких форм будет сказано ниже.
Очень большое значение имеет длительное пребывание в санаторной обстановке, где комплексное лечение дает наилучший результат. Для этих форм сроки пребывания в санаториях должны быть длительными - 9 месяцев и больше. Поскольку столь длительные сроки пребывания ребенка уменьшают оборачиваемость коек в санатории, а в школу этих детей, как бацилловыделителей, не допускают, то рациональнее организовать трудовые школы-санатории, где больные подростки могли бы находиться до полного выздоровления, но с возможностью учиться и получить соответствующую квалификацию. Опыт организации такой школы-санатория вполне оправдал себя в г. Пушкине. В Западной Европе были попытки организации подобного рода учреждений, но они не нашли там большого распространения, так как содержались на благотворительные средства.