Препараты, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен

При подтвержденной гиперкальциемии с целью диагностики ПГПТ показано определение ПТГ гормона в сыворотке крови. Основным продуктом секреции клеток ОЩЖ является ПТГ – белок, состоящий из 84 аминокислот. Исследование уровня ПТГ в крови пациентов сопряжено с рядом трудностей вследствие малой стойкости молекулы и с учетом многообразия его метаболитов, обладающих различной биологической активностью. В настоящее время существуют наборы второго и третьего поколения для определения уровня ПТГ.

Наборы второго поколения доступны с 1987 г., включают иммунорадиометрические (IRMA) и иммунохемилюминометрические (ICMA) методы и измеряют как интактную молекулу ПТГ1-84, так и улавливают крупные гормонально-неактивные С-терминальные фрагменты, такие как ПТГ4-84, ПТГ7-84, ПТГ10-84 и ПТГ15-84 и, таким образом, могут завышать концентрацию биологически активного гормона в сыворотке [25,26]. Эти фрагменты составляют до 20% иммунореактивного ПТГ в сыворотке у лиц с сохранной функцией почек и до 50% у лиц с почечной недостаточностью, поскольку данные фрагменты выводятся почками и аккумулируются у пациентов с почечной недостаточностью. Кроме того, в некоторых исследованиях было показано, что данные фрагменты обладают противоположными классическому действию ПТГ эффектами на концентрацию кальция сыворотки, экскрецию фосфата с мочой и синтез 1,25-ОН витамина D [27].

Наборы третьего поколения появились в 1999 г. Они специфичны для интактного ПТГ1-84, поскольку улавливающее АТ распознает фрагмент ПТГ39-84, а проявляющее АТ – небольшой N-терминальный участок ПТГ1-4, и, следовательно, обладают большей диагностической чувствительностью. Ожидаемо, концентрация ПТГ, измеренная с помощью данных наборов, на 20% и 50% ниже у здоровых лиц и у лиц с почечной недостаточностью, соответственно, по сравнению с наборами второго поколения.

Недостатком данных наборов является то, что они также распознают молекулу ПТГ1-84, претерпевшую посттрансляционные изменения (фосфорилирование по серину) на участке 15-20 (N-ПТГ), и являющуюся вследствие этого гормонально-неактивной, однако вклад этой молекулы в результат уровня ПТГ, измеренного с помощью наборов третьего поколения, составляет менее 10% у здоровых лиц и до 15% у лиц с почечной недостаточностью. Более того, N-ПТГ может в избытке продуцироваться при карциноме ОЩЖ и тяжелом гиперпаратиреозе [28].

При проведении оценки чувствительности наборов второго и третьего поколения для диагностики ПГПТ, не получено клинически значимых различий (91,3% против 89,1% соответственно). Эти данные показывают, что чувствительность наборов второго и третьего поколений для выявления повышенного уровня ПТГ одинакова [29].

Не считаю нужным приводить здесь сведения о чувствительности наборов второго и третьего поколений!

1.4. Для подтверждения ПГПТ и с целью дифференциальной диагностики с семейной гипокальциурической гиперкальциемией рекомендуется определение кальция и креатинина в суточной моче, при отсутствии хронической почечной недостаточности (СКФ более 60 мл/мин) (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В).

Ценность определения суточной экскреции кальция с мочой подвергалась сомнению, так как гиперкальциурия при ПГПТ встречается у 30-40% пациентов. В руководстве по диагностике и лечению мягких форм ПГПТ от 2009 г., рекомендаций обязательному использованию этого теста нет [1]. Однако при пересмотре 2014 г. и накоплении данных по естественному течению ПГПТ без лечения, было выявлено, что прогрессирование заболевания часто сопряжено с развитием нефролитиаза что ассоциировано с усилением гиперкальциурии. Поэтому в консенсусе 2014 г. в показания к хирургическому лечению ПГПТ у лиц старше 50 лет внесено, что повышение экскреции кальция в суточной моче более 400 мг/сут (более 10 ммоль/сут) ассоциировано с большим риском развития осложнений и является одним из показаний к проведению паратиреоидэктомии [2].

Вторым аргументом для использования измерения кальция в суточной моче по отношению к экскреции креатинина явилась необходимость дифференциальной диагностики ПГПТ и семейной гипокальциурической гиперкальциемии.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия – редкое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, вызванное дефектом кальций-чувствительных рецепторов (CASR) в почках и околощитовидных железах. Измененные рецепторы хуже связывают кальций, поэтому нормальная сывороточная концентрация кальция воспринимается как пониженная. В результате околощитовидные железы синтезирует большее количество ПТГ, а в почках усиливается реабсорбция кальция.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия в отличие от ПГПТ развивается в раннем возрасте. У больных с семейной гипокальциурической гиперкальциемией фракционная экскреция кальция понижена, в случае первичного гиперпаратиреоза она чаще повышена. Соотношение кальция/креатинина в суточной моче менее 0,01 подтверждает диагноз семейной гипокальциурической гиперкальциемии [30]. Необходимо помнить, что исследование кальция в моче не информативно при снижении функции почек [2].

Всвязи с вышеизложенными обстоятельствами необходимо упомянуть еще один очень важный критерий лабораторной диагностики – уровень суточной кальцийурии. Этот показатель носит больше дифференциальное, чем диагностическое значение. Он позволяет отдифференцировать схожее по основным критериям (одновременное повышение уровня кальция и парат­гормона в крови) заболевание – семейную доброкачественную гипокальциу-рическую гиперкальциемию. Эта патология сейчас стала более понятна и представляет собой скорее не одно, а целую группу состояний, связанных с нарушением регуляции кальциевого обмена, в основе которых лежат мута­ции гена кальциевого рецептора (их известно уже более 30). Коренным от­личием этого состояния, при котором будет наблюдаться стабильная гипер-кальциемия и незначительное повышение уровня паратгормона, является снижение уровня кальцийурии (обычно менее 2 ммоль/сутки), тогда как при первичном гиперпаратиреозе уровень кальциурии остается нормальным или повышается (более 6-8 ммоль/л), в зависимости от тяжести процесса и состояния функции почек.

Наиболее точный метод оценки кальцийурии – это расчет отношения клиренса кальция к клиренсу креатинина, так как экскреция кальция на­прямую зависит от скорости клубочковой фильтрации. Формула расчета следующая:

Клиренс Са / Клиренс Сr = Са_и х Сr_s / Сr_u х Са_s