Жалобы при заболеваниях нервной системы, органов чувств и расстройствах психического состояния.

1.Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения.

2.Наличие галлюцинаций, бредовых идей, явление навязчивости.

З.Состояние интелекта.

4.Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.

5.Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница (её характер, что помогает).

6.Головная боль: чем она вызывается, её характер, продолжительность, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы, что снимает головную боль.

7.Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.

8. Нарушение походки.

9.Другие жалобы со стороны нервной системы: слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности (гипестезия, гиперестезия, парестезия), нарушения органов чувств. речи, шум в голове, ушах и т.д.

 

2.История настоящего заболевания.

(Начинается с момента, когда пациент впервые почувствовал себя больным, и заканчивается первым днем курации).

1.Когда, где, при каких обстоятельствах впервые появились основные жалобы.

2.С чем связывает больной их появление? Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.

3.Начало заболевания - острое или подострое, первые его симптомы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью. Когда (и какая) была оказана первая помощь, её эффект.

4.Подробно, в хронологической последовательности, описать начальные симптомы заболевания, их динамику, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.

5.Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются амбулаторная карта и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие

патологию).

б.Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7.Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью.

8.Отношение больного к болезни на различных этапах. Внутренняя (субъективная) картина болезни. Психические переживания в связи с болезнью.

9.Психологическая ситуация в связи с болезнью: влияние болезни на взаимоотношения в семье, на службе. Отношения больного с окружающими больными и медицинским персоналом (особенно врачом). Отношения к обследованиям, манипуляциям, процедурам.

3.История жизни.

1.Место рождения. Развитие в детстве (где и в каких условиях рос и развивался). В какой семье вырос? Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился? Служба в армии. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине),пребывание на фронте.

 

2.Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, её колебания, сквозняк, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

З.Жилищно-бытовые условия - жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, характер отопления, наличие или отсутствие сырости. Численность семьи и общий бюджет. Бывают ли конфликты в семье. Характер питания: питается ли дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приёмов, примерное меню в течение дня, недели. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом.

4.Вредные привычки:

а) курит ли, с какого возраста, количество выкуренного в сутки, курение натощак и ночью, что курит;

б) употребляет ли спиртные напитки: с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит;

в) прочие вредные привычки.

5.Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Было ли ранее заболевание, похожее на настоящее и когда? Отдельно опросить перенесенных венерических заболеваниях, туберкулезе, гепатите и СПИДе.

б.Семейно-половой анамнез:

а) для женщин - когда начались менструации и их характер. Нарушение менструального цикла. Если кончились менструации, то когда; течение климакса;

б) замужество или женитьба;

в) количество беременностей у больной или жены больного, были ли выкидыши, количество родов. Сколько детей в настоящее время.

г) половые извращения (спрашивать по показаниям).
7. Наследственность.

Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания и нарушения обмена веществ, по возможности составить семейную родословную.

Обследуемый больной называется пробандом. Все родные братья и сестры располагаются в схеме в порядке появления их на свет слева направо: римской цифрой, поставленной слева, обозначаются последовательные покаления. Внутри поколения каждый его член обозначаются арабской цифрой. Значки, обозначающие родственников с тем же заболеванием, что и пробанд, на схеме заштриховываются. Родословная обязательно должна включать сведения об интересующем врача заболевании по обеим родительским линиям пробада.

Различают три основные типа наследования. Для первого, аутосомно-доминантного, с половой проявляемостью мутантного гена, характерна прямая передачи болезни от отца или матери детям, при чем заболевает половина детей мужского и женского пола. При аутосомно-рецессивном наследовании гетерозиготное носительство гена не приводит к возникновению болезни, заболевание проявляется только у гомозиготных носителей.

При исследовании, сцепленном с полом, мутантные гены связаны с X-хромосомой. При доминантном наследовании заболевания одинаково проявляются у мужчин и женщин, при рецессивном - только у мужчин.

З.Аллергологический анамнез.

Переносимость лечебных средств (медикаментов и проч.) и продуктов питания (мяса, рыбы, грибов, яиц, молока, масла и других молочных продуктов, ягод, плодов, цитрусовых, овощей, злаковых, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и других алкогольных напитков, чая, кофе, какао).

Реакции а) на введение лекарств; б) различные виды пищи; в) запахи цветов, пыльцы трав, деревьев, сена; в) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями; г)контакты с химическими веществами (какими именно),косметическими средствами; д) на укусы пчёл, комаров, блох, клопов и других насекомых. Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств.

Наличие аллергических болезней: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез.

9. При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез:

Выясняют контакт с инфекционными больными (в семье, школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.). Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больными, особенно лихорадящими или с больными животными и трупами павших животных? Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов и др.? Наличие в жилище паразитов и грызунов. Выясняют возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее. Был ли в последний месяц в отъезде, когда именно, где и как долго? Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда? Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.).Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?

Ю.Гемотрансфузии. Переливались ли ранее кровь, были ли реакции на переливание?

11.Гинекологический анамнез: у женщин спросить, начало появления и окончание менструаций (их особенности), количество беременностей, родов, были ли преждевременные роды и заболевание новорождённых желтухой.

V Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне

тяжелое.

2.Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).

3.Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4.Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

5.Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).

6.Рост в сантиметрах. Вес в килограммах. Антропометрический индекс: Кетле

7.Осанка и походка.

8.Запах (при наличии патологических запахов).