Хирургическое лечение медиастинита

ВЫБЕРЕИТЕ ОДИН ПРАВЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1. Наиболее частой причиной развития острого медиастИнита является:

а – разрыв пищевода

б – хирургическое вмешательство

в – распространение гнойных процессов шеи

г – туберкулезный процесс

2. МЕДИАСТИНЫТЫ ПО ХАРАКТЕРУ ВСТРЕЧАЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:

а – серозные

б – гнойные, гнилостные

в – анаэробные

г – туберкулезные

д – сальмонелезные

3. ДЛЯ ПЕРЕДНЕГО МЕДИАСТИНИТА ХАРАКТЕРНО:

а – усиление боли при поколачивании по грудине

б – пастозность в области грудины

в – появление припухлости в яремной впадине

г – югулярный симптом Равич-Щербо

д – все перечисленное

4. ДЛЯ ЗАДНЕГО МЕДИАСТИНИТА ХАРАКТЕРНО ВСЕ КРОМЕ:

а – пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную область

б – усиление боли при надавливании на остистые отростки грудных позвонков

в – усиление боли при глотании

г – пастозность в области грудных позвонков

д – югулярный симптом Равич-Щербо

е – все перечисленное

5. ПРИ ПЕРЕДНИХ МЕДИАСТИНИТАХ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:

а – доступ по В. Д. Добросмыслову

б – разрез по Маделунгу

в – шейная медиастинотомия по Разумовскому

д – трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных

г – все перечисленное

6. ПРИ ЗАДНИХ МЕДИАСТИНИТАХ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ВСЕ КРОМЕ:

а – шейная медиастинотомия по Разумовскому

б – доступ по В. Д. Добросмыслову

в – трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных

г – медиастинотомия по Насилову

д – надгрудинная медиастинотомия

7. У ПАЦИЕНТА В РЕЗУЛЬТАТЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОСТИРОВАНА ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА, ВАША ТАКТИКА:

а – динамическое наблюдение

б – антибактериальная, дезинтоксикационная терапия

в – оперативное лечение в экстренном порядке

8. К ВТОРИЧНЫМ МЕДИАСТИНИТАМ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ,КРОМЕ:

а – травматические

б – метастатические

в – контактные

9. ПО ХАРАКТЕРУ МЕДИАСТИНИТЫ ВСТРЕЧАЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:

а – серозный

б – фибринозный

в – гнойный

г – гнилосный

д – гангренозный

10. К ПЕРВИЧНЫМ МЕДИАСТИНИТАМ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

а – послеоперационные

б – посттравматические

в – при повреждении пищевода инородными телами

г – контактные

11. МЕДИАСТИНИТ С НЕВЫЯСНЕННЫМ ИСТОЧНИКОМ ИНФЕКЦИИ НАЗЫВАЕТСЯ:

а – идиопатическим

б – спонтанным

в – криптогенным

12. К ХРОНИЧЕСКИМ АСЕПТИЧЕСКИМ МЕДИАСТИНИТАМ ОТНОСЯТСЯ:

а – идиопатический

б – постгеморрагический

в – кониозный

г – липофагический

д – микотический

Ответы по теме: "Хирургическое лечение медиастинита":

1 – а; 2 – д; 3 – д; 4 – д; 5 – б; 6 – д; 7 – в; 8 – а; 9 – б; 10 – г; 11 – в; 12 – д.

ЗАДАЧИ

 

1. Больной 27 лет после физической нагрузки почувствовал острую боль в левой половине груди, затрудненное дыхание, боль при дыхании. При аускультации определяется ослабленное дыхание слева. Здесь же коробочный звук при перкуссии.

Каков предварительный диагноз и наиболее вероятная причина заболевания?

Какое исследование необходимо выполнить пациенту в первую очередь?

Лечебная тактика.

2. У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль пищевода на уровне края дуги аорты. Наличия отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной значительно истощен, ослаблен, анемизирован.

Какая тактика лечения должна быть предпринята?

3. Больной, 56 лет, доставлен в хирургический стационар в состоянии тяжелого алкогольного опьянения с диагнозом: "Закрытая травма живота". При обследовании данных за повреждение органов брюшной полости не выявлено, однако, поскольку исключить их окончательно не представлялось возможным, больной был госпитализирован для динамического наблюдения. На 3-й день у больного появились кашель, боли в грудной клетке, лихорадка с потрясающим ознобом. Больному поставлен диагноз: "Острая пневмония", назначены антибиотики. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного продолжало ухудшаться, появилась одышка в покое, цианоз, откашливание большого количества гнойной мокроты с гнилостным запахом, в мокроте содержится небольшое количество крови.

Предполагаемый диагноз?

План обследования и лечения?

4. У больного преклонного возраста при бронхоскопии обнаружена опухоль промежуточного бронха, при гистологическом исследовании диагностирована аденома бронха. Сопутствующее заболевание сердца - перенесенный недавно инфаркт миокарда делает рискованной торакотомию. Имеются начальные симптомы гиповентиляции нижней доли справа.

Какую операцию можно предложить больному?

5. Травма груди справа. Доставлен в приемные покой через 4 часа после травмы. Общее состояние средней тяжести, бледные кожные покровы, цианоз, учащенное поверхностное дыхание - 42 в 1 мин. Пульс - 100 ударов в 1 мин, ритмичный, сердце смещено влево. В легких справа на уровне 7 и 8 ребер по задней по задней подмышечной линии ослабленное дыхание и укорочение перкуторного звука. Между указанными ребрами зияющая рана 5х5 см, присасывающая воздух. В окружности раны небольшая подкожная эмфизема, при надавливании из раны виднеется кровь и пузырьки воздуха. Эр. 2,5 млн., Нв-66 г/л.

Диагноз? Первая помощь?

6. Больной 60 лет, правосторонний рецидивный спонтанный пневмоторакс. Пункции не привели к расправлению легкого. Поставленный дренаж функционирует 8 суток, непрерывно поступает воздух. Появилась субфебрильная температура.

Какова будет дальнейшая тактика врача?

7. У больного 63 лет 6 часов назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Состояние больного тяжелое, анемия живот мягкий, болезненный, слева от пупка пальпируется опухолевидное пульсирующее образование 10х15 см. Симптомов раздражения брюшины нет.

Ваш диагноз?

Дополнительные методы исследования?

План лечения.

8. У больного 63 лет с хронической ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой стопе и голени. Пациент поступил в клинику через 12 часов от начала болей. При осмотре состояние пациента средней тяжести, бледные кожные покровы лица, холодная на ощупь, тактильная чувствительность и движения в суставах отсутствуют. Пульсация только на бедренной артерии.

Диагноз? Лечебная тактика.

9. Больная 36 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Два дня назад появилась болезненность по ходу вен на голени. Кожа гиперемирована, отечна. Большая подкожная вена в виде шнура. Отека на стопе и голени нет.

Ваш диагноз? Тактика?

10. Больной 60 лет предъявляет жалобы на парестезии, похолодание левой стопы, перемежающую хромоту через 200 метров. При осмотре отмечается отсутствие волосяного покрова нижней конечности, бледный цвет кожных покровов. Стопа прохладная на ощупь, тактильная чувствительность и движения в суставах сохранены, пульсация определяется только на бедренной артерии.

Ваш диагноз?

Как будете лечить больного?

11. Курящий мужчина 38 лет со склонностью к аллергическим реакциям предъявляет жалобы на легкую утомляемость ног при ходьбе, зябкость пальцев стоп, парестезии, судороги мышц ног. Во время службы в армии был эпизод переохлаждения нижних конечностей. При осмотре отмечается бледность стоп, снижение кожной температуры. Пульсация определяется на всех сегментах. При капилляроскопии - бледность капиллярного русла.

Диагноз?

Как будете лечить больного?

12. У больной 69 лет, после приема пищи (жирного супа), появились острые боли в верхних отделах живота справа, была двухкратная рвота. Спустя 5 часов после появления болей повысилась температура до 38,2. При обследовании хирургом отделения отмечается резкая болезненность и напряжение мышц живота в правой половине, положительный симптом Ортнера.

Диагноз? Тактика?

13. Больной 38 лет страдает облитерирующим эндартериитом нижних конечностей в течение 10 лет. Многократно лечился в специализированных стационарах и курортах. Два года назад ему проведена операция двусторонней симпатэктомии с хорошим эффектом на один год. В связи с появлением некротических изменений на левой стопе полгода назад была произведена левосторонняя грудная симпатэктомия, однако улучшения после нее было кратковременным. В настоящее время у больного имеется влажная гангрена трех пальцев левой стопы. Стопа и нижняя треть голени отечны. Слабая пульсация определяется на подколенных артериях. Больной измучен, очень плохо спит, может лежать только с опущенной ногой вниз.

Как поступить с больным?

14. У женщины 22 лет через 9 дней после родов появилось болезненное уплотнение в верхнем квадранте левой молочной железы, повысилась температура до 38, увеличились подмышечные лимфоузлы. При осмотре состояние ослабленное. Левая молочная железа несколько больше правой. В верхнем квадранте левой молочной железы - гиперемия кожи, при пальпации участок уплотнения, размером 5х6 см, резко болезненный. Флюктуация отчетливо не определяется.

Какое заболевание у больной?

Лечебная тактика?

15. Пациентка 25 лет, высокого роста, пониженного питания, с лабильной нервной системой, предъявляет массу жалоб со стороны органов брюшной полости. Неоднократно госпитализировалась в стационары с диагнозами: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, которые при обследовании не подтверждались. При осмотре: состояние удовлетворительное, пальпация органов брюшной полости без особенностей, в эпигастрии при аускультации выслушивается систолический шум.

Диагноз? Методы исследования подтверждающие его? Лечение?

16. У больной через 3 дня после операции по поводу острого холецистита появились сильные боли в животе опоясывающего характера, вздутие живота, иктеричность склер. Температура тела 37,4. При объективном обследовании живот мягкий, болезненный в верхних отделах. Симптом Мэйо-Робсона резко положительный.

Предварительный диагноз?

Какие исследования необходимо сделать для уточнения диагноза?

17. У больного 58 лет с выраженной желтухой, кожным зудом и обесцвеченным калом, при объективном обследовании определяется увеличенный безболезненный желчный пузырь.

Какое заболевание у больного?

Какой симптом характерен для этого заболевания?

18. Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, когда больная жила на Урале и оно постепенно медленно увеличивалось. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 уд/мин. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации овальной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10х8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены. Основной обмен +10%.

Диагноз? Тактика лечения?

19. У больного 49 лет диагностирована злокачественная опухоль пищевода на уровне нижнего края дуги аорты. Наличия отдаленных метастазов не установлено. Продолжительность дисфагии 3 месяца. Больной значительно истощен, ослаблен, анемизирован.

Какая тактика лечения должна быть предпринята?

20. У больного 49 лет диагностирован рак верхней доли правого легкого с ателектазом. Состояние больного удовлетворительное, данных о метастазирование нет. Решено больного оперировать.

Операцию, какого объема Вы предлагаете провести?

Какие исследования позволят Вам до операции составить представление о ее объеме?

21. У больного 30 лет диагностирована туберкулома на границе верхушечного и заднего сегментов верхней доли правого легкого.

Какая операция показана?

22. У больного 66 лет диагностирован плеврит справа. При пункции получено геморрагическое содержимое.

Ваши действия в данном случае?

23. Больной 60 лет, поступил в клинику через 5 часов после начала сильных болей в ноге. Пульсация бедренной артерии отсутствует, конечность холодная, мраморной окраски, тактильная чувствительность снижена, движения стопы ограничены.

Степень ишемии? Возможный диагноз? План лечения?

24. Больная 46 лет, год назад оперирована по поводу рака матки. Поступает с жалобами на распирающие боли в левой нижней конечности, при осмотре левая конечность отёчна, увеличена в размерах до паховой связки

Ваш диагноз? Тактика?

25. У больного наступило прободение длительно существующей язвы желудка. Доставлен в клинику через 2 часа после перфорации. Из анамнеза выяснено, что больной в последние месяцы сильно похудел. При ревизии обнаружена значительная инфильтрация краев язвы, местами края хрящевой плотности. Решить вопрос, имеется малигнизация язвы или нет, оказалось невозможным.

Какую следует предпринимать операцию? Почему?

26. У больного 35 лет, длительно страдающего язвенной болезнью, при поступлении в стационар диагностирована кровоточащая язва желудка. Общее состояние больного вполне удовлетворительное.

Какова дальнейшая тактика лечения данного больного?

27. На вечернем обходе Ваше внимание привлекла больная, которой утром была сделана субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Больная жаловалась на слабость, распирающие боли в левой половине шеи, затруднение глотания. При снятии повязки определилась значительная асимметрия шеи за счет выраженной припухлости левой ее половины, мягкой консистенции. При надавливании на нее в области выпускника появляется небольшое кровянистое отделяемое.

Какое осложнение возникло у больной и почему?

Какую помощь следует оказать больной?

28. У пациента 36 лет в течении последних 2-х лет определялось выпячивание в левой паховой области, которое раньше свободно вправлялось в брюшную полость. Во время празднования «бумажной свадьбы» носил на руках жену, страдающую ожирением 2 степени. После чего возникли резкие боли в паховой области, образование перестало вправляться в брюшную полость.

Предварительный диагноз?

Какое исследование необходимо выполнить пациенту в первую очередь? Лечебная тактика?

 

29. Больной 40 лет поступает в клинику в экстренном порядке 14 января, с жалобами на тошноту, рвоту, боли в верхних отделах живота, опоясывающие боли. Последнее обострение заболевания 7 ноября прошлого года. При осмотре больного живот умеренно вздут, положительные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского.

Предварительный диагноз?

Какие исследования нужно выполнить для подтверждения диагноза?

Характерна ли, осеннее-зимняя сезонность для данного заболевания.

30. У больного 35 лет имеется гигантская туберкулезная каверна правого легкого и двусторонняя очаговая диссеминация процесса обоих легких.

Какое хирургическое вмешательство показано в этом случае?

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ

Эталон ответа к задаче №1

1. Предварительный диагноз - спонтанный пневмоторакс, наиболее вероятная причина которого – буллезная болезнь.

2. Пациенту необходимо выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки.

3. Больному показано дренирование плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии с активной аспирацией воздуха.

Эталон ответа к задаче №2

1. Больному показано стентирование пищевода или наложение временной гастростомы, с целью нормализации водно-электролитного, белкового баланса, с последующим хирургическим лечением.

Эталон ответа к задаче №3

1. У больного нельзя исключить острый абсцесс легкого аспирационного генеза.

2. Пациенту необходимо выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки,

3. При подтверждении диагноза показано проведение консервативной противовоспалительной, антибактериальной, бронхосанационной, дезинтоксикационной терапии.

Эталон ответа к задаче №4

Учитывая доброкачественную структуру опухоли, больному можно предложить эндоскопическое удаление аденомы бронха с использованием электрокоагуляции или хирургического лазера.

Эталон ответа к задаче №5

1. У больного проникающее ранение груди справа с развитием пневмогемоторакса и клиническими признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения.

2. Показано экстренное хирургическое лечение, направленное на ликвидацию источника кровотечения (из сосудов грудной стенки, из ткани легкого).

Эталон ответа к задаче №6

Постоянный сброс воздуха говорит о формировании бронхиальной фистулы и возможно фиксированного коллапса лёгкого. Самой частой причиной рецидивного спонтанного пневмоторакса является буллезная болезнь. Больному показано хирургическое лечение: удаление буллезноизменненной ткани легкого и плеврэктомия.

Эталон ответа к задаче №7

1. Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.

2. Срочная УЗДГ и/или компьютерная томография, аортография.

3. Экстренная реконструктивная операция.

Эталон ответа к задаче №8

1. Тромбоэмболия бедренно-подколенного сегмента. Ишемия II Б.

2. Экстренная эмболэктомия.

Эталон ответа к задаче №9

1. Острый тромбофлебит поверхностных вен голени.

2. Консервативная терапия (эластичный бинт, флеботоники, ФТЛ с гепарином, реологические препараты). При распространении процесса выше коленного сустава операция Троянова-Тренделенбурга в экстренном порядке

 

Эталон ответа к задаче №10

1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента. Ишемия II Б стадии.

2. Оперативное лечение – бедренно-подколенное шунтирование или эндартерэктомия с пластикой после артериографии, допплерографии и курса инфузионной реологической терапии в плане подготовки к операции.

Эталон ответа к задаче №11

1. Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Ишемия I степени

2. Плановое консервативное лечение (реологические препараты, трентал, ФТЛ).

Эталон ответа к задаче №12

1. У больного нельзя исключить острый холецистит.

2. Показано проведение консервативной терапии с динамическим наблюдением. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и появлении симптомов раздражение брюшины, показано хирургическое лечение.

Эталон ответа к задаче №13

Плановая ампутация на уровне верхней трети голени.

Эталон ответа к задаче №14

1. У больной острый мастит в стадии инфильтрации.

2. Показано проведение консервативной терапии, активное сцеживание молока, при появлении симптомов флюктуации, свидетельствующих о переходе процесса в стадию абссцедирования, показано хирургическое лечение.

 

Эталон ответа к задаче №15

1. Синдром абдоминальной ишемии - стеноз чревного ствола.

2. Ультразвуковая допплерография, аортография.

3. Операция – декомпрессия чревного ствола после предоперационной подготовки реологическими препаратами, симпатолитиками, спазмолитиками.

Эталон ответа к задаче №16

1. У больной острый панкреатит.

2. Для уточнения диагноза необходимо исследование амилазы крови, УЗИ поджелудочной железы.

Эталон ответа к задаче №17

1. У больного вероятно опухоль головки поджелудочной железы

2. Для этого заболевания характерен симптом Курвуазье – увеличенный безболезненный желчный пузырь.

Эталон ответа к задаче №18

1. У больной нельзя исключить кисту щитовидной железы.

2. Для уточнения диагноза показана пункционная биопсия под контролем УЗИ.

Эталон ответа к задаче №19

Больному показано наложение временной гастростомы, с целью нормализации водно-электролитного, белкового баланса, с последующим хирургическим лечением.

 

Эталон ответа к задаче №20

1. Больному вероятнее всего показана правосторонняя пульмонэктомия или верхняя лобэктомия.

2. Решить вопрос об объеме оперативного вмешательства можно на основании ФБС, Спиральной компьютерной томографии легких. Так же, необходимо оценить функциональные возможности лёгких; так же необходимо оценить функциональное состояние лев. лёгкого, что бы понять возможно ли выполнять пульмонэктомию.

Эталон ответа к задаче №21

Больной показана верхняя лобэктомия справа с последующим проведением противотуберкулезной терапии.

Эталон ответа к задаче №22

1. Необходимо отправить содержимое плевральной полости на цитологическое исследование. Из дополнительных обследований целесообразно выполнить фибробронххоскопию, компьютерную томографию.

2. Данное состояние может наблюдаться при мезотелиоме плевры и канцероматозе плевры, а так же при тромбоэмболии лёгочной артерии.

Эталон ответа к задаче №23

1. У больного ΙΙ А степень ишемии.

2. Возможный диагноз тромбоэмболия подвздошной артерии.

3. Экстренная операция – эмболэктомия.

Эталон ответа к задаче №24

1. Острый тромбоз илеофеморального сегемента на фоне возможного местного рецидива опухоли

2. В экстренном порядке выполняется ультразвуковая доплерография вен нижних конечностей, при обнаружении флотирующего тромба, показано хирургическое лечение в объеме установки кава-фильтра или клипирования нижней полой вены

Эталон ответа к задаче №25

Больному необходимо выполнить субтотальную резекцию желудка в связи с тем, что нельзя исключить малигнизацию язвы.

Эталон ответа к задаче №26

Учитывая продолжающееся кровотечение из язвы желудка, больному показано оперативное лечение в объеме резекции 2/3 желудка.

Эталон ответа к задаче №27

1. У больной возникло послеоперационное кровотечение.

2. Больной показано повторное хирургическое вмешательство: удаление гематомы, ревизия с устранением источника кровотечения.

Эталон ответа к задаче №28

1. Предварительный диагноз – ущемленная паховая грыжа.

2. Ничего лишнего делать не надо, что бы не откладывать доставку больного в операционную.

3. Больному показано экстренное хирургическое лечение

 

Эталон ответа к задаче №29

1. Острый панкреатит

2. Обзорная рентгенография брюшной полости (для дифференциального диагноза с острой кишечной непроходимостью и перфорацией полого органа; для панкреатита характерна раздутая поперечно-ободочная кишка); УЗИ бр. полости; кл. ан.крови, биохимический анализ крови (для панкреатита характерно повышение уровня амилазы крови).

3. Заболевание ассоциировано с злоупотреблением алкоголем и приёмом большого количества острой, жирной, жареной пищи

Эталон ответа к задаче №30

Наложение искусственного пневмоторакса