Острый коронарный синдром. Классификация. Диагностика, согласно ПДЛ. Принципы ведения в амбулаторных условиях до и после выписки из стационара — КиберПедия 

Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...

Острый коронарный синдром. Классификация. Диагностика, согласно ПДЛ. Принципы ведения в амбулаторных условиях до и после выписки из стационара

2018-01-04 213
Острый коронарный синдром. Классификация. Диагностика, согласно ПДЛ. Принципы ведения в амбулаторных условиях до и после выписки из стационара 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

БИЛЕТ № 1

Бронхиальная астма. Классификация. Основные методы лечения по ПДЛ, врачебно-трудовая экспертиза, профилактика

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения

БА - хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов.

Клинические: Приступообразный кашель с трудноотделяемой стекловидной мокротой, приступы удушья, экспираторная одышка, жесткое дыхание, дистантные хрипы, приступ возникает при взаимодействи с аллергеном (пыльца, шерсть, пища, холод, стресс, физическая нагрузка), бочкообразная гк, выбухание надключичных ямок, ногти в виде часовых стекол, пальцы в виде барабанных палочек.

По степени тяжести БА различают:

+++интермиттирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы <2 раз в месяц; дневные симптомы реже 1 раза в неделю. ОФВ1 или ПСВ≥80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.

+++персистирующая легкая (ступень II): симптомы <1 р/нед, но >1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.

+++персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β-агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%.

+++тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ <60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

По уровню контроля выделяют:- контролируемую,- частично контролируемую,- неконтролируемую БА

Лечение

Гипоаллергенная диета, отказ от курения, массаж, дыхательная гимнастика

Ступень 1 (интермиттирующая): короткодействующие ингаляционные ß2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности.
Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме. Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах (беклометазон 100-250 мкг/сут, будесонид 200-400 мкг/сут, флутиказон 100-250 мкг/сут, циклезонид 80-160 мкг/сут) а также ингаляции короткодействующего ß2-адреномиметика при необходимости.
Ступень 3 (среднетяжелая персистирующая БА). Препарат неотложной помощи плюс один или два контролирующих: 1) комбинация низких доз ИГКС с ингаляционными ß2-агонистами длительного действия в виде фиксированных препаратов (флутиказон/салметеролаксинафоат, Флутиказонапропионат или будесонид/формотерол); или 2) ИГКС в средних дозах (беклометазон 250-500 мкг/сут, будесонид 400-800 мкг/сут, флутиказон 250-500 мкг/сут, циклезонид 160-320 мкг/сут); или 3) ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат; или 4) ИГКС в низких дозах плюс теофиллин замедленного высвобождения.

Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма). Препарат неотложной помощи плюс два или более контролирующих. Предпочтительна комбинация средних или высоких доз ИГКС (беклометазон 500-1000 мкг/сут, будесонид 800-1600 мкг/сут, флутиказон 500-1000 мкг/сут, циклезонид 320-1280 мкг/сут) с ингаляционными ß2-агонистами длительного действия (флутиказон/салметеролаксинафоат или будесонид/формотерол). Возможна комбинация с третьим препаратом (антилейкотриеновый или теофиллин замедленного высвобождения). Добавление к комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированные ß2-агонисты) антилейкотриеновых препаратов увеличивает эффективность лечения.

Ступень 5 (тяжелая неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление пероральных ГКС к другим препаратам, что увеличивает эффективность лечения.

Профилактика

Уменьшение воздействия на пациентов факторов риска: отказ от курения (в том числе пассивного), уменьшение воздействия сенсибилизирующих и профессиональных факторов, отказ от продуктов, лекарств, пищевых добавок, вызывающих симптомы БА. Уменьшение воздействия домашних и внешних аллергенов.Нормализация массы тела.У пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА – ежегодная вакцинация от гриппа.Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии).

Задача

Клиническая задача №1

На приём к ВОП обратилась больная А., 58 лет с жалобами на постоянные головные боли давящего характера, преимущественно в затылочной области, головокружение, ощущение шума в ушах, повышение артериального давления до 170/110 мм.рт.ст.

Вопросы и ответы к клинической задаче:

1.Определите ведущий синдром (гипертензионный) и проведите интерпретацию физикальных данных, лабораторных и инструментальных методов исследования. ЧСС-95 уд/мин-тахикардия,. АД 180/100 мм.рт.ст- АГ 3 ст.; лейкоциты - 10-12 в п.зр.- лейкоцитоурия; белок – 0,5 г/л- протеинурия.; Холестерин повышен (N=5.2)

Заключение узи:Двухсторонний гидрокаликоз почек. Двухсторонняя пиелоэктазия. Микронефролитиаз.

2. Обоснуйте клинический диагноз. Хронический двухсторонний пиелонефрит, латентное течение в стадии обострения. ХПН0. АГ 3 риск 3. ХСН0.

3. Перечислите факторы риска основного заболевания. Женский пол. Короткий и широкий женский мочеиспускательный канал не создаёт препятствий для восходящей инфекции.

Ослабление местной защиты. Слизистая мочевого пузыря обладает бактерицидными способностями. Этим способности могут ослабевать в результате воспалительных заболеваний (циститы) или перерастяжения слизистой (редкое мочеиспускание).

Ослабление общего иммунитета. Иммунодефицит увеличивает риск инфицирования мочевыводящих путей. Абактериальныйтубулоинтерстициальный нефрит (подагра, радиация, лекарства и пр.) может способствовать присоединению инфекции. Сахарный диабет

4. Перечислите основные принципы лечения, основные группы препаратов и укажите 1-2 препарата из каждой группы. Режим.2 Лечебное питание.7

Этиологическое лечение (восстановление оттока мочи и антиинфекционная терапия).

препараты группы пенициллина: (ампициллин, амоксициллин),

Препараты группы цефалоспоринов цефтазидим, цефоперазон, упосертики(палин, фурагин)

Улучшение почечного кровотока. Трентал (пентоксифиллин),Курантил

Фитотерапия. ромашка, канефрон, Трава зверобоя

Семя льна,Трава мелиссы, Лист почечного чая, Трава спорыша, Лист

Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия.поливитаминные комплексы; адаптогены (настойка женьшеня)

Симптоматическое лечение.лечение АГ

Санаторно-курортное лечение.

5. Определите группу диспансерного наблюдения. Составьте программу динамического наблюдения. Определите срок временной нетрудоспособности. д3 Консультативно – диагностический прием врача - уролога – 4 раза в год. Консультации врачей - специалистов: терапевта, дополнительно для женщин – консультация врача –гинеколога (с исследованием мазка на флору и цитологию) – раз в год. УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства – 2 раза в год; УЗИ мочевого пузыря – 2 раза в год.

Лабораторные исследования:

- анализ крови клинический – 2 раза в год,

- общий анализ мочи – 2 раза в год,

- анализ мочи по Нечипоренко (по показаниям) – 1 раз в год

- биохимический анализ крови (общий белок и фракции, холестерин, мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота) – 2 раза в год

 

БИЛЕТ № 1

Острый коронарный синдром. Классификация. Диагностика, согласно ПДЛ. Принципы ведения в амбулаторных условиях до и после выписки из стационара

Острый коронарный синдром — совокупность симптомов и признаков на основании которых можно предпологать о развитии ИМ или НС. Диагноз ОКС используется на догоспитальном этапе и должен быть уточнен в первые 72 часа после поступления больного в стационар.

Классификация:

1. острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST:

· инфаркт cQ, QS (крупноочаговый)-трансмуральный QS, нетрансмуральныйQ

2. острый коронарный синдром без подъема сегмента ST:

· инфаркт без Q (мелкоочаговый)-субэндокардиальный, интрамуральный

· НС - 1кл. впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, возникшая менее чем 2 мес, без стенокардии покоя.

- 2кл. подострая, возникает в течении месяца, но не в ближайшие 48 часов.

- 3кл. острая стенокардия, возникает в ближайшие 48 часов.

Основные исследования по ПДЛ
Общий анализ крови, глюкоза, креатинин, клиренс креатинина, тропонина, АЛТ, СРБ, АЧТВ, ПТИ, фибриноген, холестерин ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, маркер на гепВ и С, ОАМ, ЭКГ, мониторнг ЭКГ в 12 отведениях, ЭХОКГ, рентген грудной клетки, коронароангиография. Производится забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов.

 

Обязательный минимум первоначальных анализов должен включать: тропонин, MB КФК, OAK, гематокрит, гемоглобин, тромбоциты, коагулограмма (ABC, АЧТВ, MHO), биохимический анализ крови (БАК), электролиты (калий, натрий, магний), ОАМ.

Тропонин (Т или I). У пациентов сИМ, первоначальное повышение уровня тропонинов происходит в течение -4 часов с момента возникновения симптомов.

Тактика ВОП. Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация в лечебное учреждение. Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбиддинитрат по 1,25 мг(спрей). • Кислород - подача 4-8 л/мин. При продолжающей боли не купированной 2-х и/или 3-х кратным приемом нитроглицерина, морфин 3 - 5 мг При высокой вероятности острого коронарного синдрома (ОКС): Аспирин - разжевать 150-300 мг препарата,Клопидогрел 300 мг, или Тикагрелор - 180 мг

ИМ без ↑ ST, без зубца Q:

• Антикоагулянты прямого действия:

-Фондапаринукс (2,5 мг в день п/к)

-Эноксапарин (1 мг/кг 2р\д п/к) первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, возр< 75 лет.

• Нефракционированный гепарин (НФГ) в\в болюс 60-70 ЕД/кг (но не > 5000 ЕД).

• При планируемой срочной или ранней инвазивной стратегии препаратом выбора должен быть либо НФГ, либо бивалирудин.

• β-блокатор при тахикардии или АГ (без симптомов сердечной нед-ти).

-Пропранолол (неселективный (β-адреноблокатор) — в/в струй., медл. 0,5— 1 мг, можно повторить ту же дозу ч\з 3-5 мин до достижения ЧСС 60 в мин под контролем АД и ЭКГ. Противопоказан при артериальной гипотензии (САД < 100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в мину), острой сердечной нед-ти (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, БА, берем-ти. Допустим пероральный приём 20 мг.

-Метопролол в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АДиЧСС.

ИМ с ↑ST, с зубцом Q:

• фибринолитик: Альтеплаза 15 мг болюс в вену, затем 50 мг медленно капельно за 30 минут, затем 35 мг за 60 минут. С альтеплазой следует вводить подобранный по весу гепарин в/в болюсно 60 ЕД/кг (до 4000 ЕД). Тенектеплаза от 40 до 50 мг в зависимости от веса тела больного. С тенектеплазой также следует вводить один из видов гепарина.

 

Все больные, перенесшие ОКС, берутся на диспансерный учет по месту жительства у кардиолога сроком как минимум на 1 год наблюдения. После выписки из круглосуточного стационара больной должен пройдти амбулаторный этап реабилитации в условиях дневного стационара

1 посещение – после выписки из дневного стационара. Оценка состояния, измерение АД, ЭКГ. Оценка риска развития повторных коронарных событий. Оценка необходимости проведения плановой коронароангиографии, интервенционных и кардиохирургических методов лечения ИБС.

2 посещение – через 2 месяца после ОКС. Оценка состояния, измерение АД, коррекция терапии при необходимости. Оценка риска развития повторных коронарных событий.

3 посещение - через 3 месяца ОКС. Оценка состояния, измерение АД, ЭКГ, Биохимический анализ крови (липидный профиль, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, креатинин, К+). Оценка риска развития повторных коронарных событий. Коррекция терапии при необходимости.

4 посещение – через 6 месяцев после ОКС. 5 посещение – через 12 месяцев после ОКС. При ухудшении состояния, прогрессирования заболевания показана госпитализация в круглосуточный стационар.

 


Поделиться с друзьями:

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.028 с.