Переломы в голеностопной области

При травмах голеностопной области возмож- [ ны переломы лодыжек, а также переднего и зад- [ него края большеберцовой кости (рис. 3-56). [ Чаще всего встречаются переломы лодыжек. По \ механизму возникновения эти переломы могут быть пронационно-абдукционными или су- I пинационно-аддукционными.

• Пронационно-абдукционные переломы \ встречаются чаще всего и возникают в ре-1 зультате чрезмерного отведения при одно- I временной пронации стопы. При нагрузке на отведённую и пронированную стопу центр тяжести располагается кнутри от таранной кости, поэтому происходит чрезмерное отведение стопы и натяжение дельтовидной связки, последняя может! разорваться, но чаще отрывает внутреннюю лодыжку; таранная кость при этом упирается в наружную лодыжку и отламывает её или на уровне голеностопного сустава, или,] чаще, на 5—7 см выше, где малоберцовая кость имеет наименьшую толщину. При этом может произойти и разрыв межберцового синдесмоза. Стопа по отношению к голени смещается кнаружи.

• Супинационно-аддукционные переломы воз-

никают при чрезмерном приведении и супинации стопы. При нагрузке на приведённую и супинированную стопу центр тяжести располагается кнаружи от таранной кости, поэтому происходит чрезмерное при-

Топографическая анатомия нижней конечности ♦ 253

Еж з и к

Рис. 3-56. Варианты переломов лодыжек (стрелками указано направление нагрузки), а — пронационный (абдукцион-ный) перелом медиальной лодыжки, б — пронационный (абдукционный) перелом латеральной лодыжки, в — супинацион-ный (аддукционный) перелом латеральной лодыжки, г — пронационный (абдукционный) перелом латеральной лодыжки с разрывом дельтовидной связки и подвывихом стопы кнаружи, д — пронационный (абдукционный) перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы кнаружи, е — пронационный (абдукционный) перелом латеральной лодыжки с разрывом дельтовидной связки и межберцового синдесмоза, ж — пронационный (абдукционный) перелом обеих лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи, з — перелом заднего края большеберцовой кости, и — перелом переднего края большеберцовой кости, к— супинационный (аддукционный) перелом обеих лодыжек. (Из: Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. — СПб., 1994.)

ведение стопы и натяжение пяточно-мало-берцовой связки, последняя может разорваться, но чаще отрывает наружную лодыжку на уровне голеностопного сустава или её верхушку; таранная кость при этом упирается во внутреннюю лодыжку и может отломить её. Стопа смещается в этих случаях внутрь и назад.

Чрезмерное сгибание стопы может привести к отрыву от заднего края большеберцовой кости фрагмента треугольной формы. Изолированные переломы заднего края большеберцовой кости, как правило, протекают без смещения. При чрезмерном разгибании стопы может произойти отрыв переднего края большеберцовой кости. Костный фрагмент при этом обычно смещается вверх и вперёд.

ния лодыжек. На стопе выделяют область тыла стопы (regio dorsalis pedis), отделённую от подошвы стопы {regio plantaris pedis) линиями, проведёнными от верхушек лодыжек к середине боковых поверхностей головок I и V плюсневых костей, а также области пальцев (regg. digiti). Основные внешние ориентиры в области стопы — латеральные и медиальные лодыжки (malleolus lateralis et malleolus medialis), пяточный бугор (tuber calcaneus), I и V плюсневые кости.

СКЕЛЕТ СТОПЫ

В состав скелета стопы входят кости предплюсны, плюсны и фаланги пальцев (рис. 3-57, 3-58).

СТОПА

Стопа (pes) — дистальная часть свободной нижней конечности. Граница стопы — горизонтальная линия, проведённая через основа-

КОСТИ ПРЕДПЛЮСНЫ

Предплюсна (tarsus) образована семью костями. Проксимальный ряд костей предплюсны представлен таранной (talus), пяточной

254 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 3

Рис. 3-57. Скелет стопы сверху (а) и снизу (б). 1 — дистальная фаланга, 2 — средняя фаланга, 3 — проксимальная фаланга, 4 — кубовидная кость, 5 — пяточная кость, 6 — блок таранной кости, 7 — таранная кость, 8 — ладьевидная кость, 9 — латеральная клиновидная кость, 10 — промежуточная клиновидная кость, 11 — медиальная клиновидная кость, 12-основание плюсневой кости, 13— тело плюсневой кости, 14— головка плюсневой кости, 15— бугристость дистальной фаланги, 16 — головка фаланги, 17 — тело фаланги, 18 — основание фаланги, 19 — плюсневые кости, 20 — опора таранной кости, 21 — борозда сухожилия сгибателя большого пальца стопы, 22 — пяточный бугор, 23 — бугристость V плюсневой кости, 24 — борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы, 25 — бугристость I плюсневой кости. (Из: Синельников ЯД Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

(calcaneus) и ладьевидной (os naviculare) костями.

• Таранная кость (talus) имеет тело (corpus tali), шейку (collum tali), головку (caput tali) (рис. 3-59). Головка таранной кости направлена кпереди, сочленяется с ладьевидной костью с помощью ладьевидной суставной поверхности (fades articularis navicularis). Тело таранной кости имеет несколько суставных поверхностей: вверху расположен блок (trochlea tali), для сочленения с суставной поверхностью болыиеберцовой кости; лате-рально и медиально — соответственно ла-

теральная и медиальная лодыжковые поверхности (fades malleolaris lateralis et fades malleolaris medialis); снизу — задняя, средняя и передняя пяточные суставные поверхности (fades articularis calcanea posterior, media et anterior). На задней поверхности тела таранной кости расположены борозда сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (sulcus tendinis т. flexoris hallucis longi) и задний отросток таранной кости_; (processus posterior tali). Пяточная кость (calcaneus) — самая крупная из костей предплюсны (см. рис. 3-59). На ней

Топографическая анатомия нижней конечности ♦ 255

25 24 22

17 16 15 14 13 12 11

Рис. 3-58. Скелет стопы с медиальной (а) и латеральной (б) сторон. 1 — пяточный бугор, 2— таранная кость, 3— блок таранной кости, 4 — верхняя поверхность блока, 5 — ладьевидная кость, 6 — промежуточная клиновидная кость, 7 — латеральная клиновидная кость, 8 — основание плюсневой кости, 9 — тело плюсневой кости, 10 — головка плюсневой кости, 11 — дис-тальная фаланга, 12 — средняя фаланга, 13 — проксимальная фаланга, 14 — головка фаланги, 15 — тело фаланги, 16 — основание фаланги, 17— плюсневые кости, 18— бугристость V плюсневой кости, 19— кубовидная кость, 20— латеральная подыжковая поверхность, 21 — борозда сухожилий малоберцовых мышц, 22— пяточная кость, 23 — медиальная лодыжковая поверхность, 24 — борозда сухожилия сгибателя большого пальца стопы, 25 — опора таранной кости, 26 — медиальная клиновидная кость, 27 — бугристость дистальной фаланги. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

выделяют бугор (tuber calcanei), к нему прикрепляется пяточное сухожилие (tendo calcanei). С медиальной стороны пяточной кости расположена опора таранной кости (sustentaculum tali), сверху к ней прилежит головка таранной кости. Ниже её проходит борозда сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (sulcus т. flexoris hallucis longi). С латеральной стороны расположен малоберцовый блок (trochlea peronealis), под ним находится борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы (sulcus tendinis m. peronaei longi). На верхней поверхности пяточной кости рас-

положены передняя, средняя и задняя таранные суставные поверхности (fades articulares talater anterior, media et posterior). • Ладьевидная кость (os naviculare) расположена между таранной и клиновидными костями, она образует суставы со всеми костями предплюсны, кроме пяточной (рис. 3-60). На медиальной стороне ладьевидной кости расположена бугристость (tuberositas) — место прикрепления сухожилия задней болыиебер-цовой мышцы (т. tibialis posterior). Дистальный ряд предплюсны образован четырьмя костями, расположенными, начиная с

256 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 3

Рис. 3-59. Таранная кость снизу (а) и сверху (б). 1 — задняя пяточная суставная поверхность, 2 — латеральный отросгая таранной кости, 3 — тело таранной кости, 4 — средняя пяточная суставная поверхность, 5 — передняя пяточная суставная поверхность, 6 — ладьевидная суставная поверхность, 7 — головка таранной кости, 8 — шейка таранной кости, 9 — бороЛ да сухожилия большого пальца стопы, 10 — задний отросток таранной кости, 11 — медиальная лодыжковая поверхность, I 12 — блок таранной кости, 13 — верхняя поверхность блока, 14 — латеральная лодыжковая поверхность. (Из: Синель- никое Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

Рис. 3-60. Пяточная и ладьевидная кости, а — пяточная кость: 1 — кубовидная суставная поверхность, 2 — задняя таранная суставная поверхность, 3 — пяточный бугор, 4 — средняя таранная суставная поверхность, 5 — опора таранной кости, 6 — передняя таранная суставная поверхность, 7 — борозда сухожилия сгибателя большого пальца стопы, 8 — борозда пяточной кости; б — ладьевидная кость: 1 — бугристость ладьевидной кости. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. —T.l.)^;

Топографическая анатомия нижней конечности О- 257

ная суставная поверхность пяточной кости {fades articularis talaris posterior calcanei). Суставную капсулу, прикрепляющуюся по краям суставных хрящей, укрепляют:

• Межкостная таранно-пяточная связка (lig. talocalcaneum interosseum), расположенная в пазухе предплюсны {sinus tarsi). Связка соединяет борозду пяточной кости {sulcus calcanei) с бороздой таранной кости {sulcus tali).

• Латеральная таранно-пяточная связка {lig. talocalcaneum laterale), натянутая от верхней поверхности шейки таранной кости к верхнелатеральной поверхности пяточной кости (рис. 3-62).

• Медиальная таранно-пяточная связка {lig. talocalcaneum mediate), натянутая от заднего отростка таранной кости к опоре таранной кости (см. рис. 3-62). Движения в подтаранном суставе возможны только вместе с движениями в таранно-пяточно-ладьевидном суставе.

медиальной стороны, в следующем порядке: медиальная клиновидная кость {os cuneiforme mediate), промежуточная клиновидная кость {os cuneiforme intermedium), латеральная клиновидная кость {os cuneiforme laterale), кубовидная кость (os cuboideum). Клиновидные кости сзади сочленяются с ладьевидной костью, а спереди - соответственно с I, II и III плюсневыми костями (ossa metatarsalia I, II et III). Кубовидная кость сочленяется сзади с пяточной костью (calcaneus), медиально — с ладьевидной {os naviculare) и латеральной клиновидной костями (os cuneiforme laterale), а спереди — с IV и V плюсневыми костями {ossa metatarsalia IV et У}. На нижней поверхности кубовидной кости расположена косо идущая борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы (sulcus tendinis т. peronaei longi).

КОСТИ ПЛЮСНЫ

Скелет плюсны {metatarsus) состоит из пяти плюсневых костей (ossa metatarsi). Каждая кость имеет основание, тело и головку (basis, corpus et caput). На основании I и V плюсневых костей расположены бугристости (tuberositas ossis metatarsalis I et V) — легко пальпируемые ориентиры на стопе.

КОСТИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Пальцы стопы (digitipedis) состоят из отдельных фаланг (phalanges digitorum), аналогичных фалангам кисти. I палец состоит из двух фаланг, остальные пальцы — из трёх. Различают проксимальную среднюю и дистальную фаланги (phalanx proximalis, media et distalis). Каждая фаланга имеет основание (basis), тело (corpus) и головку (caput).

СУСТАВЫ СТОПЫ

ПОДТАРАННЫЙ

СУСТАВ

Подтаранный сустав (articulatio subtalaris) (рис. 3-61) образуют задняя пяточная суставная поверхность таранной кости (fades articularis calcanea posterior tali) и задняя таран-

ТАРАННО-ПЯТОЧНО-ЛАДЬЕВИДНЫЙ И ПЯТОЧНО-КУБОВИДНЫЙ СУСТАВЫ

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneonavicular) образуют головка таранной кости и суставная ямка, образованная из передней и средней таранных суставных поверхностей пяточной кости и задней вогнутой суставной поверхности ладьевидной кости (см. рис. 3-61). Сустав укреплён таранно-ладьевидной связкой (lig. talonavicular), натянутой между шейкой таранной кости и ладьевидной костью, и подошвенной пяточно-ладьевидной связкой (lig. calcaneonavicular plantare), натянутой от опоры таранной кости к ладьевидной кости (рис. 3-63). Движения в таранно-пяточно-ладьевидном суставе осуществляются одновременно с движениями в подтаранном суставе и происходят преимущественно вокруг сагиттальной оси — пронация-супинация (13°), но также возможны приведение-отведение вокруг вертикальной оси, определяемое приближением и удалением носка стопы от срединной плоскости в пределах 12,7°, а также незначительное сгибание-разгибание (до 5,8°).

Пяточно-кубовидный сустав (articulatio calcaneocuboidea) образован кубовидной сустав-

258 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 3

14-

J

МО----------

6 - г/

чЖ

'■:■,.■.

Щ '

		?Ш(
	16 -	—*^».
19 20 21	18 -12 \	#
	'' -'"""> \
	а

I

Зк-

Рис. 3-61. Голеностопный сустав и суставы стопы на фронтальном (а) и сагиттальном (б) распилах. 1 — дистальнь» межфаланговый сустав, 2 — проксимальный межфаланговый сустав, 3 — плюснефаланговый сустав, 4 — латеральная клине видная кость, 5 — предплюсне-плюсневые суставы, 6 — кубовидная кость, 7 — поперечный сустав стопы, 8 — пяточнокубови; ный сустав, 9 — пяточно-ладьевидная связка, 10 — пяточно-кубовидная связка, 11 — раздвоенная связка, 12 — пяточная кост 13 — межкостная таранно-пяточная связка, 14 — подтаранный сустав, 15 — малоберцовая кость, 16 — большеберцовая ш 17 — голеностопный сустав, 18 — таранная кость, 19 — ладьевидная кость, 20 — клиноладьевидный сустав, 21 — промежукя ная клиновидная кость, 22 — медиальная клиновидная кость, 23 — межкостные клиноплюсневые связки, 24 — плюсневая их 25 — коллатеральные связки, 26 — проксимальная фаланга, 27 — средняя фаланга, 28 — дистальная фаланга, 29 — тарани пяточно-ладьевидный сустав. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

ной поверхностью пяточной кости (fades articularis cuboidea calcanei) и задней суставной поверхностью кубовидной кости (as cuboideum). Суставные поверхности имеют седловидную форму, выпуклостью обращенную назад. Суставная капсула с подошвенной стороны укреплена связками.

• Длинной подошвенной связкой (lig. plantare longum), натянутой от пяточного бугра к основаниям плюсневых костей. Связка перекидывается через борозду сухожилия длинной малоберцовой мышцы (sulcus tendinis m. peronei longi), образуя фиброзный канал.

• Подошвенной пяточно-кубовидной связки (lig. calcaneocuboideum plantare), прилегающее непосредственно к капсуле сустава и соед няющей подошвенные поверхности пятом-ной и кубовидной костей. Таранно-пяточно-ладьевидный суета! (articulatio tolocalcaneonaviculare) и пяточно-ку-бовидный сустав (articulatio calcaneocuboidea) i совокупности образуют поперечный сустав! предплюсны [articulatio tarsi transversa, Chopart] (Шопара)] (см. рис. 3-61). Суставные щели поперечного сустава предплюсны проецируются на линии, проведённой от точки, расположенной на расстоянии 2—3 см дистальнее ме-

Топографическая анатомия нижней конечности -О- 259

•ч

■3 л

Рис. 3-62. Поверхностные (а) и глубокие (б) связки голеностопного сустава и суставов стопы. 1 — длинная подошвенная связка, 2 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы, 3 — сухожилие короткой малоберцовой мышцы, 4 — подошвенные плюсневые связки, 5 — плюснефаланговые суставы, 6 — межфаланговые суставы, 7 — сухожилие задней боль-шеберцовой мышцы, 8— подошвенная пяточно-ладьевидная связка, 9— сухожилие длинного сгибателя пальцев, 10 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, 11 — пяточно-кубовидная связка, 12 — подошвенные предплюсне-плюсневые связки. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

диальной лодыжки, к точке, расположенной на расстоянии 4—4,5 см дистальнее латеральной лодыжки.

Поперечный сустав предплюсны укреплён, помимо мелких связок, раздвоенной связкой (lig. bifurcatum), состоящей из двух связок — пяточно-кубовидной (lig. calcaneocuboideum) и пяточно-ладьевидной {lig. cakaneonaviculare). Раздвоенную связку считают «ключом» поперечного сустава предплюсны, так как она особенно прочно удерживает прилегающие кости и при операции вычленения в этом суставе только после её пересечения удаляемая часть может быть свободно удалена.

КЛИНОЛАДЬЕВИДНЫЙ СУСТАВ

Клиноладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) имеет сложное строение, в его образовании участвуют ладьевидная, три клиновидные и кубовидная кости (см. рис. 3-61). Суставная щель между клиновидной и ладьевидной костями имеет поперечное направление, от неё вперёд отходят суставные щели между медиальной, промежуточной и латеральной клиновидными костями, латеральной клиновидной и кубовидной костями; назад отходит суставная щель между ладьевидной и кубовидной костями. Суставная капсула кли-

260 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 3

Рис. 3-63. Связки суставов стопы спереди (а) и сзади (б). 1 — тыльные предплюсне-плюсневые связки, 2 — тыльная клинокубовидная связка, 3— поперечный сустав предплюсны, 4 — латеральная таранно-пяточная связка, 5 — пя-точно-малоберцовая связка, 6 — передняя межберцовая связка, 7 — голеностопный сустав, 8 — большеберцово-ладье-видная часть дельтовидной связки, 9 — пяточно-ладьевидная связка, 10 — пяточно-кубовидная связка, 11 — раздвоенная связка, 12 — тыльные клиноладьевидные связки, 13 — тыльные плюсневые связки, 14 — коллатеральные связки, 15 — задняя таранно-пяточная связка, 16 — медиальная таранно-пяточная связка, 17 — большеберцово-пяточная часть дельтовидной связки, 18— задняя большеберцово-таранная часть дельтовидной связки, 19— задняя межберцовая связка, 20 — подтаранный сустав. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

ноладьевидного сустава укреплена тыльными и подошвенными клиноладьевидными связками (ligg. cuneonavicularia dorsalia etplantaria) (см. рис. 3-63).

ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВЫЕ СУСТАВЫ

Предплюсне-плюсневые суставы \arti-culationes tarsometatarseae, Lisfranci (Лисфранка)] образованы суставными поверхностями клиновидных и кубовидной костей и суставными поверхностями оснований плюсневых костей

(см. рис. 3-61). Суставные поверхности плоские, за исключением сустава между медиальной клиновидной и I плюсневой костями, имеющего седловидную форму. Необходимо помнить, что II плюсневая кость значительно вдаётся в проксимальном направлении за счёт уменьшения II клиновидной кости, вследствии чего при вычленении в этом суставе необходимо вычертить ножом П-образную нишу. Помимо ряда тыльных и подошвенных пред-плюсне-плюсневых связок (ligg. tarsometatarseae dorsalia et plantaria; см. рис. 3-63), укрепляющих капсулы суставов, суставы укреплены межкостной клиноплюсневой связкой

Топографическая анатомия нижней конечности -Ф- 261

(%. cuneometatarseum interosseum), натянутой между медиальной поверхностью основания II плюсневой кости и наружной поверхностью I клиновидной кости; данную связку считают «ключом» предплюсне-плюсневых суставов. Суставные щели предплюсне-плюсневых суставов проецируются на линию, проведённую от точки, расположенной позади основания V плюсневой кости, к точке, расположеннной на 2,5 см дистальнее бугристости ладьевидной кости.

Движения в подтаранном суставе, поперечном суставе предплюсны, клиноладьевидном и пред-плюсне-плюсневом суставах невелики по объёму, но в сумме позволяют выполнить пронацию и супинацию переднего отдела стопы до 55°.

ПЛЮСЫЕФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ

Плюснефаланговые суставы (articulatio melatarsophalangeae) образованы суставными поверхностями головок плюсневых костей и оснований проксимальных фаланг пальцев стопы. Суставные капсулы укреплены с подошвенной стороны подошвенными (ligg. plantaria), а с боков — коллатеральными связками (ligg. collateralia). Плюснефаланговые суставы относят к шаровидным суставам, в них возможны сгибание до 35°, разгибание до 55°, а также в небольших пределах отведение и приведение.

МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ СТОПЫ

Межфаланговые суставы стопы (articulationes interphalangeae pedis) образованы суставными поверхностями головок и оснований смежных фаланг. Их суставные капсулы, как и у плюс-нефаланговых суставов, укреплены коллатеральными связками (ligg. collateralia) и подошвенными связками (ligg. plantaria). Межфаланговые суставы относятся к блоковидным, в них возможны сгибание и разгибание.

СВОДЫ СТОПЫ

Соединённые малоподвижными суставами, кости предплюсны и плюсны расположены в виде дуг, направленных выпуклой стороной кверху и называемых сводами. По этой при-

чине стопа опирается на землю в основном тремя точками: пяточным бугром и головками I и V плюсневых костей. Различают пять продольных и два поперечных свода стопы.

• В образовании продольных сводов стопы принимают участие кости предплюсны и все пять плюсневых костей. В образовании трёх медиальных продольных сводов участвуют I, II или III плюсневые кости и соответственно медиальная, промежуточная или латеральная клиновидная кость, а также таранная и пяточная кости. Два латеральных продольных свода образованы IV и V плюсневыми, кубовидной и пяточной костями. Наиболее длинный и высокий второй продольный свод, в его образовании участвует II плюсневая кость, наиболее короткий и низкий пятый свод, в его образовании участвует V плюсневая кость.

• Если соединить между собой высшие точки продольных сводов, то образуется поперечный свод стопы, приходящийся на уровень клиновидных и кубовидной костей. Вершина этого свода приходится на промежуточную клиновидную кость. На уровне головок плюсневых костей также формируется поперечный свод, в связи с этим при маленькой нагрузке на стопу опора происходит преимущественно на головки I и V плюсневых костей. При увеличении нагрузки на стопу вследствие давления сверху своды уплощаются. Это приводит к тому, что при перенесении всей тяжести тела на одну стопу последняя опирается не только головками I и V плюсневых костей, но и головками II—IV, а также основанием V плюсневой кости. Благодаря пружинящему действию связочного аппарата стопы после снятия с неё тяжести тела все своды вновь приобретают прежнюю выпуклость.

Таким образом, можно считать, что наружный продольный свод стопы выполняет в основном опорную функцию, а внутренние продольные — рессорную. После длительной ходьбы в результате переутомления мышц и растяжения связочного аппарата стопа на некоторый период несколько, а иногда и значительно уплощается.

Своды стопы укреплены связками и мышцами. Поперечный свод стопы поддерживается за счёт связок и мышц, имеющих поперечное направление, в их числе:

262 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «■ Глава 3

• Глубокая поперечная плюсневая связка {lig metatarseutn transversum profundum), натянутая между головками плюсневых костей.

• Сухожилие длинной малоберцовой мышцы

{tendo m. peronaei longi), пересекающее в косом направлении подошву и прикрепляющееся к основанию I плюсневой кости. Тем самым сухожилие сближает I и V плюсневые кости, формируя выпуклость поперечного свода.

• Поперечная головка приводящей мышцы большого пальца стопы {caput transversum т. adductoris hallucis), сокращающая поперечник стопы в области плюсневых костей. Продольный свод стопы поддерживается за

счёт связок и мышц, имеющих преимущественно продольное направление, в их числе:

• Подошвенный апоневроз {aponeurosis plantaris), укорачивающий стопу.

• Длинная подошвенная связка {lig. plantare

longum), подтягивающая плюсневые кости к пяточному бугру.

• Передняя большеберцовая мышца {т. tibialis

anterior), тянущая среднюю часть стопы кверху и тем самым увеличивающая продольный свод.

МЫШЦЫ СТОПЫ

На стопе различают мышцы тыльной и подошвенной поверхностей.

МЫШЦЫ ТЫЛА СТОПЫ

На тыле стопы расположены разгибатели пальцев.

• Короткий разгибатель пальцев {т. extensor digitorum brevis) начинается от верхней и латеральной поверхностей передней части пяточной кости, направляется вперёд и, разделившись на три сухожилия, присоединяется к сухожилиям длинного разгибателя пальцев, направляющимся ко II—IV пальцам (рис. 3-64).

• Короткий разгибатель большого пальца стопы {т. extensor hallucis brevis) начинается от верхней поверхности передней части пяточной кости. Его сухожилие прикрепляется к тыльной поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца стопы (см. рис. 3-64).

МЫШЦЫ ПОДОШВЫ СТОПЫ

Различают три группы мышц подошвы: медиальную, латеральную и среднюю. Эти группы занимают соответственно три одноимённых фасциальных ложа, покрытых сниз подошвенным апоневрозом и отделённых др\ от друга межмышечными перегородками.

Медиальная группа

Медиальная группа мышц стопы представлена мышцей, отводящей большой палец, и ко ротким сгибателем большого пальца (рис. 3-65, 3-66).

• Мышца, отводящая большой палец стоп {т. abductor hallucis), расположена по внутреннему краю стопы, начинается от медиальной поверхности бугра пяточной кости и от подошвенного апоневроза, прикрепляется к медиальной поверхности основам проксимальной фаланги большого палц стопы. Отводит большой палец от средш ной линии подошвы в медиальном направ лении. Иннервирует мышцу медиальны! подошвенный нерв {п. plantaris mediatis).

• Короткий сгибатель большого пальца стопы

{т. flexor hallucis brevis) имеет две головки, между которыми располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Мышца начинается от клиновидных костей медиальной части подошвенной поверхности кубовидной кости и прикрепляется двумя сухожилиями к основанию проксимальной фаланги большого пальца стопы. Сгибает большой палец стопы в плюснефа-ланговом суставе. Медиальную и латеральную головки иннервируют соответственн медиальный и латеральный подошвенные нервы {пп. plantares medialis et lateralis).

Латеральная группа

Латеральная группа мышц стопы представлена мышцей, отводящей мизинец, коротким сгибателем мизинца и мышцей, противопоставляющей мизинец (см. рис. 3-65, 3-66).

• Мышца, отводящая мизинец {т. abductor digiti minimi), начинается от подошвенной поверхности пяточного бугра, основания V плюсневой кости и подошвенного апоневроза, окаймляет наружный край стопы и прикрепляется к латеральной поверхности

Топографическая анатомия нижней конечности -О 263

Рис. 3-64. Поверхностные (а) и глубокие (б) мышцы тыла стопы. 1 — мышца, отводящая мизинец стопы, 2 — короткий разгибатель пальцев, 3 — нижний удерживатель сухожилий разгибателей, 4 — верхний удерживатель сухожилий разгибателей, 5 — короткий разгибатель большого пальца стопы, 6 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы, 7 — мышца, отводящая большой палец стопы, 8 — тыльные межкостные мышцы, 9— сухожилие длинного разгибателя пальцев. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

основания проксимальной фаланги мизинца стопы. Мышца сгибает и отводит проксимальную фалангу. Иннервирует мышцу латеральный подошвенный нерв {п. plantaris lateralis).

• Короткий сгибатель мизинца {т. flexor digiti minimi brevis) расположен медиальнее мышцы, отводящей мизинец. Начинается от подошвенной поверхности V плюсневой кости, длинной подошвенной связки и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца стопы. Сгибает проксимальную фалангу мизинца. Иннервирует мышцу латеральный подошвенный нерв (п. plantaris lateralis).

• Мышца, противопоставляющая мизинец (т. opponens digiti minimi), начинается от длин-

ной подошвенной связки и прикрепляется к наружной поверхности V плюсневой кости. Участвует в укреплении латерального продольного свода стопы. Иннервирует мышцу латеральный подошвенный нерв (п. plantaris lateralis).

Средняя группа

Мышцы этой группы расположены в четыре слоя.

1. В первом слое расположен короткий сгибатель пальцев (т. flexor digitorum brevis) (см. рис. 3-65). Мышца начинается от пяточного бугра, образует четыре сухожилия, каждое из которых делится на две ножки, прикрепляющиеся к средним фалангам

264 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 3

Рис. 3-65. Мышцы подошвы стопы. 1 — крестообразная часть фиброзного влагалища, 2 — фиброзное влагалище пальца стопы, 3— червеобразные мышцы, 4— короткий сгибатель большого пальца стопы, 5— сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, 6 — короткий сгибатель пальцев, 7 — мышца, отводящая большой палец стопы, 8 — подошвенный апоневроз, 9— мышца, отводящая мизинец стопы, 10— короткий сгибатель мизинца стопы, 11 — сухожилие короткого сгибателя пальцев, 12— кольцевая часть фиброзного влагалища, 13— квадратная мышца подошвы, 14— подошвенные межкостные мышцы, 15 — сухожилие длинного сгибателя пальцев. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.—Т. I.)

II—V пальцев. Между ножками сухожилий короткого сгибателя пальцев проходят сухожилия длинного сгибателя пальцев. Мышца сгибает средние фаланги II—V пальцев. Иннервацию короткого сгибателя пальцев осуществляет медиальный подошвенный нерв (п. plantaris medialis). Во втором слое расположены квадратная мышца подошвы и червеобразные мышцы (см. рис. 3-65).

• Квадратная мышца подошвы {т. quadratus plantae) располагается в проксимальной части стопы; начинается от пяточного бугра, её сухожилие присоединяется к сухожилию длинного сгибателя пальцев у места его деления на отдельные сухожилия. Квадратная мышца подошвы принимает участие в сгибании дистальных фа-

ланг. Иннервирует мышцу латеральный подошвенный нерв (п. plantaris lateralis). Сухожилие длинного сгибателя пальцев (tendo т. flexoris digitorum longi) спускается на подошвенную поверхность стопы во втором канале за медиальной лодыжкой одиночным сухожилием, затем на середине подошвы подразделяется на четыре отдельных сухожилия, прикрепляющихся к дистальным фалангам II—V пальцев. • Четыре червеобразные мышцы {тт. lumbricales) начинаются от сухожилий длинного сгибателя пальцев (первая — от медиальной поверхности, остальные — от обращенных друг к другу поверхностей сухожилий длинного сгибателя пальцев), их сухожилия огибают с медиальной стороны проксимальные фа-

Топографическая анатомия нижней конечности О- 265

Рис. 3-66. Мышцы подошвы стопы. 1 — поперечная головка мышцы, приводящей большой палец стопы, 2 — косая головка мышцы, приводящей большой палец стопы, 3 — короткий сгибатель большого пальца стопы, 4 — мышца, отводящая большой палец стопы, 5 — сухожилие задней большеберцовой мышцы, 6 — сухожилие длинного сгибателя пальцев, 7 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, 8 — квадратная мышца подошвы, 9 — сухожилие длинной мало-берцовой мышцы, 10 — длинная подошвенная связка, 11 — мышца, противопоставляющая мизинец стопы, 12 — короткий сгибатель мизинца стопы, 13— сухожилие короткого сгибателя пальцев, 14— тыльные межкостные мышцы, 15— подошвенные межкостные мышцы. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

ланги II—V пальцев и прикрепляются к их тыльным апоневрозам. Червеобразные мышцы сгибают II—V пальцы в пястно-фаланговых и разгибают в межфаланго-вых суставах. Иннервируют червеобразные мышцы латеральный и медиальный подошвенные нервы (п. plantaris medialis et п. plantaris lateralis). 3. В третьем слое расположена мышца, приводящая большой палец стопы {т. adductor hallucis) (см. рис. 3-66). Данная мышца имеет две головки: поперечную, начинающуюся от подошвенной поверхности суставных капсул III—V плюснефаланговых суставов, и косую, начинающуюся от основания II—IV плюсневых, кубовидной и латеральной клиновидной костей, от длинной подошвенной связки и от влагалища

длинной малоберцовой мышцы. Обе головки общим сухожилием прикрепляются к латеральной поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца стопы. Приводит большой палец стопы и принимает участие в его сгибании. Иннервирует мышцу латеральный подошвенный нерв. Кроме описанной мышцы, в третьем слое расположено сухожилие длинной малоберцовой мышцы (tendo m. peronaei longi). 4. В четвёртом слое расположены подошвенные и тыльные межкостные мышцы (см. рис. 3-66).

• Три подошвенные межкостные мышцы {тт. interosseiplantares) начинаются от медиальной поверхности III—V плюсневых костей, залегают в межплюсневых промежутках, их сухожилия прикрепляются к

266 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 3

медиальной поверхности проксимальных фаланг III—V пальцев. Приводят эти пальцы ко II пальцу. Иннервирует подошвенные межкостные мышцы латеральный подошвенный нерв.

• Четыре тыльные межкостные мышцы (тт. interossei dorsales) занимают все межплюсневые пространства стопы, начинаются от обращенных друг к другу поверхностей плюсневых костей, прикрепляются: первая — к медиальной поверхности основания проксимальной фаланги II пальца, остальные — к латеральным поверхностям проксимальных фаланг II— IV пальцев. Функция: первая тыльная межкостная мышца приближает II палец к большому, остальные тыльные межкостные мышцы приближают II—IV пальцы к мизинцу. Иннервирует тыльные межкостные мышцы латеральный подошвенный нерв.

ТЫЛ СТОПЫ

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ТЫЛА СТОПЫ (DORSUM PEDIS)

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная, легко подвергается потёртостям.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены слабо, представлены преимущественно рыхлой клетчаткой. Из-за наличия на подошве плотной, толстой кожи воспалительные процессы в ней обычно вызывают отёки на тыле стопы, чему способствуют тонкая кожа и рыхлая клетчатка тыла стопы. В этом слое располагается венозная сеть тыла стопы (rete venosum dorsale pedis). Вены этого сплетения впадают в тыльную венозную дугу стопы (arcus venosus dorsalis pedis). Последняя представляет собой дугообразный анастомоз между большой подкожной веной ноги (v. saphena magna) с медиальной стороны и малой подкожной веной ноги (v. saphena parva) с латеральной стороны.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) тонкая, в ней проходят кожные нервы (рис. 3-67).

• Подкожный нерв (п. saphenus) вступает на

стопу спереди от медиальной лодыжки, иннервирует кожу задней половины медиальной поверхности стопы.

• Медиальный тыльный кожный нерв (п. cutaneus dorsalis medialis) и промежуточный нерв (п. cutaneus dorsalis intermedius) представляют собой ветви поверхностного малоберцового нерва (п. peroneus superficialis), иннервируют кожу тыльной поверхности первых трёх с половиной пальцев, за исключением первого межпальцевого промежутка.

Рис. 3-67. Поверхностные сосуды и нервы тыла стопы.

1 — тыльные пальцевые нервы стопы, 2 — тыльная венозная дуга стопы, 3 —латеральный тыльный кожный нерв, 4 — промежуточный тыльный кожный нерв, 5 — медиальный тыльный кожный нерв, 6 — поверхностный малоберцовый нерв, 7 — большая подкожная вена ноги, 8 — глубокий малоберцовый н