Холангиохолецистография внутривенная.

 

Препараты- Билигност 20%, билиграфин, холонграфин, адипиодон.

Показания: при отрицательных результатах пероральной холецистографии, 2) для исследования желчных протоков после холецистоэктомии (подозрение на наличие камней, изменения со стороны сфинктера Одди), 3) при язвен­ной болезни, стенозе, привратника, энтеритах и других заболеваниях, нарушаю­щих нормальное всасывание рентгеноконтрастных веществ, 4) для экстренной диагностики при коликах.

Противопоказания. 1) идиосинкразия к йоду, 2) острые формы пораже­ния печени, 3) выраженная базедова болезнь, 4) декомпенсированные пороки сердца, 5) острые и подострые заболевания желчных путей с повышением темпе­ратуры (холангиты), 6) гепаторенальный синдром, 7) механическая желтуха.

Подготовка больного. Очистительная клизма, прекращение дачи препа­ратов, влияющих на желчную систему - желчегонных, холинолитиков и опийных (накануне и в день исследования). Накануне исследования проводится непремен­ная проверка на чувствительность больного к контрастному веществу - внутри­венно вводят 2 мл 20% билигноста (тест-ампула). Исследование производится только при отсутствии реакции. В срочных случаях непосредственно перед ис­следованием внутривенно вводят 2 мл билигноста и при отсутствии реакции че­рез 3 минуты, не вынима яиглы из вены, медленно вводят необходимое количест­во препарата.

Взрослому для проведения холангиохолецистографии вводят 30-40 мл 20% раствора билигноста, или 20-30 мл 52% раствора билиграфина. Билигност вводят слегка подогретым, медленно, в течение 4-5 минут. Данную процедуру рекомендуется проводить в утренние часы (9-12), во время физиологического желчеотделения.

Через 20-40 минут после внутривенного введения контрастного вещества производятся рентгенограммы для выявления протоков. Лучше они видны на рентгенограммах, сделанных в горизонтальном положении больного на спине с поворотом на правый бок под углом около 30 0. Желчный пузырь заполняется контрастированной желчью через 40-60-90 минут. По тому, как происходит за­полнение желчного пузыря контрастным веществом, судят о его концентрацион­ной способности. Поэтому все рентгенограммы желчного пузыря следует произ­водить в вертикальном положении больного. Тень желчного пузыря становится гомогенной через 90-120 минут. Тогда производятся прицельные снимки, с раз­личной долей компрессии, с поворотами больного для обнаружения камней и спаек. Заключительной фазой исследования является изучение сократительной функции желчного пузыря. Больному дают «желчегонный» завтрак (2 сырых желтка или 100 г. сметаны) и производят серию рентгенограммы, как и при ис­следовании с пероральными препаратами.

Особенно важно выявление желчных протоков у больных, перенесших холецистэктомию. Этим больным снимки правого подреберья производят также в горизонтальном положении с поворотом на правый бок, но с меньшими интерва­лами между ними, т.е. через 10-15-25-30 минут после введения билигноста. Для изучения культи общего желчного протока, где чаще всего располагаются камни, делают прицельные рентгенограммы под контролем просвечивания и томограммы (в положении больного на животе при оптимальных срезах) для больного средней плотности7-8-9 см. от стола.

При недостаточности сфинктера Одди, когда контраст поступает в тонкую кишку, почти не заполняя протока, исследования повторяют, с подкожным введением 0,5-1 мл. 1% раствора морфина- рентгенограммы для изучения желч­ных протоков производятся через 30 минут, желчного пузыря- через 1-2 часа. При исследовании тучных людей для проведения дифференциальной диагности­ки пузырьков газа в кишечнике и конкрементов в желчном пузыре, при подозре­нии на конкременты в протоках (если последние недостаточно контрастированы) применяется томография (в вертикальном или горизонтальном положении боль­ною), для желчного пузыря на глубине 4-5 см., для протоков- 7-9 см. Исследова­ние производятся через 40-60 минут после введения контраста.

При механической желтухе данное исследование неэффективно.

Осложнения: в момент введения препарата- тошнота, рвота, головокру­жение, чувство жара (эти явления исчезают через 20-30 минут), зуд, повышение температуры, применяют препараты типа димедрол, пипольфен; коллаптоидное состояние- применяют сердечно-сосудистые средства, тепло на живот, кислород, при судорогах вводят кальций.

КЛИЗМЫ

 

Клизмой называется введение в толстый кишечник через задний проход различных жидкостей.

Показания: 1) удаление содержимого кишечника, 2) введение веществ, рассчитывая на его местное или резорбтивное действия, 3) рентгенологическое исследование толстого кишечника, вводя в него контрастное ве­щество - взвесь бария. К первому типу относятся клизмы очистительные, послабляющие и промывательные, ко второму - лекарственные, капельные и питатель­ные.

Очистительные клизмы применяются при: 1) запорах и задержке стула различного происхождения, 2) отравлениях, 3) перед операциями, родами, рентгенологическими исследованиями органов брюшной полости и малого таза, а также перед применением лекарственных, капельных и питательных клизм.

Противопоказания: 1) острые воспалительные гнойные и язвенные процессы в области заднего прохода и толстого кишечника, в том числе острый аппендицит, 2) воспаление брюшины, 3) желудочное и кишечное кровотечение, в том числе кровоточащий геморрой и распадающийся рак толстой кишки, 4) первые дни после операции на брюшных органах, 5) трещина заднего прохода и его зияние, 6) выпадение прямой кишки.

 

Рисунок 32.

 

В среднем для взрослого берут 1л (от 750 мл до 2л) воды. Чем выше подвесить кружку на штативе (0.5-1-1.5м), тем больше будет давление вводимой жидкости. Скорость поступления жидкости регулируется краном. Кроме механического воздействия, усилению перистальтики способствует низкая температура вводимой жидкости. При атонических запорах температура жидкости может быть 20и даже 12, при спастических же запорах применяются теплые или горячие клизмы температуры 37 - 40 - 42°, расслабляющие спазмы. Обычно для клизмы следует брать воду индифферентной температуры или теплую, температуры 37-39,так как холодная вода может вызвать спазм кишечника и эффекта от клизмы не последует. Для усиления действия клизмы в воде растворяют мыло (одну столовую ложку мыльной стружки из хозяйственного или детского мыла) или добавляют 2-3 столовой ложки глицерина или растительного масла. Клизма из отвара ромашки (одна столовая ложка сухой ромашки на один стакан воды) по существу тоже относится к очистительным она оказывает слабое вяжущее дейст­вие на слизистую оболочку кишки, применяется при метеоризме.

Техника В кружку Эсмарха наливают воду или жидкость назначенного состава и температуры и, открыв кран, заполняют ею трубки вытесняя воздух.Затем кран закрывают, а кружку подвешивают на штатив на высоту 75 см над кроватью. Больной ложится на край кровати на правый или левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса. Под больного подкладывают клеенку, свободный конец который отпускают в таз на случай, если больной не сможет держать воду. Клизму можно делать в положении боль­ного на спине, если ему противопоказаны движения; в этом случае под больного подкладывают судно. При значительном напряжении брюшных мышц введение воды облегчается коленно-локтевом положением больного, которое уменьшает внутрибрюшное давление. Наконечник смазывают вазелином, левой рукой разво­дят ягодицы, а правой рукой легкими вращательными движениями вводят нако­нечник на десять, двенадцать сантиметров. Первые три-четыре сантиметров на­конечник вводят по направлению к пупку, затем параллельно копчику. После введения наконечника открывают кран, поднимают кружку на 40-50 см. и вводят жидкость, постепенно поднимая кружку на высоту до одного метра. Если вода не поступает, нужно немного изменить положение наконечника, выдвинув его на 1-2 см, или увеличить давление, подняв кружку выше. Если это не помогает, нужно извлечь наконечник, струей воды восстановить его проходимость и ввести вновь. По окончании вливания наконечник осторожно извлекают. Введенная жидкость может проникнуть во все отделы толстой кишки, вплоть до слепой кишки, и вы­звать усиление перистальтики и позыв на низ, который больной должен задер­жать на 5-10 минут.

Масленые клизмы применяются при спастических запорах и воспали­тельных заболеваниях толстого кишечника. Масло проникает между кишечной стенкой и калом, обволакивает его, облегчая выведение. Кроме того, масло под влиянием кишечной флоры частично расщепляется; образующиеся при этом жирные кислоты оказывают на кишечную стенку слабое раздражающее действие, способствующее восстановлению нормальной перистальтики. Употребляют обычно растительные масла (подсолнечное, льняное и конопляное) или вазелино­вое масло в подогретом виде (температуры 37-38°) в количестве 100-200 мл.

Техника. Для введения масла в кишечник пользуются грушевидным баллоном или шприцем типа Жане на 100-200 мл.; на баллон или шприц надевают резиновый наконечник. Вводят масло постепенно, чтобы масло не вытекало, больной должен спокойно полежать. Масленую клизму делают обычно вечером; освобождение кишечника наступает через 10-12 часов. После употребления приборы тщательно промывают горячей водой с содой и кипятят.

Гипертонические клизмы из 10 % раствора хлористого натрия или 20-30% раствора сернокислой магнезии или сернокислого натрия.

Показания. атонические запоры.

Противопоказания: 1) воспалительные и язвенные процессы в нижнем отрезке толстой кишки, 2)трещины в области заднего прохода, 3) повышенная раздражимость кишечника с наклонностью к спазму.

Гипертонические растворы вводят в подогретом виде в количестве 50-100 мл. теми же приборами, что и масло. Больному следует воздержаться от де­фекации 20-30 минут.

Сифонные клизмы. Простая сифонная клизма является самой эффективной из промывательных клизм; вводимая вода попадает во все отделы толстой кишки и повторно омывает всю ее слизистую оболочку.

Показания: 1) подозрение на кишечную непроходимость (отсутствие пузырьков газа в промывных водах подтверждает подозрение), 2) отсутствие эф­фекта от очистительной клизмы и слабительных, 3) удаление из кишечника продуктов усиленного брожения и гниения, слизи, гноя, ядов, попавших в кишечник через рот, и ядовитых веществ, выделенных из организма через кишечную стен­ку.

Противопоказания те же, что и при очистительных клизмах.

Для сифонной клизмы заготавливают 10-12 литров чистой и теплой во-И.1. Прибор для сифонной клизмы состоит из воронки емкостью 1-2 литра, на которую надевают резиновую трубку с диаметром просвета не менее 1см. и длинной 1,5м., затем соединительную трубку и кишечную трубку, вместо которой может быть применен толстый желудочный зонд. Кроме приборов и воды, следует приготовить кувшин и таз. Больной ложиться на спину, под него подкладывают судно, а под судно- клеенку.

Техника. Промывания кишечника основано на принципе сообщающихся

сосудов или сифона. Смазав вазелином конец кишечной трубки, вводят ее через задний проход на 20-ЗОсм. Держа воронку немного выше тела больного и в наклонном положении, наполняют ее водой и поднимают; как только уровень убывающей воды достигнет вершины конуса воронки, ее опускают над тазом, не поворачивая, и ждут, пока вода с отмытыми ее частицами кишечного содержимого достигнет прежнего уровня. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки выходящего в месте с водой газа, движение которых можно наблюдать и соединительнойтрубке. Затем содержимое воронки выливают в таз, вновь наполняют и повторяют промывание до чистой воды. Если в следствии спазма вода из воронки не убывает или выходит из кишечника помимо трубки, следует опустить воронку, немного подождать и затем продолжать промывание. Цель этого промывания н только удаления содержимого толстого кишечника, но и воздействие на его слизистую оболочку растворенными в воде солями и лекарственными веществами, частичное их всасывание. Кишечное промывание - орошение применяется пре имущественно на курортах тем больным, которым противопоказаны общие ванны и поэтому нельзя назначить подводное кишечное промывание.

Больной ложится на кушетку, на спину, под него подкладывают судно, на пол ставят таз. На стене, на высоте 1,5м. над кушеткой укрепляют ре­зервуар для лечебной жидкости вместимостью 20 литров. Для промываний ис­пользуют жидкость температуры 38-42°. От резервуара отходит резиновая трубка с краном и контрольной стеклянной трубкой, с нею соединен кишечный зонд, тонкая диаметром 0,5 см. резиновая трубка с закругленным концом и многочис­ленными мелкими боковыми отверстиями. Кишечный зонд вводят в другую - ко­роткую, вдвое большего диаметра резиновую трубку- тройник. В прямую кишку вводят 10-12 см. этой трубки - тройника, а два коротких расходящихся отрезка ее остаются снаружи: через один вводят кишечный зонд на глубину 40-60 см., через другой- возвращаются из кишечника промывные воды, которые попадают в суд­но и по специальной трубке отводятся в таз.

Промывание- орошение кишечника можно осуществить и через одну трубку- поместив трубку- тройник вне кишечника и вставив перед ней в обе отхо­дящие от нее ветви- краны, с помощью которых можно поочередно осуществлять ток жидкости в кишечник и из него. Если открыть кран перед кишечным зондом и закрыть на отводном колене, жидкость пойдет в кишечник, если же закрыть кран перед кишечным зондом и открыть его на отводной трубке, жидкость выхо­дить из кишечника. Кишечный зонд для такого- промывания должен быть толще, до одного сантиметра в диаметре, и его боковые отверстия- шире, чтобы частицы кала и слизи не закупорили их. Разумеется, при этом способе прерывистого си­фонного промывания необходимо внимательно регулировать количество вводи­мой жидкости и делать паузы (1 1/2-2 минуты), достаточные для выведения жид­кости из кишечника, чтобы не создать его переполнения.

В последнее время вследствие простоты выполнения получил широкое распространение так называемый кишечный душ. Больной садится на унитаз. В прямую кишку больному вводят кишечный зонд, который соединен с металличе­ской изогнутой трубкой, расположенной на дне унитаза, которая в свою очередь соединена резиновым шлангом с бочком для промывной жидкости. Ввиду верти­кального положения больного количество жидкости, которую удается ввести, невелико, поэтому омывается в основном слизистая оболочка нижних отделов толстого кишечника.

Лекарственные клизмы служат для введения в прямую кишку медика­ментов преимущественно местного действия (противовоспалительных, противоспазматических, противопаразитарных, и др.) или общего действия. Вещества местного действия вводят в количестве 50- 100 - 200 мл. в теплом виде с помо­щью баллона или шприца Жане с длинным резиновым наконечником на глубину 15-20 см. после клизмы больной должен спокойно полежать не менее получаса чтобы удержать лекарство для общего действия., часто вводят препараты наперстянки, хлоралгидрат (в заваренном крахмале), салициловый натрий и др. Если лекарство в каплях, его следует сначала растворить в 30-50мл. воды, а затем вве­сти.

Капельная клизма применяется для введения больших (до 2 литров) количеств изотонического (0,85%) раствора поваренной соли или 5% глюкозы по тем же показаниям, что и при внутривенных или подкожных вливаниях.

Прибор для капельных клизм собирают из кружки Эсмарха, резиновой трубки со вставленной между ее отрезками капельницей, соединительной трубки и кишечной трубки (резинового наконечника длиной 30-40 см., диаметром 0,5 см., с несколькими боковыми отверстиями). Перед капельницей на резиновой трубке укрепляют винтовой зажим, при помощи которого можно регулировать поступления жидкости в капельницу, обычно 60-100 капель в минуту, детям 15-20 капель в минуту.

Техника. Больной лежит в постели в удобном положении на спине и мо­жет во время процедуры спать. В кружку наливают подогретый до температуры IV раствор, заполняют им систему трубок и зажимом регулируют частоту капель, затем вводят кишечную трубку в прямую кишку больного на глубину 20-30 см., а кружку подвешивают на штатив.

В течение этой процедуры, которая длится несколько часов, медицинская сестра должна следить за тем, чтобы: 1) поступление жидкости н кишечник не прекращалось вследствие перегиба трубок; 2) скорость капания была надлежа­щей; 3) раствор не остывал, для чего кружку Эсмарха помещают в ватный чехол, а к раствор ставят флакон с кипятком.

Те же растворы можно вводить в прямую кишку 2-3 раза в сутки по 150-200 мл. с помощью баллона.