Заболевания гепатобилиарной системы

В диагностике заболеваний гепатобилиарной системы используются все современные методы лучевой диагностики:

1.Рентгеновский, включая компьютерно-томографический.

2.Радионуклидный.

3.Ультразвуковой.

4.Термографический.

5.Магнитно-резонансный.

Традиционная рентгенология в детской гепатологии за последнее десятилетие оттеснена на второй-третий план комплексного исследования этой области в результате внедрения нерадиационных и более высокой информативности методов /УЗИ, КТ, МРТ/. Однако в определенных условиях и определенных заболеваниях желчной системы этот метод применяется в педиатрии и до настоящего времени

Холецистография проводится с помощью содержащих йод контрастных веществ отечественного и импортного производства: билимин, йопагност, холевид.

Оральная холецистография показана при возникновении неопределенных болей в животе, при подозрении на функциональные нарушения деятельности желчного пузыря, спаечном процесс, при желчекаменной болезни, при заражении простейшими. Имеются и относительные противопоказания к проведению исследований: уменьшение количества альбуминовой фракции сыворотки крови, аллергические заболевания, сопровождающиеся поносами. Абсолютных противопоказаний мало: повышенная чувствительность к йодистым препаратам, почечная и печеночная недостаточность, гипокальциемия.

Исследования проводят в пять этапов:

Шаг первый: 1 этап - за 3-4 дня до исследования назначают диету, содержащую пищевые жиры, которые назначают с целью активации сокращения желчного пузыря и подготовки его к приему желчи.

Шаг второй: П этап- за 12-14часов до начала исследования больной принимает сразу всю дозу контрастного вещества вместе со взбитыми двумя яичными желтками.

Шаг третий: Ш этап - рентгенологическое исследование. Оно проводится через 12-14 часов после приема контрастного вещества, в прямой, и при необходимости, в боковой проекции. Для выявления подвижности желчного пузыря производят рентгенограммы в положении больного лежа на спине и животе, или стоя и лежа.

Шаг четвертый: IV этап - рентгенологическое исследование в тех же проекциях через 40 мин после приема желчегонного раздражителя в виде 2-х яичных желтков. Этот этап направлен на изучение сократительной функции желчного пузыря. Доказано, что нормальное уменьшение объема желчного пузыря у детей в ответ на прием 2-х яичных желтков составляет 55-77 % от его первоначального объема.

Шаг пятый: V этап- анализ холецистограмм.

Ультразвуковому исследованию доступна диагностика многих заболеваний печени / воспалительные диффузные и очаговые поражения, опухоли и кисты и др./ с чувствительностью метода в этих случаях, доходящей до 95 % при специфичности исследования 85-90 %.

При гепатитах на сонограмме выявляются равномерное увеличение печени, неоднородность эхоструктуры. При хроническом течении процесса возникает сужение и выпрямление мелких артерий и венозных сосудов печени. Опухоли печени в большинстве случаев проявляются единичными, реже множественными образованиями различной эхогенности в зависимости от природы новообразования. Контуры, как правило, нечеткие. При распаде опухоли выявляются низкоэхогенные или эхонегативные участки неправильной формы, занимающие чаще центральную часть. Очень хорошо выявляются кисты печени. Солитарные кисты на эхограмме выглядят в виде эхонегативных округлых образований с четкими и ровными контурами и с отчетливым усилением/дорожкой/ эхосигналов в области дальней от датчика стенки.

Наиболее эффективным неинвазивным и нерадиационным методом исследования желчевыделительной системы и в частности желчного пузыря является ультразвуковое исследование, с которого должно начинаться обследование с подозрением на заболевание гепатобилиарной системы.

Шаг первый: Исследование проводят в вертикальном положении пациента натощак. У здоровых людей желчь представляет собой однородную среду, поэтому на мониторе аппарата представлена эхонегативной структурой, окруженной плотной эхопозитивной полоской стенок желчного пузыря.

Определение дополнительных участков эхопозитивного характера внутри желчного пузыря свидетельствует о неоднородности желчи из-за наличия в ней комочков слизи, рыхлого осадка или существования конкрементов, возможно сочетание этих явлений, что требует дополнительного исследования, в том числе рентгенологического метода.

Шаг второй: Конкременты из-за тяжести обычно находятся в нижней части желчного пузыря и в вертикальном положении ребенка они опускаются на дно, в горизонтальном- прилежат к задней стенке желчного пузыря. При диаметре камня менее 3 мм он плохо или совсем не выявляется. Более крупные камни определяют на ультразвуковом аппарате в 90-99 % случаев, так как направленный на них сигнал практически полностью отражается, образуя эхонегативную дорожку- ИМПЕНДАНС, патогномоничную для конкремента. Кроме того, надо иметь в виду, что эхографические размеры камня уменьшены в среднем на 1/4 его истинной величины.

Шаг третий: Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря изучают после приемы 2-х сырых яичных желтков. Размеры пузыря измеряются каждые 10-15 мин., что позволяет выявить момент его максимального сокращения. Исходя из нормальных возрастных размеров и объемов желчного пузыря, определяют искомые размеры и объем желчного пузыря. Двигательную способность желчного пузыря оценивают по количеству желчи, выделенной в ответ на прием пищевого раздражителя.

Ректороманоскопия.

Шаг первый: Больного укладывают на кресло с опущенным головным концом (слева вверху) или на левый бок с прижатыми к животу ногами.

Шаг второй: Сначала всегда проводят пальцевое ректальное исследование, а при подозрении на патологию заднепроходного канала — аноскопию.

Шаг третий: Ректоскоп вводят в задний проход, направляя его в сторону пупка (1), и продвигают вглубь на 3—4 см. Затем тубус ректоскопа опускают вниз (2), удаляют обтуратор и вставляют окуляр.

Шаг четвертый: Дальнейшее продвижение ректоскопа осуществляют под контролем зрения. Когда в поле зрения попадает складка слизистой оболочки, тубус ректоскопа слегка разворачивают в сторону складки (справа внизу). Если просвет кишки не виден, ректоскоп немного извлекают и повторяют попытку. К поддуванию воздуха прибегают только в случае крайней необходимости. На расстоянии примерно 15 см от заднего прохода прямая кишка переходит в сигмовидную и изгибается влево. У 30% больных дальнейшее введение ректоскопа невозможно — либо из-за крутого изгиба, либо в связи с патологией кишечника. Основная задача при введении ректоскопа — обеспечить плавное, безопасное продвижение инструмента. Основная задача при извлечении ректоскопа — внимательный, скрупулезный осмотр слизистой.

Шаг пятый: Инструмент извлекают медленно, вращая или покачивая тубус из стороны в сторону. Если вслед за ректороманоскопией планируется ирригоскопия, биопсию не проводят из-за риска перфорации кишки. Осмотр колостомы можно провести с помощью аноскопа, а для осмотра ближайшей к колостоме петли кишечника желательно использовать гибкий эндоскоп. Ректоскоп для этих целей не используют.

 

Колоноскопия.

Шаг первый: Перед исследованием делают две высокие очистительные клизмы. Больного укладывают на левый бок, ноги должны быть согнуты в коленях (А).

Шаг второй: Надев две пары перчаток, проводят пальцевое ректальное исследование. Колоноскоп вводят в задний проход, направляя рабочий конец указательным пальцем. После этого снимают грязную пару перчаток.

Шаг третий: Держа в левой руке блок управления прибора, правой рукой аккуратно продвигают колоноскоп до перехода сигмовидной кишки в нисходящую ободочную (Б).

Шаг четвертый: Воздух поддувают в минимальных количествах, поскольку он способствует петлеобразованию сигмовидной кишки. При форсированном введении колоноскопа в месте перехода сигмовидной кишки в нисходящую часто образуется острый изгиб в виде буквы N, и продвижение инструмента останавливается (В). Преодолеть этот изгиб обычно удается, покачивая, покручивая и изгибая рабочий конец колоноскопа (Г). Заведя конец колоноскопа за угол, образованный переходом сигмовидной кишки в нисходящую, можно «выпрямить» кишку: для этого конец колоноскопа нужно изогнуть и упереть в слизистую, а потом частично извлечь инструмент (Д). Если все же преодолеть острый изгиб не удается, применяют так называемый альфа-поворот: колоноскоп слегка извлекают, устанавливая рабочий конец на вершине изгиба, и вращают против часовой стрелки на 180° (Е).

Шаг пятый: В итоге образуется петля, по которой легко провести колоноскоп в нисходящую кишку. Установив рабочий конец в нисходящей кишке, делают обратный разворот, слегка извлекая колоноскоп и одновременно вращая его по часовой стрелке (Ж). Осмотр слизистой проводят во время извлечения инструмента, поддувая воздух, вращая и изгибая рабочий конец колоноскопа. Перед окончанием процедуры отсасывают весь воздух из толстой кишки.

Лапароцентез

Шаг первый: проводят с диагностической или лечебной целью. Предпочтительное место пункции — ниже пупка по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.

Шаг второй: Во время процедуры больной должен сидеть. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. В продаже имеются готовые наборы для лапароцентеза, которые значительно ускоряют процедуру.

Шаг третий: Кожу и фасции инфильтрируют анестетиком и вводят иглу-катетер в брюшную полость. Игла должна пересечь фасцию под острым углом, это ускоряет закрытие раны. Удостоверившись, что через иглу свободно поступает асцитическая жидкость, иглу со шприцем удаляют, катетер закрепляют и подсоединяют к отсосу.

Шаг четвертый: После окончания процедуры катетер удаляют, а место пункции закрывают лейкопластырем.