Ритм и частота сердечных сокращений

Сердечный ритм может быть правильным и неправильным. Если ритм неправильный, а частота сердечных сокращений (ЧСС) слишком высокая или низкая, необходимо с помощью ЭКГ определить, какой из центров автоматизма является водителем ритма (синусовый узел, атриовентрикулярный (a-v) узел, предсердие или желудочек) и тип. проведения импульса. Обратите внимание на то, что ЧСС при a-v блокаде может быть высокой, нормальной или низкой.

 

 

Некоторые примеры неправильного ритма

Тип ритма ЭКГ и тоны сердца	Ритм	Тоны сердца
	Преждевременное сокращение пред-сердного или узлового происхождения возникает перед следующим нормальным сокращением. Затем следует пауза и ритм восстанавливается	I тон может немного отличаться от обычного I тона, II тон может быть приглушён. Тоны могут быть такими же, как и при нормальном сокращении
	Преждевременное сокращение желудочка происходит раньше следующего нормального сокращения сердца. Затем следует пауза и ритм восстанавливается	I тон может отличаться по интенсивности от номального I тона, II тон может быть приглушён. Характерно расщепление обоих тонов
	ЧСС постоянно изменяется: обычно повышается во время вдоха и снижается во время выдоха	Нормальные, хотя I тон может изменяться в течение сердечного цикла
	Желудочковый ритм постоянно неправильный, хотя иногда устанавливается правильный ритм	I тон меняет свою интенсивность

Шаг 3. Амплитуда и контур пульсовой волны лучше всего определяются на сонной и плечевой артериях. Пульс на сонной артерии наиболее точно отражает пульсацию аорты, но у больных с обструкцией сонной артерии (извитой сонной артерией или систолическим дрожанием) исследование пульса неинформативно. Любая из этих артерий прощупывается пальцами, но лучше использовать большой палец*. Больной должен лежать с приподнятым на 30° изголовьем.

* Хотя существует всеобщее предубеждение против использования большого пальца при исследовании пульса, при оценке пульса на больших артериях удобнее использовать именно большой палец

Когда вы прощупываете пульс на сонной артерии, сначала найдите место её пульсации на шее. Пульсация сонной артерии может быть заметна у медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем поставьте свой большой палец левой руки (или указательный и средний пальцы) на правую сонную артерию в нижней трети шеи, слегка надавите на неё и тогда вы почувствуете пульсацию.

Извитая или изогнутая сонная артерия может создавать одностороннее пульсирующее выпячивание.

Снижение пульсации может быть вызвано уменьшением ударного объёма, а также локальными факторами, такими, как уменьшение просвета сосуда вследствие образования атеросклеротической бляшки или окклюзии.

Надавите на медиальный край хорошо расслабленной грудино-ключично-сосцевидной мышцы примерно на уровне перстневидного хряща. Избегайте надавливания на каротидный синус, который расположен на уровне верхушки щитовидного хряща. Для исследования пульса на левой сонной артерии используйте левую руку. Никогда не нажимайте на обе сонные артерии одновременно. Вы можете уменьшить поступление крови к головному мозгу и вызвать потерю сознания.

Надавливание на каротидный синус может вызвать заметное урежение пульса или снижение АД.

При исследовании пульса на плечевой артерии пользуйтесь большим пальцем другой руки. Обхватите рукой предплечье больного и прощупайте пульс медиально от сухожилия двуглавой мышцы. Рука больного должна находиться в следующем положении: разогнута в локтевом суставе, ладонь повёрнута кверху. Возможно, своей свободной рукой вам будет нужно согнуть руку больного так, чтобы достичь оптимального расслабления двуглавой мышцы.

Какую бы артерию вы ни использовали, медленно усиливайте давление на неё до тех пор, пока не почувствуете максимальную пульсацию, затем медленно ослабляйте давление, пока не будут лучше всего определяться амплитуда и контур пульсовой волны.

Попытайтесь оценить:

1. Амплитуду пульсовой волны. Она обычно хорошо коррелирует с пульсовым давлением.

2. Контур пульсовой волны (скорость подъёма анакроты, продолжительность в наивысшей точке, скорость снижения катакроты). В норме подъём анакроты плавный и быстрый и практически сразу следует за I тоном сердца. Высшая точка плавная, округлая и соответствует примерно середине систолы. Снижение катакроты менее резкое, чем подъём анакроты.

Задержка подъёма анакроты позволяет предположить аортальный стеноз.

3. Изменения амплитуды:

А. В течение двух сокращений.

Альтернирующий пульс, бигеминия

Б. В зависимости от фазы дыхания.

 

 

Изменения артериального пульса и пульсового давления

Нормальный пульс		Пульсовое давление в норме составляет около 30-40 мм рт.ст. Контур пульса ровный и закруглённый (вырезка на нисходящем колене пульсовой волны не пальпируется)
Медленный и малый пульс		Пульсовое давление снижено, пульс едва прощупывается. Подъём анакроты может быть замедлен, вершина более продолжительна. Причинами могут являться уменьшение ударного объёма (например, при сердечной недостаточности, гиповолемии и аортальном стенозе), а также повышенное сопротивление периферических сосудов (например, при длительном пребывании на холоде или при тяжёлой сердечной недостаточности)
Скорый, подскакивающий пульс		Пульсовое давление высокое. Характерны крутой подъём анакроты и резкое снижение катакроты, вершина укорочена. Причинами могут быть увеличение ударного объёма, снижение сопротивления периферических сосудов или и то и другое одновременно (например, при лихорадке, анемии, гипертиреозе, аортальной недостаточности, артериовенозных фистулах и открытом боталловом протоке), увеличение ударного объёма крови вследствие снижения ЧСС (например, при брадикардии или полной a-v блокаде сердца) и снижение эластичности (повышение ригидности) стенок аорты (например, в пожилом возрасте или при атеросклерозе)
Pulsus bisferiens		Пульс с двумя систолическими пиками. Причины: аортальная недостаточность, комбинированный аортальный стеноз с аортальной недостаточностью и гипертрофическая кардиомиопатия. Напоминает pulsus dicroticus
Альтернирующий пульс		Амплитуда пульсовой волны изменяется при каждом сокращении, хотя ритм остаётся правильным (альтернирующий пульс бывает только при правильном ритме). Когда разница между более сильной и слабой волнами небольшая, её можно определить только с помощью сфигмоманометрии. Указывает на желудочковую недостаточность; характерно появление III тона в левых отделах сердца
Бигеминия		Это нарушение ритма, которое может скрываться под маской альтернирующего пульса. Экстрасистола следует за каждым нормальным сокращением. Ударный объём при экстрасистолах меньше, соответственно изменяется амплитуда пульсовой волны
Парадоксальный пульс		Определяется как снижение амплитуды пульсовой волны при неглубоком вдохе. Если изменение амплитуды слабо выражено, необходимо воспользоваться манжетой сфигмоманометра. Систолическое давление во время вдоха снижается более чем на 10 мм рт.ст. Парадоксальный пульс обнаруживается при тампонаде сердца, констриктивном перикардите (реже) и при заболеваниях лёгких с обструктивным синдромом

 

Измерение АД

Выбор сфигмоманометра. Чтобы точнее измерить АД, вы должны подобрать манжету необходимого размера. Правильный размер зависит от окружности конечности, на которой вы измеряете АД. Для взрослых ширина надутой манжеты должна составлять около 40% от этой окружности (в среднем 12-14 см). Длина камеры манжеты должна составлять около 80% от окружности конечности (практически достаточная длина, чтобы охватить руку). Сфигмоманометр может быть либо ртутным, либо анероидным. Так как анероидный прибор часто становится не очень точным после многократного использования, его необходимо периодически проверять.

 

 

Слишком короткая или узкая манжета может обусловить неправильные, завышенные показатели АД. Использование манжеты стандартного размера у больного с ожирением может привести к ошибочному диагнозу артериальной гипертензии.

Техника измерения.

 

Шаг 1. Перед измерением АД больному в течение 30 мин не следует курить или принимать кофеин, он должен отдохнуть в течение 5 мин. В комнате должно быть тихо и тепло. Руку, выбранную для измерения АД, необходимо расслабить и освободить от одежды. На этой руке не должно быть артериовенозных фистул для проведения диализа, шрамов от разрезов плечевой артерии, лимфедемы, которая может являться следствием удаления подмышечной группы лимфатических узлов или лучевой терапии. Если вы ещё не прощупали пульс на лучевой артерии, то сделайте это, чтобы убедиться, что он не изменён.

Шаг 2. Расположите руку так, чтобы плечевая артерия (в области локтевого сгиба) находилась на уровне сердца (четвёртое межреберье у края грудины). Когда больной сидит, лучше всего расположить его руку на столе, чуть выше уровня поясницы. Когда вы измеряете АД у стоящего человека, постарайтесь поддерживать его руку на уровне середины груди.

Если плечевая артерия находится ниже уровня сердца, то показатели АД могут быть завышены. Если больной сам поддерживает руку на весу, то это тоже может завысить показатели АД.

Шаг 3. Расположите камеру манжеты над плечевой артерией. Нижняя часть манжеты должна быть расположена на 2,5 см выше локтевого сгиба. Закрепите манжету так, чтобы она плотно облегала плечо. Руку больного необходимо слегка согнуть в локтевом суставе.

Если манжета неплотно облегает руку или камера надувается за пределами манжеты, это также может приводить к завышению показателей АД.

Шаг 4. Чтобы определить, насколько высоко следует поднять давление в манжете, сначала пальпаторно оцените систолическое АД. Контролируя пульс на лучевой артерии одной рукой, быстро надувайте манжету, пока пульс на лучевой артерии не исчезнет. Запомните показания манометра и прибавьте ещё 30 мм рт.ст. Этим способом пользуются для того, чтобы слишком высокое давление в манжете при её дальнейшем раздувании не вызвало неприятных ощущений у больного. Это также позволяет избежать ошибки, вызванной появлением аускультативного провала беззвучного интервала между систолическим и диастолическим АД.

Нераспознанный аускультативный провал может привести к неправильной оценке систолического или диастолического АД.

Шаг 5. Быстро выпустите из манжеты весь воздух и подождите 15-30 с.

Шаг 6. Поставьте стетоскоп над плечевой артерией так, чтобы его безмембранная часть плотно прилегала к руке. Так как звуки (тоны Короткова) относительно низкой тональности, они лучше слышны без мембраны.

Шаг 7. Быстро надуйте манжету до уровня, определённого ранее, а потом медленно выпускайте воздух со скоростью примерно 2-3 мм рт.ст. в 1 с. Отметьте уровень, на котором вы услышали звук по крайней мере двух последовательных сокращений. Эта величина соответствует систолическому АД.

Продолжайте снижать давление в манжете, пока звук, затихая, не исчезнет. Для того чтобы убедиться в том, что звуки действительно пропали, продолжайте слушать, пока давление не снизится ещё на 10-20 мм рт.ст. Затем быстро выпустите весь воздух из манжеты, чтобы давление в ней упало до нуля. Точка исчезновения тонов, которая всего на несколько миллиметров ртутного столба ниже точки начала приглушения, указывает наиболее точную цифру диастолического АД у взрослых.

Если вы нашли аускультативный провал, то запишите ваши данные полностью (например, 200/98 мм рт.ст. с аускультативным провалом со 170 до 150 мм рт.ст.).

У некоторых людей точка начала приглушения тонов и точка их исчезновения довольно значительно отстоят друг от друга. Если разница больше 10 мм рт.ст., запишите оба значения (например, 154/80/68 мм рт.ст.).