Классификация гемолитических анемий

Наследственные ГА

Связанные с нарушением

· Мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз) – мембранопатии

· Активности ферментов эритроцитов Г-(6-фосфат- дегидрогеназы, пируваткиназы и др.) – ферментопатии

· Структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия) – гемоглобинопатии

Приобретенные ГА

· Связанные с воздействие антител

· Связанные с изменениями мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации – пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Маркифавы-Микели)

· Связанные с механическим повреждением мембраны эритроцитов (протезы клапанов сердца)

· Вследствие химических повреждений (гемолитические яды животных и растений, свинец, органические кислоты)

· вследствие недостатка витамина Е

· паразитарные (при малярии)

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

Этиология и патогенез. В основе развития заболевания – генетический

дефект белка мембраны эритроцитов – спектрина, вследствие чего

нарушается проницаемость мембраны, происходит внутриклеточное

накопление ионов натрия и воды эритроциты приобретают сферическую формы (сфероциты), легко разрушаются в синусоидах селезенки.

Повышенный гемолиз ведет к гиперплазии селезенки, развитию синдрома внутриклеточного гемолиза. Наряду с этим у больных могут наблюдаться различные генетические аномалии: башенный череп, седловидный нос, высокое стояние нёба («готическое нёбо»), нарушения расположения зубов, полидантилия и др. течение заболевания характеризуется чередованием гемолитических кризов и ремиссий, интенсивность и продолжительность которых у больных различна.

В анализах крови нормохромная анемия, микросфероцитоз,

преобладание микросфероцитов (диаметр менее 7-7,5 мкм), ретикулоцитоз. В миелограмме гиперплазия эритроидного ростка.

Лечение. Единственный метод лечения наследственного микросфероцитоза – спленэктомия; при легких формах показания к

спленэктомии ограничены.

Прогноз относительно благоприятный.

Наиболее распространенной анемией среди наследственных ферментопатий является острая гемолитическая анемия при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Заболевание распространено в странах средиземноморья, Латинской Америки, среди жителей Закавказья и Азии.

Этиология и патогенез. Наследуется по рецессивному типу, наблюдается преимущественно среди мужчин. Низкая активность Г-6-ФДГ приводит к нарушениям окислительно-восстановительных процессов с участием никотинамиднуклетиддифосфата в эритроцитах и снижению резистентности последних к действию потенциальных гемолитических факторов (фенилгидразин, фурадонин, ПАСК, сульфаниламиды, анальгетики, бобовые продукты др.)

Гемолиз происходит через 2-3 дня после воздействия агента.

Клинически проявления острого сосудистого гемолиза с лихорадкой, болями в пояснице, отделением мочи черного цвета. В отдельных случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН).

Лечение. Отмена препарата, вызывающего гемолиз. Инфузии 5% раствора натрия гидрокарбоната, рибофлавин по 0,015 2 раза в день

перорально, фуросемид 40 мг внутривенно для стимуляции диуреза,

плазмоферез и гемодиализ по показаниям.

Среди приобретенных гемолитических анемий наиболее часто встречается аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА).

Различают симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии. Симптоматиечские ГА встречаются при хроническим лимфолейкозе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени. При неустановленном генезе диагностируют идиопатическую АИГА. В зависимости от характера аутоантител выделяют:

· тепловые антиэритроцитарные антитела (диапазон гемолиза при температуре от 37^о), гемолиз внутриклеточный

· холодовые антитела (гемолиз при воздействии низких температур, преимущественно внутрисосудистый

· двухфазные гемолизины

Клинически выделяют острую и хроническую АИГА, протекающих с различной выраженностью симптоматики. При аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми антителами у больных наблюдаются повышенная чувствительность к холоду с развитием крапивницы, синдрома Рейно, гемоглобинурии. В лабораторной диагностике аутоиммунный генез подтверждают положительные результаты прямой пробу Кумбса и более чувствительного агрегат-гемагглютинационного теста.

Лечение. При АИГА с тепловыми антителами используют преднизолон

40 мг/мг/сутки с постепенным снижением дозы и отменой в течение 3-4 месяцев. В тяжелых случаях применяют спленэктомию, цитостатики. При АИГА с холодовыми антителами показана профилактика переохлаждения, в отдельных случаях циклофосфамид и плазмаферез.

ЛЕЙКОЗЫ

Гемобластозы – опухоли клонального характера, развивающиеся из клеток кроветворной ткани. Гемобластозы подразделяют на две большие группы: лейкозы – опухоли кроветворной ткани с первичным

поражением костного мозга и нелейкемические гемобластозы, первично возникающие вне костного мозга.

Острый лейкоз

По морфологическому признаку клеток субстрата опухоли лейкозы

подразделяют на острые (субстрат опухоли представлен бластными

незрелыми клетками) и хронические лейкозы, при которых субстрат опухоли представлен зрелыми дифференцированными клетками.

Эпидемиология. Гемобластозы встречаются относительно редко, заболеваемость составляет в среднем 10 случаев на 100000 населения. В структуре всех онкологических заболеваний на гемобластозы приходится 6- 7%. Заболеваемость острым лейкозом составляет в среднем 5 случаев на 10000 населения. При остром лейкозе наблюдаются 2 типа заболеваемости: в 3-4 года и в 60-69 лет.

Миелоидные формы острого лейкоза развиваются преимущественно у

взрослых, а лимфобластные формы – у детей.

Этиология. Этиология острого лейкоза, как и других опухолевых заболеваний, неизвестна. Риск развития острого лейкоза ассоциирован с рядом факторов.

· Генетические заболевания: врожденный агранулоцитоз, синдром Дауна, анемия Фанкони, синдром Клайнфельтера и другие, при которых риск развития острого лейкоза выше, чем в популяции в целом

· Ионизирующее излучение в высоких дозах лучевой радиации (последствия взрыва атомной бомбы, аварийной ситуации на Чернобыльской АЭС)

· Химическое воздействие (длительный контакт с бензином, бензолом)

· Вирусная инфекция Т-клеточным ретровирусом человека HTLV-1

· Курение. Одна пятая часть всех острых нелимфобластных лейкозов может быть вызвана курением

· Последствия химиотерапии, предпринятой по поводу других опухолей: рака молочной железы, яичников, лимфогранулематоза и др.

Патогенез. Патогенез клоновой теории патогенеза лейкозов, одна гемопоэтическая клетка, подвергшаяся мутации, дает начало опухолевому клону клеток в костном мозге. Для лейкозных опухолевых клеток характерное снижение колониеобразующей способности, асинхронизм процессов пролиферации и дифференцировки. Бластные клетки обнаруживают способность к прогрессирующей бесконтрольной пролиферации, при полной или частичной утрате способности к дифференцировке. Отмечаются удлинение митотоксического цикла, увеличение продолжительности жизни бластных клеток вследствие угнетения апоптоза.

Когда общая масса бластных клеток достигает 1 кг, начинается клиническая манифестация лейкоза. Бластные клетки не требуют микросомального окружения, уходят из-под контроля регуляции гемопоэза, приобретая способность образовывать метастазы в отдаленных органах (коже, почках, мозговых оболочках и др). По закону опухолевой прогрессии, со временем количество патологических клонов и их злокачественность возрастает. В опухолевых клетках присутствуют различные хромосомные аберрации (транслокации, делеции, инверсии), которые исчезают при ремиссии и появляются при рецидивах. Злокачественные клетки вытесняют нормальные гемопоэтические клетки, фракция нормальных клеток- предшественников постепенно истощается, происходит угнетение нормального гемопоэза, а, следовательно, развитие анемии, гранулоцитопении, моноцитопении и тромбоцитопении с соответствующими клиническими проявлениями.