Приступ стенокардии напряжения

 

2.Информация:

· Больной страдает стенокардией. Внезапно во время психоэмоциональной нагрузки возникли боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левое плече, левую руку, лопатку. Отмечает чувство страха смерти, слабость.

· Бледность кожи, ЧДД 20 в минуту, пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, Ад 120/65 мм рт. ст.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение	Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать 100%-ный увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию
Дать 1 таблетку нитроглицерина (0,0005г) под язык. При отсутствии эффекта через 3 мин повторить 3 раза под контролем АД и ЧСС	Для снятия спазма коронарных артерий
Дать корвалол или валокордин (25-35 кап.), или настойку валерианы (25 кап.)	Снять эмоциональную нагрузку
Поставить горчичники на область сердца, горячие грелки к кистям	Отвлекающая процедура
Дать внутрь 0,25 г аспирина, медленно разжевать	Для предупреждения тромбоза
Снять ЭКГ в 10 отведениях	Для контроля состояния

 

Подготовитьаппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, мешок Амбу.

- Преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500мл, стерильно, реланиум (амп.), эуфеллин 2,4%-ный раствор 10 мл (амп.).

Задача 27

В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 58 лет с диагнозом «рак желудка» 4 стадии. При сестринском обследовании выявлены жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.

Объективно: Состояние тяжёлое, температура 37,9, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощён, при пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из-под края рёберной дуги.

Задания

1.Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Расскажите о порядке учёта хранения и использования наркотических средств.

4. Обучите родственников пациента уходу за онкологическим больным.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику постановки питательной клизмы.

 

Задача 28

Постовую медицинскую сестру вызвали в палату. Со слов окружающих больной резко встал, почувствовал слабость, головокружение, потемнение в глазах. 5 дней назад был прооперирован по поводу язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением.

Объективно: сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодный липкий пот. Пульс 96 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/40 мм рт. ст., дыхание не затруднено, ЧДД 24 в минуту.

Задания

 

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм оказания сестринской помощи с аргументацией каждого этапа.

 

Эталон ответа

Задача 27

1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, чистым, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать, иметь жизненные ценности, работать.

Проблемы пациента:

Настоящие: боли в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, отрыжка, метеоризм, рвота, чувство страха смерти, опасение за будущее близких.

Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, желудочным кровотечением и перитонитом.

Приоритетная проблема пациента: сильные боли в эпигастральной области.

2. Цели: краткосрочные и долгосрочные-уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к моменту выписки, адаптация к состоянию своего здоровья.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
1. Обеспечение пациенту покоя, повышенное внимание, сочувствие	Для создания психологического комфорта
2. Следить за соблюдением постельного режима	Для создания физического покоя
3. Обеспечение пациенту высококалорийного, легкоусвояемого разнообразного, богатого белками и витаминами питания	Для повышения аппетита, улучшения пищеварения
4. Организация кормления пациента в постели	Для снижения потери веса и для компенсации потери белка и витаминов, для поддержания защитных сил организма
5. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней; своевременно менять постельное и нательное бельё	Для поддержания гигиенических условий и профилактики осложнений
6. Обеспечение регулярного проветривания палаты и регулярную уборку	Для предотвращения возможных осложнений
7. Контролирование температуры, массы тела, пульс, АД, стул, внешний вид мочи	Для ранней диагностики и своевременной неотложной помощи в случае возникновения осложнений (сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение)
8. Оказывать неотложную помощь при рвоте и желудочном кровотечении	Для предотвращения аспирации рвотных масс
9. Выполнение назначений врача	Для эффективного лечения
10. Обучение родственников уходу за онкологическим больным	Для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс

Оценка: пациент отметит улучшение самочувствия, снизится интенсивность болей. Цель достигнута.

3. Студент продемонстрирует знания приказа №330 о мерах по улучшению хранения, выписывания, использования наркотических лекарственных средств.

4. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом и его родственниками, доступно объясняет правила ухода за онкологическим больным.

5. Студент демонстрирует на фантоме технику постановки питательной клизмы.

Задача 28

Коллапс.

2.Информация:

· Развитию коллапса способствуют тяжелые заболевания: пневмония, инфаркт миокарда. Резкое внезапное вставание после длительного пребывания в постели.

· Кожные покровы слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком: холодный липкий пот. Черты лица заострены, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается. Температура тела снижена.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Уложить горизонтально без подушки, успокоить, опустить головной конец кровати, приподнять ножной конец	Увеличить приток крови к голове
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай	Согреть больного
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально	Уменьшить гипоксию, повысить тонус сосудов, улучшить работу сердца
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

 

4. Студент должен подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.

- Преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500мл, стерильно; фентанил, дроперидол, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.), 50%-ный раствор анальгина – 2 мл (амп.).

 

Студент демонстрирует технику измерения АД.

Задача 29

Пациентка Н.,45 лет, поступила в стационар на лечение с диагнозом: хр. холецистит, стадия обострения. При сестринском обследовании получены следующие данные: жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи; тошноту, по утрам горечь во рту, плохой сон. Считает себя больной в течение 7 лет; ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приёмом обильной, жирной пищи. В окружающем пространстве ориентируется адекватно, тревожна, депрессивна, В контакт вступает с трудом; говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за своё здоровье.

Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налётом. При пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Пульс 84 уд./мин. АД 130/70 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин.

Задания

1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объясните пациентке правила подготовки к УЗИ ГБС.

4. Обучите пациентку правилам проведения тюбажа.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику забора крови с помощью вакуумной системы.

Задача 30

У пациента, находящегося на стационарном лечении по поводу артериальной гипертензии, после приема двух таблеток каптоприла внезапно появились осиплость голоса, нарастающая смешанная одышка, свистящее дыхание.

Объективно: кожа бледная, влажная, покрыта холодным потом, ЧДД 28 в минуту, пульс 88 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

Задача 29

1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.

Проблемы пациента:

настоящие: боли в правом подреберье,горечь во рту,нарушение сна,беспокойство по поводу исхода заболевания;

потенциальные: трансформация в калькулёзный холецистит,перфорация желчного пузыря,эмпиема желчного пузыря,гангрена желчного пузыря.

Из перечисленных проблем пациента приоритетной является боль в правом подреберье.

2. Приоритетная проблема пациентки-боль в правом подреберье.

Краткосрочная цель: чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения.

Долгосрочная цель: чтобы пациентка не предъявляла жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
1. Обеспечение диеты	Максимально щадить желчный пузырь
2. Объяснение пациентке суть её заболевания и современных методов диагностики, лечения, профилактики, данного заболевания	Для уменьшения беспокойства за исход лечения, снятия тревоги за своё будущее
3. Проведение беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ ГБС и дуоденальному зондированию	Для повышения эффективности лечебно-диагностических процедур
4. Объяснение пациентке правила приёма мезим-форте	Для эффективности действия лекарственного средства
5. Проведение беседы с родственниками пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, солёных, жаренных, копчёных блюд	Для предупреждения возникновения болевого синдрома
6. Обучение пациентки методике проведения тюбажа	Для снятия спазма желчных ходов, оттока желчи
7. Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
8. Выполнение назначений врача	Для эффективности лечения

Оценка эффективности: пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута.

3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациенткой, способность доступно, грамотно, аргументировано объяснить ей сущность, правила подготовки к УЗИ ГБС.

4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику проведения тюбажа, осуществляет обучение в соответствии со стандартом манипуляции и определяет ответную реакцию пациентки на проводимое обучение.

5. Студент демонстрирует на фантоме технику забора крови с помощью вакуумной системы в соответствии с алгоритмом действия.

Задача 30