Клинические особенности боевых ПТСР

Боевой стресс, который приводит к формированию ПТСР, имеет, по мнению В. Г. Василевского, Г. А. Фастовцова (2005), ряд отличий по сравнению со стрессорными факторами, приводящими к посттравматическому стрессовому расстройству другой этиологии (ЧС мирного времени, ситуации с захватом заложников, насилие над личностью, ликвидация аварии на ЧАЭС, посттравматическое стрессовое расстройство у беженцев и вынужденных переселенцев и др.). Несмотря на дискуссионный характер выделения отдельно «боевых» посттравматических стрессовых расстройств, данные литературы и практические наблюдения подтверждают необходимость определения таковой особой группы, анализ которой показывает ее отличительные составляющие. Боевой стресс более полиморфен и продолжителен по времени, он носит кумулятивный характер – ужасы войны, физическое и психическое перенапряжение, нарушение режимов жизнедеятельности, болезни, травмы и ранения. В условиях реальных боевых действий формируется тревожная настороженность, стойкое восприятие окружающей обстановки как потенциально опасной, враждебной, готовность к импульсивному, в том числе и агрессивному, реагированию на угрожающие стимулы. Снижается ценность человеческой жизни, поскольку снимается психологический барьер перед лишением жизни другого человека, а также личная ответственность за социальные последствия совершаемых действий. И наконец, военнослужащие еще до столкновения с ситуацией боевого стресса проходят предварительную специальную подготовку, направленную на формирование новых поведенческих навыков и стереотипов, которые необходимы для выживания ивыполнения поставленных перед ними боевых задач.

Для клинической картины боевого ПТСР, по мнению этих авторов, является специфичным наличие инверсионных симптомов, которые перемещаются между полюсами невротического и психотического регистраотминимальнойдо максимальной выраженности. При этом наблюдаются переходы от эпизодической гипотимии до стойкой депрессии, от навязчивых воспоминаний боевых впечатлений до мучительных эйдетических эхомнезий, от тревоги до диффузного, безмотивного страха, от настороженности до подозрительности, от сверхценных опасений до параноидной настроенности и т. д.

Позитивная симптоматика ПТСР у ветеранов также имеет свои особенности. Повторные переживания и воспоминания о травматических событиях нередко трансформируются в обсессивно-фобические состояния с навязчивым страхом за безопасность своих близких. В ряде случаев наблюдаются схожие с реминисценциями явления непроизвольно-персеверативного, органического характера – эйдетические эхомнезии в виде застывших, многократно повторяющихся, но вместе с тем ярких, чувственно насыщенных визуализированных представлений, воспроизводящих пережитое («при внезапном ярком свете возникает сцена пылающей машины и бегущих из нее горящих, как факелы, людей», «во вспышках салюта – сцены ночного боя», «от звука хлопушек и петард впадаю в бешенство», «на луч лазерной указки реагирую, как на свет прицела»). Эхомнезии сопровождаются повторным переживанием угрозы жизни, выраженными тревожно-вегетативными проявлениями, однако лишены обобщения и поэтому не идентичны воспоминаниям.

Определенным своеобразием отличается и другой симптом ПТСР – «избегание обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессом», которое, однако, обладает амбивалентными чертами. Так, многие ветераны избегают смотреть репортажи из района боевых действий, ходить возле новостроек или развалин, но вместе с тем часть из них считают свое боевое прошлое «лучшими годами жизни»; выбирают себе профессии, связанные с риском; мечтают вернуться в боевую обстановку и там чувствуют себя лучше, если такое происходит. Это не случайно, так как компенсация наступает в условиях, где был выработан механизм полноценной долговременной адаптации.

К специфическим особенностям «военных ПТСР», по мнению ряда исследователей, можно также отнести значительную представленность в переживаниях пациентов «дисфункциональной вины» («за совершенное», «за то, что остался жив»), а также специфических расстройств памяти («дефициты краткосрочной памяти»). Последние характеризуются активным вытеснением из памяти событий, связанных с психотравмирующими обстоятельствами боевой обстановки. Кроме этого, комбатантам свойственен высокий уровень диссоциативных симптомов, а также нарастание (в случае хронизации расстройств) болезненных характерологических изменений. При этом «военные ПТСР», в отличие от ПТСР «мирного времени» (при катастрофах, стихийных бедствиях и т. д.), в большинстве своем менее благоприятны, являются более разрушительными по своим как социальным, профессиональным, межличностным, семейным, мировоззренческим, так и психическим (в том числе психосоматическим) последствиям.

Современные особенности боевых ПТСР также описаны рядом авторов. Как считает Бенджамин Колодзин (1992), основатель и директор реабилитационного института «Олимпия» (США), феноменология посттравматического стресса у комбатантов включает в себя: сверхбдительность, преувеличенное реагирование, притупленность эмоций, агрессивность, нарушения памяти и концентрации внимания, депрессию, общую тревожность, приступы ярости, злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами, непрошенные воспоминания, галлюцинаторные переживания, проблемы со сном, мысли о самоубийстве, «вину выжившего».

В отечественной литературе под боевыми ПТСР в целом понимаются затянувшиеся или отсроченные условно-адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дезадаптации (Литвинцев С. В., Снедков Е. В., Резник А. М., 2005). Согласно их мнению, основными расстройствами при боевых ПТСР являются изменения аффективности с постоянной тревогой и импульсивностью, настороженно-враждебное восприятие действительности, дефицит интрапсихической переработки с формированием категоричности и полярности суждений, переход к шаблонному реагированию на внешние раздражители, ведущие к затруднению интерперсональных контактов, регрессу личностного функционирования и вторичным невротическим, поведенческим и аддик-тивным нарушениям. Клинические концепции «военных ПТСР», таким образом, тесно переплетаются с социальными, юридическими, психологическими и нравственными аспектами проблемы возвращения ветеранов войн к мирной жизни. Неслучайным поэтому является отсутствие, несмотря на обилие исследовательских работ, окончательно сформированной концепции ПТСР, в том числе и боевых.

Сравнительная характеристика особенностей боевых стрессовых расстройств в сопоставлении с психогениями мирного времени представлена в табл. 14.

Таблица 14

Сравнительная характеристика различных вариантов связанных со стрессом расстройств (по: Снедков Е. В., 2012)