Шкалы для диагностики депрессивных расстройств

Для изучения психического состояния больных с депрессивными нарушениями разработаны многочисленные оценочные шкалы, позволяющие констатировать не только сам факт наличия депрессии, но и ее выраженность. При экспертной диагностике чаще используют шкалу депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Ration Scale, HAM-D) и шкалу Монтгомери – Асберга (Montgomery – Asberg Depresion Rating Scale, MADRS).

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HDS, или HAM-D) была создана в 1959 г. и быстро получила широкое использование при оценке тяжести депрессии в динамике. Эта шкала прошла множество трансформаций и модификаций, включая оригинальную 17-пунктную версию и расширенные 21-, 24-, 25-, 28 и 32-пунктные. Как писал сам Max Hamilton, «шкала считается заполненной при интервьюировании, и исследователь после полного неструктурированного клинического интервью суммирует его результаты как финальный балл». Излишне говорить, что шкала редко используется в оригинальной транскрипции. Особый интерес представляет тот факт, что шкала была предложена для госпитальных больных (обычно с тяжелой депрессией и меланхолией) и ограничена для использования в амбулаторных случаях. Тем не менее шкала НАМ-D свыше 40 лет является «золотым стандартом» и основным инструментом для оценки динамики депрессии в процессе фармакотерапии, несмотря на то что ее гегемонию пытается «разрушить» шкала MADRS. Различия в этих шкалах касаются симптоматологического перечня, который в шкале НАМ-D сконцентрирован на соматической тревоге и вегетативной симптоматике, а в шкале MADRS – на психической тревоге и аффекте.

Все признаки этой шкалы представляют собой отдельные проявления депрессивного состояния, но не единичные симптомы, а скорее группы симптомов. Наиболее часто используют НАМ-D с 17 пунктами (симптомами) или же с большим их количеством (до 21). Проведенный (Тиганов А. С., 2000) факторный анализ данных шкалы позволил выделить 4 информативных фактора, 3 из которых можно клинически идентифицировать с вариантами депрессии (заторможенной, ажитированной) и тревожной реакцией, а 4-й тип включает расстройства сна, соматические проявления и не квалифицируется как клинический подтип депрессии.

Дополнительными средствами для выбора терапии и оценки эффективности лечения служат следующие показатели HAM-D-17: фактор тревоги – пункты 10–13, 15 и 17; ядерный фактор депрессии – пункты 1, 2, 3, 7, 8; фактор Майера (подшкала ключевых симптомов депрессии) – пункты 1, 2, 7–9 и 10 (Maier W., Philipp M., 1985); а также подшкалы заторможенности – пункты 1, 7, 8 и 14 (Cleary M., Guy W., 1975); нарушений сна – пункты 4, 5 и 6 (Faries D., 2000) и фактор меланхолии Бека – пункты 1 (депрессивное настроение), 2 (чувство вины), 7 (работоспособность), 8 (заторможенность), 10 (психическая тревога), 13 (общесоматические симптомы).

В настоящее время большинством авторов рассматривается целый спектр систематик терапевтического «ответа», большинство из которых определяет ремиссию как уменьшение суммы баллов по шкале HAM-D до 7 и менее, респондеров – как лиц с редукцией симптоматики на 50 % и более, парциальных респондеров – на 26–49 % и нонреспондеров – 25 % и менее.

Шкала Монтгомери – Асберга для оценки депрессии. Эквивалентной HAM-D по надежности признается шкала Монтгомери – Асберга для оценки депрессии, предложенная авторами в 1979 г. (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS). Шкала предназначена для оперативной оценки тяжести депрессии и ее изменения в процессе терапии. MADRS проста и удобна в применении, использовать ее могут как психиатры, так и врачи общей практики, психологи, а также медицинские сестры. Она содержит всего 10 основных признаков депрессии, оцениваемых по 6-балльной системе: каждый признак снабжен кратким глоссарием и оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Шкала пригодна для работы с малыми выборками.

В некоторых исследованиях показано также, что шкала MADRS позволяет несколько более специфично оценить тяжесть депрессии, чем шкала HAM-D, однако использование последней предпочтительней у больных с выраженными сопутствующими симптомами тревоги. В то же время, несмотря на высокую специфичность, применение шкалы MADRS сопряжено с рядом проблем. Первая проблема связана с градацией полученной суммы баллов. Шкала MADRS позволяет получить сумму баллов в пределах от 0 до 60, при этом считается, что оценка выше 25 баллов указывает на депрессивное расстройство. С другой стороны, среди специалистов нет единого мнения о том, какая сумма баллов должна соответствовать тяжелому депрессивному эпизоду. Предлагают диагностировать тяжелую депрессию при сумме баллов не менее 35.

Существующие сегодня операциональные критерии ремиссии по результатам заполнения шкалы MADRS достаточно волюнтаристичны, однако большинство авторов сходится во мнении, что ремиссия соответствует редукции симптоматики до 12, 10, 9 баллов и менее (Nierenberg A., Mulroy R., 1977; Shelton R., 1999; Anderson I. M., 2003).

Самоопросники для оценки депрессий. К наиболее известным самоопросникам, применяющимся у больных с депрессией, относятся шкалы Занга и Бека.

Шкала Занга для самооценки депрессии (The Zung self-rating depression scale) была разработана в Великобритании на основании существовавших тогда диагностических критериев депрессии (Zung W. W. K., 1965). Оценка тяжести депрессии по ней проводится на основе самооценки пациента. Шкала содержит 20 вопросов, на каждый из которых пациент дает ответ по частоте возникновения у него того или иного признака, ранжированной в четырех градациях: «крайне редко», «редко», «часто» и «большую часть времени или постоянно». При анализе результатов оценка проводится по семи факторам, содержащим группы симптомов, отражающих чувство душевной опустошенности, расстройство настроения, общие соматические и специфические соматические симптомы, симптомы психомоторных нарушений, суицидальные мысли и раздражительность/нерешительность. Шкала Занга используется для клинической диагностики депрессии, а также при проведении клинических испытаний антидепрессивных средств.

Опросник депрессивности Бека (BDI) показал свою диагностическую значимость при работе с лицами, страдающими невротическими расстройствами (Beck A. T., Steer R. A., 1993). BDI предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов у обследуемого на текущий период. Опросник основан на клинических наблюдениях и описаниях симптомов, которые часто встречаются у депрессивных психиатрических пациентов, в отличие от недепрессивных психиатрических пациентов. Систематизация этих наблюдений позволила выделить 21 утверждение, каждое из которых представляет собой отдельный тип психопатологической симптоматики и включает следующие пункты: 1) печаль; 2) пессимизм; 3) ощущение невезучести; 4) неудовлетворенность собой; 5) чувство вины; 6) ощущение наказания; 7) самоотрицание; 8) самообвинение; 9) наличие суицидальных мыслей; 10) плаксивость; 11) раздражительность; 12) чувство социальной отчужденности; 13) нерешительность; 14) дисморфофобия; 15) трудности в работе; 16) бессонница; 17) утомляемость; 18) потеря аппетита; 19) потеря в весе; 20) озабоченность состоянием здоровья; 21) потеря сексуального влечения.

Выделенные шкалы дают возможность выявить степень выраженности депрессивной симптоматики, так как каждая из них представляет собой группу вопросов, состоящую из четырех утверждений, соответственно оцениваемых в баллах от 0 до 3. Максимально возможная сумма – 63 балла. В настоящее время опросник депрессивности Бека широко применяется в клинико-психологических исследованиях и в психиатрической практике для оценки интенсивности депрессии. Если суммарный балл по шкале меньше 9, это рассматривается как отсутствие депрессивных симптомов; сумма баллов от 10 до 18 характеризуется как «умеренно выраженная депрессия», от 19 до 29 баллов – «критический уровень» и от 30 до 63 баллов – «явно выраженная депрессивная симптоматика». Показатель выше 24 баллов указывает на необходимость терапевтического вмешательства. Целью лечения должно быть достижение уровня показателя 10 и менее баллов.

Разработана и сокращенная версия шкалы Бека – BDI-12, в которой был исключен ряд показателей оригинальной шкалы (например, сон, аппетит), способных под влиянием терапии демонстрировать артифициальные результаты, искажающие суммарную оценку. Для этой шкалы пороговым показателем наличия тяжелой депрессии является сумма баллов 10 и более (Beck A. T., Steer R. A., Garbin M. G., 1988).

Шкалы для диагностики ПТСР

В мировой клинической и исследовательской практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных диагностических методик. Основными из них являются соответствующие модули структурированного клинического диагностического интервью – СКИД (SCID – Structured Clinical Interview for DSM) и Композитного международного диагностического интервью – CIDI (2010), а также клиническая диагностическая шкала (CAPS – Clinical-Administered PTSD Scale). В каждом модуле первых двух инструментов даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов.

Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к СКИД для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом (Weathers F. W., Litz В. Т., 1994; Blake D. D., 1995). Эта шкала разработана в двух вариантах (Weathers F. W. [et al.], 1992; Weathers F. W., 1993). Первый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошедшего месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних 2 нед.

CAPS (см. прил. 2) позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. Кроме того, имеется возможность определить достоверность полученной информации. С помощью этой шкалы можно также определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Рекомендуется использовать шкалу CAPS в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими). С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего периода, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту (при определении как частоты, так и интенсивности симптома). Это позволяет получить максимально корректные оценки. Оценка частоты >1 и оценка интенсивности >2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии.

Самоопросники для оценки ПТСР. К числу наиболее часто используемых в мировой практике методик самооценки симптомов ПТСР относятся Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale – Revised, IES-R) и Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций.

Шкала IES-R состоит из 22 пунктов, основана на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания (8 пунктов) и вторжения или навязчивого ревоспроизведения травматического события (7 пунктов). Для всесторонней оценки характера реагирования на травматические события в нее включены также вопросы для анализа симптомов гипервозбуждения (6 пунктов) – злости и раздражительности; гипертрофированной реакции испуга; трудностей с концентрацией внимания; физиологического возбуждения, обусловленного воспоминаниями, и бессонницы. Еще один вопрос предназначен для выявления флэшбэков (см. прил. 3).

Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий (Keane Т. M. [et al.], 1987; 1988). В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР (см. прил. 4). Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по пятибалльной шкале Ликерта. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями DSM: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 – избегания и 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическими свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство», что побудило исследователей к разработке «гражданского» варианта МШ (см. прил. 5), который состоял из 39 вопросов. В 1995 г. была представлена гражданская форма МШ (Vreven D. [et al.]), при этом было показано, что по психометрическим свойствам она обладает достаточной внутренней согласованностью (0,86), хотя и несколько более низкой, чем военный вариант (0,94).