Дифференциация уровней психического здоровья

Страх является естественным в сверхнапряженных обстоятельствах, а потому его парциальные психологические и вегетативные проявления – тахикардия, тремор, тошнота, тревожная экзальтация, раздражительность, гипо-, гиперестезия и т. п. – являются нормой, закономерностью, хотя они, несомненно, расценивались бы как болезненные в обычных условиях (Шумков Г. Е., 1913). Состояний стабильного психического здоровья в экстремальной обстановке попросту не может быть. Между тем, несмотря на наличие симптомов, солдат должен действовать в бою, а спасатель – в зоне катастрофы. Обязательный элемент, позволяющий расценивать возникшее состояние как аномальное, – это качественные изменения, неспособность выполнять свои функции (Горовой-Шалтан В. А., 1949). Отсюда вытекает вывод о целесообразности использования применительно к экстремальным условиям понятия «ситуационная норма» в рамках предболезни. К этому регистру можно отнести адаптивные психологические (психофизиологические) реакции, не препятствующие способности субъекта функционировать адекватно ситуации.

Выход реакции за рамки ситуационной нормы необязательно свидетельствует о развитии психической болезни. В экстремальных условиях чаще встречаются дезадаптивные реакции со скоротечно меняющейся картиной эмоционально-аффективных, двигательных и психовегетативных симптомов, ни один из которых (тревога, угнетенность, агрессивность, отгороженность, гиперактивность и др., нередко на фоне транзиторного сужения поля сознания) не преобладает длительно. В сравнении с адаптивными изменениями развитие дезадаптивных расстройств находится в большей зависимости от индивидуальной стресс-уязвимости.

Принципы деления болезненных расстройств на донозологический и нозоспецифический регистры были изложены в предыдущем разделе главы. Применительно к психопатологии травматического стресса к нозологическим формам в первую очередь относятся посттравматическое стрессовое расстройство («травматический невроз») и хроническое изменение личности после переживания катастрофы (варианты краевых психопатий, постреактивного развития личности – в традиционной для отечественной психиатрии терминологии). В обобщенном виде предлагаемый вариант квантификации состояний травматического стресса приведен в табл. 3.

Каждый из приведенных регистров характеризуется различной степенью обратимости и соответствующими решениями по прогностической сортировке, эвакуации и содержанию мероприятий психиатрической помощи (табл. 4).

С этих позиций предлагаемый подход является более оправданным, нежели механическое деление психических расстройств на психотический, невротический (пограничный) и «психологический» уровни. Ряд симптомов специфичен для определенного регистра. Однако такие проявления, как возбуждение, тревога, сужение поля сознания, многие нейровегетативные расстройства, не обладают специфичностью. Ю. Л. Нуллер (1993) обозначает комплекс этих реакций как состояние «неспецифического аффективного возбуждения».

Кризисная реакция предболезненного уровня может проявиться грубым агрессивным актом; хроническое психическое заболевание – длительно ограничиваться субъективными переживаниями пациента, мало затрагивая сферу его социальной адаптированности. Следовательно, для многосторонней оценки состояния, наряду с оценкой уровня (качества) здоровья, полезна оценка степени нарушения психосоциального функционирования. Можно предложить следующую систему оценки тяжести состояния, построенную на основе интеграции GAFS (V ось DSM-IV) и шкалы, разработанной Ю. А. Александровским [и др.] (1987):

1. Умеренное расстройство функционирования. Внешние признаки психических нарушений почти незаметны, возникают в конкретных субъективно значимых ситуациях. Целесообразная деятельность, продуктивность общения сохранены. Умеренное снижение социальных контактов, ухудшение служебной результативности, ограничение боеспособности (трудоспособности).

2. Выраженное расстройство функционирования. Психические нарушения четко выражены, играют заметную роль в поведении, затрудняют общение и контакт. Нарушена целесообразная деятельность. Серьезно ограничена боеспособность (трудоспособность).

Таблица 3