Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска

Преждевременных родов

Швы на шейку матки

- Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по преждевременным родам (A-1b).

- Однако при длине шейки матки 25 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b).

При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a).

Вместе с тем в ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33–34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.

Прогестерон

Эффективно:

- назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a).

Возможные схемы профилактики:

- 17-α-гидроксипрогестеронакапронат (17-ОПК) — еженедельно, начиная с 16–20-й недели беременности внутримышечно по 250 мг до гестационного срока 34 нед.;

- прогестерон в вагинальных таблетках по 100-200 мг ежедневно.

Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b).

Антибактериальная профилактика

Эффективно:

- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a).

Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам).

Возможная схема лечения: ампициллин 500 мг 4 раза в день per os в течение 3 суток;

- скрининг и лечение сифилиса.

- скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее (B-2a).

Неэффективно:

- назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (A-1a);

- рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по преждевременным родам, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a).

Противоречиво:

- скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе;

- лечение БВ на сроках беременности менее 20 недель (вероятно, снижает риск преждевременных родов). Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг. 2 раза в день per os 7 сут или клиндамицин 300 мг 2 раза в день peros 7 суток. В I триместре стоит воздержаться от лечения, так как данные препараты входят в группу, применение которых противопоказано в этот период.

- скрининговая диагностика и лечение хламидийной инфекции.

Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 суток.

Дальнейшее ведение:

- наблюдение в условиях поликлиники, продолжить терапию гестагенами, контроль длины шейки матки по УЗИ;

- при преждевременных родах – обследование и подготовка к следующей беременности в зависимости от фактора преждевременных родов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

1) профилактика РДС;

2) профилактика раннего неонатального сепсиса

3) процент преждевременных родов на I-II уровне оказания перинатальной помощи

4) процент преждевременных родов

5) показатель перинатальной смертности при преждевременных родах

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Появление признаков преждевременных родов (II уровень – 35 недель +0 дней – 36 недель +6 дней; III уровень - до 34 недели +6 дней).

Характеристика недоношенного ребенка. У недоношенного ребенка кожа розовая, на ней много сыровидной смазки и пушковых волос, подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими. Крик ребенка слабый ("писклявый").

Наиболее частым и тяжелым осложнением у недоношенных детей, масса тела которых при рождении составляет 2000 г и менее, является синдром дыхательных расстройств, обусловленный незрелостью системы сурфактанта. В связи с этим после рождения оценивают не только общее состояние недоношенного ребенка по шкале Апгар, но и функцию дыхания по шкале Сильвермана, в которую входят пять клинических признаков нарушения дыхания: характер дыхательных движений верхней части грудной клетки; втяжение межреберных промежутков и нижнелатеральных отделов грудной клетки; втяжение в области мечевидного отростка; раздувание крыльев носа; звучность выдоха.

Каждый критерий оценивают по трехбалльной системе (0, 1, 2) с последующим подсчетом суммы баллов.

0 баллов - нарушения функции дыхания нет.

1 балл - асинхронные движения грудной клетки с небольшим втяжением передней грудной стенки на вдохе, втяжения межреберий и грудины, крылья носа участвуют в акте дыхания, нижняя челюсть западает, дыхание учащенное, шумное, иногда со стоном.

2 балла - асинхронные движения грудной клетки и передней брюшной стенки, значительное втяжение передней грудной стенки на вдохе, значительное втяжение межреберий и грудины, крылья носа раздуты, нижняя челюсть западает, дыхание шумное, со стоном, стридорозное.

Чем больше сумма баллов, тем более выражена легочная недостаточность у новорожденного.

Недоношенные дети легко подвергаются охлаждению, которое обусловливает развитие гипоксемии, метаболического ацидоза, быстрое истощение запасов гликогена и снижение уровня глюкозы в крови.

Поддержание оптимальной температуры окружающей среды является одним из самых важных аспектов выхаживания недоношенного ребенка. Анатомические особенности недоношенных предрасполагают к потере тепла. Тепловой баланс у недоношеных детей менее устойчив, чем у доношенных.

Частым осложнением у недоношенных является внутричерепное кровоизлияние, в первую очередь в желудочки мозга, в результате незрелости сосудистой системы.

При преждевременном излитии околоплодных вод возможно инфицирование с развитием внутриутробной пневмонии.