Эхинококкоз печени.Этиология.Патогенез.Клиника.Диагностика.Осложнение. Лечение.

Выделяют две формы эхинококкоза: кистозную (гидатидозную) и альвеолярную.Гидатидозная форма эхинококкоза определяет собой заболева­ние, обусловленное кистозной или личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста Основной хозяин глиста — собака, промежуточный — человек, овцы, крупный рогатый скот. При попадании в организм человека с водой; овощами яиц, глистов последние внедряются в стенку желудка или тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатиче­ским путям достигают печени или легкогоПатогенез. На месте осевшего зародыша начинает формироваться эхинококковая киста, которая растет годами. Она состоит из наружной (кутикулярнои) и внутренней (герменативной) оболочек, вы­водковых капсул со сколексами, пузырной жидкости, в которой могут быть дочерние и внучатые пузыри. Гермепативная оболочка регулирует обмен веществ, из нее вырастают выводковые капсулы, сколексы и дочерние пу­зыри. Вокруг кисты образуются зона некроза, затем вал клеточной инфиль­трации из эозинофилов, плазматических клеток, лимфоцитов, макрофагов и фибробластов. Постепенно зона некроза и воспаления замещается рубцо-вой соединительной тканью, т.е. формируется фиброзная капсула различной толщины. Более чем у 80% больных поражена правая доля печени, у 1/2 больных выявляют множественные кисты.Клиника и диагностика: длительное время (иногда в течение многих лет), начиная с момента заражения, нет никаких клинических признаков заболевания, и человек чувствует себя практически здоровым. Клиническая манифестация болезни начина­ется лишь при достижении гидатиды довольно больших размеров. Возникают тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре в случае больших размеров кисты можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно отмечается расширение границ печени вверх. При пальпации печени можно определить округлое, эла­стической консистенции опухолевидное образование Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявля­ется в виде крапивницы, диареи и др. Симптоматика заболевания изменяется при сдавлении крупными кистами соседних органов.

Наиболее частые осложнения гидатидозной формы эхинококко-за; желтуха, разрыв гидатидозной кисты, нагноение гидатидозной кисты. Желтуха (механическая) связана или со сдавлением кистой магистральных желчных путей, прорывом кисты в желчные пути (у 5—10% больных).

Разрыв гидатидозной кисты может происходить с излиянием содержимого в своеобразную брюшную полость, в просвет желу­дочно-кишечного тракта, в желчные протоки, в плевральную по­лость или в бронх. Наиболее серьезное осложнение — перфорация кисты в свободную брюшную полость. Возникают симптомы анафи­лактического шока и распространенного перитонита. В диагностике гидатидозной формы эхинококкоза помогает анамнез больного (проживание в местности, являющейся эндемич­ной по данному заболеванию). Решающую роль отводят дополни­тельным способам исследования. В общем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию (до 20% и выше). Применяют внутри-кожную реакцию Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Казони положительная у 75—85% больных. Приблизительно через 1 год после гибели паразита реакция ста­новится отрицательной. Более точна и информативна реакция агглютинации с латексом и реакция непрямой гемагглютинации.

При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, Более подробную информацию можно полу­чить при рентгенографии в условиях пневмоперитонеума. О локали­зации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного гепатосканирования Лечение: Нет ни одно­го лекарственного препарата, оказывающего терапевтическое воз­действие на кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота раз­вития серьезных осложнений гидатидозной формы эхинококкоза диктует необходимость хирургического лечения независимо от раз­меров кисты.

Оптимальный способ лечения — эхинококкэктомия. Чаще применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, с от­сасыванием ее содержимого.

Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист. В нашей стране это заболевание встречается в Сибири, на Дальнем Востоке. Альвеококки паразитируют чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже — у собак.

Макроскопически альвеококк имеет вид плотного опухолеобраз-ного узла, состоящего из фиброзной соединительной ткани и мелких (диаметром до 5 мм) пузырьков, содержащих бесцветную жид­кость. Строение стенки альвеококка аналогично таковому при гида­тидозной форме эхинококка. Отличительной особенностью альвео­лярной формы эхинококка является способность вновь образую­щихся пузырьков паразита к инфильтрирующему росту в ткани печени, что сопровождается их внедрением в желчные пути и кро­веносные сосуды. Последнее обстоятельство обусловливает быстрое распространение паразита по другим жизненно важным органам (легкие, мозг). Клиника и диагностика: Впо­следствии появляются тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, а также симптомы аллергизации организма, как и при гидатидозной форме. При достижении пара­зитом больших размеров в центре образования вследствие распада происходит формирование полости. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого полости чаще в брюшную полость или в полые органы, а также в плевральную полость. Наиболее частым осложнением альвеококкоза является механическая желтуха, обус­ловленная сдавлением магистральных желчевыводящих путей.Диагностика альвеококкоза представляет значительные трудно­сти. Помогает эпидемиологический анамнез (проживание в мест­ности, где встречается альвеококкоз). Применяют те же лаборатор­ные и инструментальные методы исследования, что и при диагности­ке гидатидозной формы эхинококкоза.Лечение: представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом паразита и переходом на магистральные желчные протоки, сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки. Радикальная операция — резекция печени Паллиативные операции: удаление основной массы узла с остав­лением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшая его состояние.

Прогноз: при альвеолярной форме эхинококкоза гораздо хуже, чем при гидатидозной форме.

Билет№11

1.Организация послеоперационного ведения больных..Осложнения у различной категории людей. Послеоперационный период включает время от окончания операции до восстановления трудоспособности больного. В течение этого периода про­водится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лече­ние осложнений Различают ближайший и отдаленный этапы послеоперационного периода. Ближайший этап начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больных из стационара. Отдаленный этап протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных операционной травмой. наиболее ответственным явля­ется ранний этап — первые 2-3-е суток после операции В течении ближайшего послеоперационного периода различают 2 фазы: катаболическую и анаболическую. Катаболическая фаза послеоперационного периода характеризуется преимущественно распадом собственных белков организма, отрицатель­ным азотистым балансом, потерей массы тела, анаболическая - положи­тельным балансом белкового обмена при остановке потери массы тела и совпадает с началом выздоровления больного. После длительных и травматических операций в раннем послеопера­ционном периоде больные находятся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Контроль и динамическое наблюдение за деятельностью сис­тем жизнеобеспечения осуществляются круглосуточно специально подго­товленным медперсоналом и с помощью мониторных и монитортю-компьютерных Различают осложненный и неосложненный послеоперационный пери­од. Неосложненный послеоперационный период характеризуется умерен­ными нарушениями биологического равновесия в организме и не резко вы­раженными реактивными процессами в операционной ране, стабильнос­тью гомеостаза. Гомеостаз - относительное динамическое постоянство внутренней среды Основные причины, обусловливающие значительные нарушения го­меостаза в раннем послеоперационном периоде, - это боль, расстройство дыхания, кровообращения, нарушение функции почек, острое расстройст­во терморегуляции.

В послеоперационном периоде в 90% случаев наблюдаются сдвиги уг­леводного обмена Для профилактики послеоперацион­ного ацидоза необходимы правильная предоперационная подготовка, свое­временная коррекция электролитного баланса, раннее питание, введение глюкозы и инсулина в послеоперационном периоде.Развитию гипопротеинемии способствует кровотечение во время опе­рации. Наиболее выраженных изменений гипопротеинемия достигает на 5-6-е сутки после операции. Компенсировать ее может полноценная диета, с высоким содержанием белковых веществ, а также введение крови, плаз­мы и белковых препаратов, особенно раствора аминокислот.Изменения белкового обмена. Изменения водно-электролитного обмена выражаются в снижении хлоридов крови. Их недостаток компенсируется в первые дни послеопера­ционного периода введением растворов Рингера, Рингера—Локка, гиперто­нических растворов натрия хлорида и калия хлорида. Обезвоживанию способствует также нерациональная предопера­ционная подготовка больного (голодание, частые клизмы). Быстрая потеря жидкости и солей ведет к обезвоживанию тканей, в особенности паренхи­матозных органов и мозга.. Вводить жид­кости необходимо строго индивидуально, добиваясь почасового диуреза не менее 50 мл/ чИзменения состава крови в раннем послеоперационном периоде выра­жаются увеличением лейкоцитов Причинами анемизации являются операционная крово-потеря, Осложнения -Обследование систем жизнеобеспечения, адекватная подготовка в пре­доперационном периоде, совершенная оперативная техника, щадящее анатомичное отношение к тканям в период самой операции и ранняя активи­зация больного в послеоперационном периоде позволяют снизить вероят­ность развития послеоперационных осложнений. Осложнения со стороны системы дыхания Пневмония - самое частое осложнение послеоперационного периода. длительность операции и наркоза, погрешности при его проведении увеличивают возможность развития послеоперационной пневмонии. Посленаркозное угнете­ние дыхания связано схем, что анестетики и некоторые препараты, исполь­зуемые для премедикации (атропин+ морфин), вызывают угнетение легоч­ной вентиляции, продолжающееся 4-5 ч. асфиксия - за­трудненное поступление воздуха и кислорода через верхние дыхательные пути. Ателектаз - состояние легкого при котором альвеолы не содержат воздуха, Для профилактики возможных осложнений со стороны органов дыха­ния надо предупредить переохлаждение больного как накануне операции, так и в операционной. Необходимы адекватное обезболивание, активная тактика ведения в послеоперационном периоде, тщательный уход, дыха­тельная гимнастики, лечебная физкультура, массаж, аэрозольные ингаля­ции. Проводят антибактериальную терапию, назначают отхаркивающие средства, оксигенотерапию. При выраженной дыхательной недостаточнос­ти применяют ИВЛ. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Включают острую сердечную недостаточность, тромбозы, эмболии, инфаркты и раз­виваются в результате первичной сердечной недостаточности или являют­ся вторичными в случаях шока и анемии.Кровопотеря - отправная точка для развития нарушения кровообраще­ния. Профилактика и лечение послеоперационного шока связаны с устране­нием причинного фактора (остановка кровотечения при кровопотере, адек­ватное обезболивание, интенсивная инфузионная терапия). Одновременно вводят сердечно-сосудистые средства (строфантин, допамин, норадрена- лгш, мезатон), переливают кровь и кровезаменители (полиглюкин, жела-тиноль, гемодез). Обязательны покой, согревание тела, оксигенотерагшя.При острой сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды (строфантин)Послеоперационные тромбозы. Наиболее часто развиваются в венах нижних конечностей и таза. Появлению тромбозов способствуют замедле­ние кровотока, повышение свертывания крови и изменения стенок сосудов. Осложнения со стороны пищеварительной системы. Чаще отмеча­ются после операций на органах брюшной полости. Оперативные вмеша­тельства всегда в той или иной степени отражаются на функции желудоч­но-кишечного тракта.Нарушения моторной и секреторной функций органов пищеваритель­ной системы могут проявляться отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом, поносом и другими расстройствами.Послеоперационные перитониты могут быть после любой операции в брюшной полости. Однако чаще всего они развиваются вследствие расхож­дения швов, наложенных на желудок или кишечник.

Нарушение проходимости кишечника наблюдается преимущественно впервые дни после операции. Кишечная непроходимость бывает механи­ческого (воспалительный отек, инфильтрат пли анастомозит, образование шпоры угла анастомоза или заворот кишечника) и динамического проис­хождения (атония желудка, рефлекторный спазм кишечника). Парез кишеч­ника ограничивает вентиляцию легких, может вызвать грубые нарушения функции печени, почек, нарушения метаболизма.

Для восстановления тонуса желудочной и кишечной стенок вводят зонд и налаживают периодическую или постоянную аспирацию содержи­мого желудка, промывают желудок через зонд, ставят очистительные, ги­пертонические клизмы. Внутривенно вводят 50 мл 10% раствора натрия хлорида, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин, питуитрин, умбретид). При динамической кишечной непроходимости эффективны но-вокаиновые блокады, ганглиоблокирующие, ходиномиметические препа­раты Осложнения со стороны органов мочеиспускания. Могут быть свя­заны с задержкой мочеиспускания (ишурия), уменьшением выделения мочи почками (олигурия, анурия), воспалением почечных лоханок (пие­лит), мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала (уретрит). Сильная, затянувшаяся боль угнетает функцию почек, вследствие спазма почечных сосудов может развиться олигурия и даже анурия. Послеоперационные олигурия и анурия имеют нервно-рефлекторный ха­рактер или связаны с поражением паренхимы почек. Ишурия чаще отме­чается после операций на органах малого таза, Осложнения со стороны операционных ран. К ним относятся крово­течения из ран, гематомы, серомы, инфильтраты, нагноения ран, расхожде­ние швов раны и эвентрация.Кровотечение из операционной рапы может возникнуть при соскаль­зывании лигатуры или при повреждении сосудистой стенки из неперевя­занных мелких кровеносных сосудов в связи с изменениями свертываю­щей системы крови и колебаниями АД. При выраженном кровотечении проводится консервативная гем о статическая терапия: давящая повязка, пу­зырь со льдом, активация сосудисто-тромбоцитатного гемостаза (адроксон, диишюн, аскорбиновая кислота, кальция хлорид, гипертонический рас­твор натрия хлорида и т.д.). При неэффективности консервативной тера­пии следует провести ревизию раны и перевязать или коагулировать крово­точащие сосуды. Небольшие гематомы операционной раны могут рассасы­ваться при назначении тепловых и физиотерапевтических процедур. При нагноении гематомы производят снятие швов, вскрытие и дренирование. С целью профилактики раневой инфекции во время операции следует строго соблюдать правила асептики и антисептики, бережно обращаться с тканями, производить обработку раны растворами антисептиков и антибиотиков