Аллергические поражения СОПР и ККГ

В основе аллергических заболеваний СОПР и ККГ лежат последствия слишком сильного и/или плохо отрегулированного иммунного ответа на какие-либо, попавшие в полость рта или на поверхность губ, антигены или гаптены.

Следует иметь в виду сборный характер и условность термина “ аллергия ”. "Аллергия ” не есть что-то отдельное от иммунного ответа или альтернативное ему. Этим термином к клинике обозначаются все случаи, когда слишком сильный или плохо отрегулированный иммунный ответ ведет к нежелательным для пациента последствиям. В дальнейшем мы применяем термин “иммунопатологические реакции” вместо термина “аллергия”.

Соответственно двум основным формам иммунного ответа, классификация М. Кумбса и П. Джилла (1932, 1958) постулирует, что иммунопатологические реакции могут иметь следующие механизмы:

преимущественно гуморального типа - реакции гиперчув- твительности немедленного типа (ГНТ);

преимущественно клеточного типа - реакции гиперчув- ппвительности замедленного типа (ГЗТ).

Реакции ГНТ подразделяются на три основные категории:

1-анафилактические;

П-цитотокси ческие;

Ш-иммунокомплексные.

Выделяют три разновидности реакций ГЗТ по локализации I процесса и патогенезу (Бэрнетсон Р., Гокроджер Д., 1994):

· контактная гиперчувствительность;

· гиперчувствительность туберкулинового типа;

· гранулематозная гиперчувствительность.

В полости рта могут происходить иммунопатологические реакции всех типов и категорий в соответствии с этими града­циями, причем их патогенетические механизмы могут быть изолированными и комбинированными.

Этиология этих реакций связана с действием антигенов и гаптенов.

В практике стоматолога иммунопатологические процессынеинфекционного происхождения во рту чаще всего вызывают медикаменты - сульфаниламиды, йод, антибио тики, нестероидные противоспалительные препараты, бромиды, барбитураты и многие другие, поступающие в организм peros и парентераль­но; важную роль играют пищевые аллергены молока, яиц, шо­колада, цитрусовых и т. д.; известное значение имеют аллерге­ны бытовые и профессиональные - шерсть домашних живот­ных, пыль, стиральный порошок, пыльца растений.

Гиперчувствительность СОПР и ККГ часто развивается также при контакте с протезными и пломбировочными материалами, зубными пастами, эликсирами, губной помадой, ма­зями, кремами и пр. Иммунопатологические реакции входят в число патогенетических механизмов любого инфекционного стоматита или хейлита (см. выше).

Существует взаимосвязь между преобладающим типом им­мунопатологической реакции и клиникой соответствующего] заболевания.

При анафилактических реакциях основные проявления связаны с острым экссудативным воспалением, выражен отек, часто присутствуют жжение и зуд. Клеточная инфильтрация нетипична, скудные, эмигрировавшие из сосудов элементы представлены в основном плазматическими клетками и не­редко - эозинофилами,которые служат важными участниками поздней фазы анафилаксии. Типично образование пятен, волдырей и пузырей вследствие экссудации. При истинно анафилактических процессах всегда имеется гиперпродукция реагиновых антител против соответствующих аллергенов (гаптенов).

Наиболее характерными примерами анафилактических заболеваний СОПР и ККГ могут служить отек Квинке, острый катаральный и острый буллезный анафилактический (аллергический) стоматит, плазмацитарный гингивит.

Плазмацитарный гингивит - наблюдается при анафилактической реакции на жевательную резинку, мятные таблетки или зубную пасту, плесневые грибы и протекает асептически, с инфильтрацией десен плазматическими клетками.

Отек Квинке (рис. 50) может быть самостоятельным или сопутствовать другим заболеваниям, бывает кратковременным или длительным (более 6 недель продолжительностью). Длительный отек Квинке комбинирует анафилаксию и иммунокомплексные механизмы. Отек Квинке может развиться локализованно в области только полости рта (губы, язык, uvula и др.), а также распространяться на другие органы (Л0P-органы, глаза, кожу шеи и др.). Аллергические формы отека Квинке иногда комбинируются с крапивницей, неаллергические могут протекать без нее. Интенсивность отека связана со степенью повышения проницаемости сосудов под влиянием анафилотоксинов комплемента, биогенных аминов и кининов, ныделяемых сенсибилизированными мастоцитами при анафилактической реакции. Особенно опасен отек гортани, вызывающий дыхательную недостаточность, и отек органов ЖКТ.

Рис. 50. Отек Квинке (губ). Наблюдение А.И.Каспиной

 

 

Рис. 50. Отек Квинке (губ). Наблюдение А.И.Каспиной

 

Последний имитирует клинику острого живота. Следует иметь I в виду, что во всех случаях отека Квинке имеется дегрануля­ция мастоцитов. Но так как кроме реагиновых антител ее мо­гут провоцировать многие неиммунологические факторы, нельзя забывать о существовании неанафилактического и даже не­аллергического отека Квинке. Отек Квинке без анафилаксии может развиваться вследствие наследственного аутосомнодо- минантного дефекта ингибитора С1-эстеразы комплемента. | Приобретенный дефицит этого ингибитора и аналогичный не­анафилактический отек Квинке бывает при сывороточной бо­лезни и при наличии аутоантител к ингибитору комплемента, что характерно для лимфопролиферативных заболеваний.

Иммунокомплексные реакциимогут вызвать вторичный дефицит ингибиторов комплемента и отек Квинке. Напрямую дегрануляцию мастоцитов без участия антител вызывают опиаты, миорелаксанты, рентгеноконтрастные средства, компоненты строительных герметиков и клеев. Все они могут провоцировать аллергоидный отек Квинке. Описан отек Квинке от действия механической вибрации.

Острый анафилактический стоматит известен в наиболее “патогенетически чистой” - катаральной, а также в буллезной формах, в развитии последней, очевидно, участвуют и цитотоксические механизмы. Острый катаральный стоматит может быть распространенным или локализованным (например, катаральный глоссит, катаральный палатинит и т. д.); диффузным или в виде эритематозных пятен. В отдельных случаях картина поражения может дополняться эксфолиацией эпителия, в других - кровоизлияниями. Эго позволяет выделить катарально-эксфолиативную и катарально-геморрагическую формы стоматита. По этиологии заболевание бывает связано с приемом лекарств (медикаментозный аллергический стоматит) или пищевых аллергенов (аллергический стоматит). Медикаментозный аллергический стоматит (MAC) возникает в ответ на введение лекарственного препарата предварительно сенсибилизированному им человеку. Первичная реакция чаще всего развивается не сразу, а на 7-9-й день после введения. Иногда аллергия на данный медикамент возникает, казалось бы, при первом его поступлении, но это ложное впечатление. Медикамент может персистировать в организме после первого введения до моментазавершения первичного иммунного ответа ГНТ (7-12 дней), когда будут достигнуты необходимые титры антител и их локализация на мастоцитах. Не вводя повторно лекарство, врач может столкнуться с первыми внешними признаками воспаления в конце этого латентного периода сенсибилизации, если следы лекарства сохранились в организме. Также данное явление может быть связано с перекрестной сенсибилизацией организма другими аллергенами, имеющими сходную с лекарством антигенную структуру. Так, например, по данным ВОЗ, наиболее часто перекрестные аллергические реакции дают пенициллин, ацетилсалициловая кислота и новокаин, сульфаниламидные препараты - с анальгином, амидопирином, бутадионом, витаминами, барбитуратами. Возможны перекрестные реакции сучастием пищевых, бытовых и микробных аллергенов, поэтому следует внимательно относиться к наличию в анамнезе больного указаний на аллергические реакции как на данный препарат, так и на другие аллергены, а также на имевшее место обострение хронических заболеваний. По локализации патологических процессов на слизистой оболочке полости рта различают: медикаментозный или пищевой аллергический стоматит, хейлит, палатинит.

Клинические проявления на СОПР - самые разнообразные. Это могут быть только субъективные симптомы в виде жжения - без видимых изменений со стороны СОПР. Катаральный аллергический стоматит характеризуется отеком и гиперемией. Медикаментозно-буллезный или аллергический буллезный стоматит характеризуется появлением на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки пузырей разной величины, на месте которых после вскрытия остаются эрозии с покрышками в виде пленок, или эрозии, покрытые фибринозным налетом. Поражение может быть диффузным или ограниченным. Особенно часто поражение локализуется в передних отделах полости рта: на губах, на слизистых щек, неба. На красной кайме губ эрозии покрываются корками. Процесс на слизистой оболочке ротовой полости может сочетаться с поражением кожи (токсидермия) и других слизистых оболочек. Разновидностью медикаментозно-буллезной формы аллергического стоматита является фиксированная или сульфаниламидная эритема, так как особенночасто ее появление связано с приемом сульфаниламидов. Они характеризуется, прежде всего, тем, что при рецидивах заболевания высыпания появляются всегда на одних и тех же участках кожи или слизистой оболочки. В полости рта излюбленная локализация высыпаний - губы, твердое небо и спинка языка, но они могут появляться и на других участках СОПР. Элементам поражения обычно предшествует чувство жжения или зуда. Затем образуется эритематозное пятно, на его фоне появляется пузырь, после вскрытия которого - эрозия, первоначально покрытая обрывками покрышки пузыря, а через некоторое время - фибринозным налетом. Элементы немногочисленные и крупные, после их разрешения на слизистой оболочке остаются эритематозные пятна, на коже - пятна диспигментации.

При осуществлении цитотоксических реакции в СОПР и ККГ появляются признаки язвенно-некротического стоматита. При тяжелом течении смешанных анафилактических, иммунокомплексных и цитотоксических процессов возможно развитие многоформной экссудативной эритемы и синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла. Поскольку цитотоксические реакции практически всегда представляют собой не просто аллергию, а именно аутоаллергию, более подробная их характеристика дается ниже в разделе, посвященном аутоаллергическим поражениям СОПР и ККГ.

Иммунокомплексный процесс в СОПР и ККГ редко присутствует в чистом виде, и, как правило, наслаивается на ауто- иллергические цитотоксические реакции (см. ниже), либо сопровождает длительные анафилактические процессы (см. выше). Наиболее характерны иммунокомплексные изменения и бронхолегочном аппарате при грибковых инфекционно-аллергических альвеолитах. При этих заболеваниях основной поражаемый орган - легкие, а этиология всегда связана с аллергенами плесневых грибов (легкое фермера, легкое грибовода, легкое пильщика, легкое птицевода). Однако возможны проявления типа феноменаАртюса и в полости рта. Иммунокомплексный процесс в комбинации с цитотоксическим участвует в поражении СОПР и ККГ при красной иолчанке и других аутоиммунных заболеваниях с неорганоспецифическими аутоантителами (см. ниже). Иммунокомплексный процесс в сочетании с ГЗТ, а иногда - и с цитотоксическим поражением лежит в основе многоформной экссуда-Щ тивной эритемы.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) - заболевание кожи и слизистых оболочек. Поражение слизистой оболочки полости рта и кожи при МЭЭ, по данным разных авторов, встречается у 80% больных. Высыпания только на СОПР наблюдается примерно у 5% больных.

МЭЭ — полиэтиологический синдром, основным звеном патогенеза которой служат иммунекомплектый васкулит в собственной пластинке слизистой и дерме, а также ГЗТ и явление типа феномена Артюса в эпидермисе и эпителии СОПР. Это вызывает при данном заболевании своеобразный дерматит (стоматит) с поражением зоны сочленения эпителия и дермы (собственной пластинки). На имунокомплексный механизм наслаиваются ГЗТ и - при тяжелых аутоиммунных формах - цитотоксические реакции. МЭЭ может провоцироваться различными экзогенными антигенами и гаптенами, в том числе - лекарствами и компонентами пищевых продуктов. В этом случае (Максимовская Л.H., 1998) говорят о токсикоаллергической форме МЭЭ (она же - токсидермия в практике детских дерматологов).

Синдром МЭЭ может сопровождать некоторые инфекции «бактериальные и иногда вирусные. В этом случае употребляют термин инфекционно-аллергическая МЭЭ. МЭЭ может сопровождать системные аутоиммунные заболевания, в этом случае можно выделить и третью ее форму - аутоиммунную (Каспина А.И., 2000).

В этиологии токсико-аллергической формы МЭЭ играет роль сенсибилизация организма медикаментами (сульфаниламиды, анальгетики, антибиотики, а особенно часто - противосудорожные препараты). Вышеприведенные градации носят условный и не строгий характер.

МЭЭ при применении антиконвульсантов столь характер на, что Д. Пейге (2002) рассматривает ее как отдельный синдром: при ней сочетаются МЭЭ слизистых и кожи, гепатосплено- мегалия, бурный ответ острой фазы, лихорадка, эозинофилия и лимфоцитоз в крови, лимфаденопатия и признаки системной иммунокомплексной реакции - артралгии и нефропатия. Все ароматические антиконвульсанты, включая карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, клоназепам ипиримидон могут вызывать данный синдром и давать перекрестную провокацию МЭЭ.

Иногда токсидермия провоцируется пищевыми продуктами, а также профессиональными или бытовыми веществами. Мы наблюдали у пациента рецидивирующую МЭЭ кожи и СОПР при употреблении содержащих различные консерванты и красители баночных слабоалкогольных и прохладительных напитков (джин-тоник).

В этиологии инфекционно-аллергической формы МЭЭ нередко играет роль инфекционная сенсибилизация вирусами, грибами, бактериями, чаще стафилоккоками или стрептоккока ми, в том числе из очагов хронической инфекции (хронический лакунарный тонзиллит, хронический периодонтит, хронический холецистит и др.). Мы встречали МЭЭ на фоне повышенной чувствительности к антигенам бактерии Helicobacter pylori ири обострении гиперацидного гастрита и к вирусам герпеса при герпетической инфекции. В настоящее время твердо установлено наличие ДНК вируса Herpes simplex в пораженных клетках кожи и слизистых, а также в лимфоцитах пораженных зон и крови у больных как инфекционно-аллергической, так и "неинфекционными” формами МЭЭ (Брайс Д. и соавт., 1994; Дэррэг Т.М. с соавт, 1991). На этом основании антигены вируса простого герпеса, в том числе его ДНК-протеиды, считаются возможным перекрестным провокатором МЭЭ, включая ее анамнестически не связанные с инфекцией формы (МакКаль монтТ.Г., 1997).

При применении лекарственной терапии инфекций порой трудно выделить основной аллерген (галтен), спровоцировавший МЭЭ - это могут быть как лекарства, так и возбудители.

Развитие аутоиммунной формы МЭЭ связано с полиорганным аутоиммунным поражением при тимоме. Однако необходимо учитывать вероятность ее возникновения и при иных аутоиммунных болезнях; Токсикоаллергическая форма длится почти столько, сколько времени поступает в организм аллерген. Инфекционно-аллергическая форма в среднем длится 3 недели, пока высок титр инфекционного агента. Рецидивы заболевания при этой форме будут появляться по мере поступления и нарастания инфекции в организме. Аутоиммунная же форма МЭЭ течет перманентно, без ремиссий. Прогноз в этом случае чаще неблагоприятный.

ГЗТ при МЭЭ характеризуется накоплением в базальном слое эпителия СОПР и прилегающей части собственной пластинки Т-лимфоцитов как CD8+-, так и CD4 –субпопуляций. В зоне поражения выделяются интерфероны, ФНОа и другие апоптогенные и некрозогенные цитокины, что ведет за собой! гибёль кератиноцитов, образование эозинофильных телец и формирование воспаления.

Иммунокомплексный процесс при МЭЭ вызван нарушениеем нормального клиренса иммунных комплексов. Не устраняясь своевременно из циркуляции путем фагоцитоза, они либо оседают на эндотелии, формируя васкулит в области макси- мального поступления провоцирующих аллергенов (гаптенов), либо седиментируют вдоль базальных мембран в тканях, при встречной диффузии аллергена извне и антител - из крови, образуя очаги воспаления типа феномена Артюса и зоне эквивалентности концентраций антигена и антител.

Реактивность индивидов имеет решающее значение. Одни и те же лекарства, токсиканты, микробы вызывают МЭЭ не у всех, а только у предрасположенных лиц. Генетическая предрасположенность может заключаться в особенностях строения молекул, вовлеченных в клиренс иммунных комплексов - Fc- фрагмента антител, FcR-рецепторов макрофагов, факторов комплемента, опсонизирующих иммунные комплексы (С3, С2, С4, С1q), или CR1-рецепторов эритроцитов, опосредующих фагоцитоз иммунных комплексов. Аутоантитела к этим молекулам и все состояния с дефицитом продукции последних могут вызвать приобретенную предрасположенность к МЭЭ. На месте седиментации иммунных комплексов разыгрывается затяжное эксудативно-инфильтративное воспаление с микротромбозом, фибринообразованием. Имеют значение аллельные варианты белков ГКГС I и II классов, влияющие на вероятность развития перекрестных реакций ГЗТ и цитотоксических реакций ГНТ.

II целом воспалительный инфильтрат в пограничной области СОПР при МЭЭ менее богат лимфоцитами и менее плотен, чем при других воспалительных заболеваниях кожи и СОПР с поражением соединения эпителия и собственной пластинки, например, - красном плоском лишае (МакКальмонт Т.Г., 1997 - см. ниже).

Клиническая картина МЭЭ характеризуется полиморфизмом «цементов. Процесс развивается динамично. Первоначально появляются резко ограниченные пятна и плоские папулы розового цвета от мелких до 2-3 см в диаметре. Пятна и папулы быстро увеличиваются. Центральная часть их принимает голубоватый оттенок, а периферическая сохраняет розовато-красный цвет, т. е. они становятся двухконтурными, что позволяет сравнивать их с “ мишенью ” или “ кокардой ”. Это является патогномоничным внешним признаком МЭЭ и отражает зональность воспаления с наибольшей его интенсивностью в центральной части. Там часто возникают пузыри, наполненные серозным, редко - геморрагическим содержимым (симптом "птичьего глаза»), при засыхании которых образуются корки.

По морфологической картине на слизистой оболочке ротовой полости МЭЭ сходна с медикаментозным аллергическимстоматитом (см. выше), процесс во рту также чаще локализуется в передних отделах: на губах, на дне полости рта, на слизистой оболочке щек появляются эритематозные пятна, розовые папулы, пузыри. На поверхности эрозий также определяются покрышки пузырей или фибринозный налет. В случае их расположения на красной кайме губ образуются корки.

Наряду с “ малыми формами ” МЭЭ, при которых площадь глубокого поражения невелика и, следовательно, системное действие медиаторов воспаления выражено слабо или умеренно, имеются ее «большие формы». Их отличительной особенностью служит выраженное системное действие медиаторов воспаления и вовлечение сосудистого русла почек и других внутренних органов в иммунокомплексный процесс, обязательное значительное вовлечение слизистых, хотя бы в пределах одной системы органов. Причиной служит нарушение барьерности очагов воспаления при большой площади, пораженной мукозитом и дерматитом.

Дело обстоит совершенно так же, как при ожоговой болезни - площадь поражения и эффективность барьерной функции воспаления определяют степень общих симптомов и судьбу больных. В тяжелых случаях формируется токсический шок с полиорганной гипоксической недостаточностью, и больной может погибнуть.

Синдром Стивенса-Джонсона представляет собой тяжелое системное проявление МЭЭ. Наряду с типичными для МЭЭ высыпаниями на коже и СОПР при этом появляются массированные буллезные и эрозивные поражения слизистой оболочки глаз и урогенитальной области. Может развиться бронхит, иногда переходящий в аллергический альвеолит и интерстициальнуюпневмонию. Определяются симптомы выраженной интоксикации (то есть гиперергического острофазного ответа и системного действия медиаторов воспаления) - высокая лихорадка, гепатоспленомегалия, рвота, головокружение, следуют острая почечная недостаточность и нарушения водно-электролитного баланса, тромбогеморрагические проявления и шок.

Токсический эпидермальный некролиз (синдром ошпаренной кожи или болезнь Лайелла) - аналогичное, но еще более тяжелое проявление системной иммунокомплексной и аутокоидной реакции при МЭЭ. Сплошь поражается кожа и слизистые ЖКТ иурогенитальных органов. Заболевание начинается с подъема температуры тела до 41 °С. На коже и слизистых оболочках появляется диффузный отек, крупные эритематозные пятна, пузыри. Эпидермис и эпителий отслаиваются и отторгаются (картина ожога II степени). Образуются обширные эрозии. Симптом краевого отслоения эпителия положительный, однако акантолитические клетки не обнаруживаются.

Гистологически определяется расположение пузырей как интра-, так и субэпителиальное; некроз клеток на всех уровнях эпителия; отек базального и шиповидного слоев. Развивается токсический шок. Частота этого синдрома, описанного Лайеллом в 1956 г., составляет не менее 0,3% всех случаев лекарственной аллергии. У выживших поражения кожи заживают за2-4 недели, но слизистые, особенно СОПР, восстанавливаются намного дольше. Известно, что болезнь Лайелла чаще возникает после приема лекарств (сульфаниламидов, йода, брома, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, введения столбнячного анатоксина и др.). Иногда эпидермальный некролиз является следствием действия недоброкачественных продуктов или стафилококковой инфекции (преимущественно у детей). По-видимому, в его развитии может играть роль суперантигенный эффект некоторых белков микроорганизмов, например, токсина ТССТ-1 из Staph, aureus. Суперантигены вызывают массированное освобождение цитокинов с их системным эффектом и поликлональную иммуностимуляцию с появлением различных аутоантител, что подключает к патогенезу болезни цитотоксические и анафилактические механизмы.

В тех случаях, когда аллерген или гаптен в полости рта персистирует в пределах эпителия СОПР и ККГ и развивается ГЗТ против него, появляется контактный аллергический стоматит. Контактный аллергический (или иногда инфекционно-ал-лергический) стоматит - это в основном проявление аллергической реакции IV типа, иногда - с наслоением иммунокомплексного процесса. Данное заболевание может развиваться при контакте с лекарственными препаратами местного действия, с протезными и пломбировочными материалами, особенно - металлами, в ответ на зубную пасту, губную помаду, кремы и т. д., а также на профессиональную пыль (цементную, каменноугольную др.). Контактный инфекционно-аллергический процесс может быть связан с иммунным ответом Т-лимфоцитов на одонтогенную инфекцию (содержимое из свищевого хода, зубодесневых карманов), на грибы рода Candida и др. Клинические проявления возникают в срок от нескольких суток до нескольких месяцев после начала контакта с аллергеном. На первом этапе на месте контакта развивается первая стадия - экссудативная - с отеком и гиперемией, иногда с геморрагическими проявлениями. Вторая стадия - пролиферативная, когда сохраняется и увеличивается эритема, и на этом фоне появляется инфильтрация и гиперплазия тканей губ, щек, десен и др., плотность которых при пальпации со временем нарастает. На красной кайме губ могут появиться чешуйки и мелкие трещины, Одним из возможных клинических вариантов контактного стоматита является лихенизация. В таких случаях исключение аллергена приводит к исчезновению кератоза.

При проникновении аллергена в собственно слизистую и его персистировании в местных антиген-представляющих элементах возможно развитие реакции ГЗТ туберкулинового типа в СОПР. Элементы ГЗТ в эпителии и собственной пластинке обязательно присутствуют и при МЭЭ (см. выше), хотя и маскируются иммунокомплексным процессом.

Гранулематозный гингивит - формируется при ГЗТ в десне (в ответ на персистирующие в макрофагах частицы гаптенов - никеля, других металлов, компонентов стоматологических материалов, инородныхтел). Формируются истинные микрогранулемы с гигантскими многоядерными клетками, гистиоцитами, эпителиоидными клетками и лимфоцитами.

В полости рта бывают местные проявления системной гранулематозной реакции ГЗТ, например, в виде образования бугорков или гумм - соответственно, при туберкулезе и сифилисе.

Вопросы клинической и лабораторной диагностики и лечения аллергических заболеваний СОПР и ККГ изложены в учебнике стоматологии (Каспина А.И., Гордеева В.А., 2003).