Осложнения сердечно-сосудистой системы

Осложнениями во время наркоза со стороны системы кровооб-
ращения могут быть:

1) нарушение сердечного ритма;

2) острая сердечная недостаточность;

3) изменения тонуса сосудов.

Нарушения сердечного ритма опасны тем, что они
представляют собой проявления других, более тяжелых осложне-
ний. Тахикардия вызывается атропином, эфиром, поверхностным
наркозом, кровопотерей. Частые причины тахикардии — наруше-
ние дыхания, гипоксия и гиперкапния.

Предупреждение и лечение:

1) нормализация газообмена;

2) восполнение кровопотери;

3) углубление наркоза;

4) введение сердечных гликозидов.

Брадикардия — более опасное осложнение, возникаетчаще
при гипоксии, передозировке фторотана, раздражении блуждаю-
щего нерва. Она может предшествовать остановке сердца.

Предупреждение и лечение:

1) устранение гипоксии;

2) уменьшение концентрации фторотана;

3) введение атропина.

Аритмии часто возникают вследствие стимуляции рецепторов
вегетативной нервной системы. Причинами аритмий являются: ги-
перкалиемия, нарушение электролитного обмена, выброс в кровь
большого количества катехоламинов при недостаточной блокаде
нейровегетативных рефлексов. Аритмии бывают при фторотано-
вом, циклопропановом наркозе, особенно при сопутствующих сер-
дечных заболеваниях.

Предупреждение и лечение:

1) премедикация атропином и нейролептиками (дроперидол);

2) внутривенное введение новокаинамида, лидокаина, пананги-
на, сердечных гликозидов;

3) внутривенное введение индерала;

4) при фибрилляции желудочков электрическая дефибрилля-

ция.

При всех нарушениях ритма очень важна нормализация газооб-
мена.

Острая сердечная недостаточность. Причинами
сердечной недостаточности могут быть:

1) токсическое действие наркотических веществ;

2) гипертрансфузия;

3) инфаркт миокарда.

Грозным осложнением сердечной недостаточности является
отек легких, чаще 'возникающий при вводном наркозе.

Предупреждение и лечение:

1) предоперационное лечение сопутствующих заболеваний;

2) контроль за количеством переливаемой жидкости;

3) достаточная глубина наркоза;

4) введение сердечных гликозидов, преднизолона, мочегонных
средств, аналгетиков.

Изменения тонуса сосудов. Повышение артериального
давления может возникнуть при поступлении больного в опера-
ционную, в стадии возбуждения, поверхностном наркозе, гипер-
капнии.

Предупреждение и лечение гипертензии:

1) включение в премедикацию седативных средств;

2) углубление наркоза;

3) нормализация газообмена.

Причины артериальной гипотонии во время анестезии много-
образны:

1) гиповолемия (шок, кровотечение и т. д.);

2) надпочечнпковая недостаточность;

3) ганглионарная блокада (перидуральная анестезия, фторо-
тан, нейролептики);

4) сердечная недостаточность;

5) постуральные рефлексы.

Обнаружив при операции артериальную гипотонию, анестезио-
лог должен прекратить подачу наркотического вещества до выяс-
нения причины гипотонии: оценить звучность тонов сердца, веноз-
ное давление, частоту пульса, ЭКГ, устранить причину гипотонии
и провести патогенетическую терапию.

Предупреждение и лечение гипотонии:

1) возмещение кровопотери;

2) переливание кровозаменяющих жидкостей;

3) введение глюкокоотикоидов;

4) введение сердечных средств;

5) по показаниям — вазогресссры.

Своевременная коррекция гиповолемии — лучший способ пре-
дупреждения опасности снижением артериального давления.

ГлаваVI
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Острые заболевания представляют серьезную анестезиологиче-
скую проблему. Трудности, с которыми сталкивается анестезиолог,
определяются рядом обстоятельств.

1. Основное заболевание редко ограничивается местными про-
явлениями процесса, а сказывается на деятельности основных
систем организма, сопровождаясь во многих случаях тяжелыми
расстройствами гемодинамики, дыхания, объема циркулирующей
крови, водно-электролитпого обмена, кислотно-щелочного состоя-
ния, функции надпочечников, печени, почек и др.

2. Острота заболевания и неотложная помощь не оставляют
или оставляют мало времени для обследования и подготовки
больного к операции.

3. На фоне функциональных и метаболических нарушений ча-
сто существенно меняется эффект используемых фармакологиче-
ских средств, что обусловливает возможность возникновения ряда
осложнений.

4. Нередко сочетание острого заболевания с сопутствующими
заболеваниями, особенно у больных пожилого возраста, еще ус-
ложняет задачи, стоящие перед анестезиологом.

Успех лечения в подобных случаях зависит от:

1) правильной предоперационной оценки состояния больного;

2) по возможности эффективной подготовки и премедикации;

3) выбора и проведения анестезии;

4) радикальности операции;

5i интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
Несмотря на возможный недостаток времени, анестезиолог
обязан детально ознакомиться с состоянием больного и провести
подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех
функций организма больного, то хотя бы на устранение наиболее
опасных нарушений деятельности жизненно важных органов.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

План обследования больного анестезиологом принципиально
не отличается от действия врача любой другой специальности.

Однако следует отметить определенные особенности, имеющиеся
у больных с экстренной патологией.

Анамнез. Пользуясь общепринятой схемой сбора анамнеза,
анестезиолог должен обратить особое внимание на ряд обстоя-
тельств:

1) жалобы на деятельность сердечно-сосудистой системы, орга-
нов дыхания, печени, почек помогают определить выбор анестезии;

2) перенесенные травмы черепа, судорожные припадки могут
сказаться на течении вводного наркоза и непосредственного по-
слеоперационного периода;

3) крайне важно знать время и характер последнего приема
пищи;

4) важно установить характер работы больного (химические
предприятия, лаборатории и др.) и его реакцию на пищевые про-
дукты, лекарственные препараты, чтобы избежать аллергических
осложнений;

5) необходимо установить, получал ли больной на протяже-
нии длительного времени какие-либо лекарственные препараты
(кортикостероиды и др.).

Объективное исследование. Осуществляется по обще-
принятым правилам и включает оценку функции основных систем
органов. Особо необходимо обратить внимание на состояние цен-
тральной нервной системы — психические переживания перед опе-
рацией бывают настолько тяжелыми, что могут привести к разви-
тию шокового состояния и даже к смерти больного. Повышенная
возбудимость, выраженный болевой синдром влияют на состав
премедикации.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляют
наличие стенокардии, одышки, симптомов сердечной декомпенса-
ции. Следует наметить вены для инфузии или при невыраженно-
сти их прибегнуть к пункции v. subclavia, венесекции.

При оценке состояния дыхательной системы обращают внима-
ние на наличие острых респираторных заболеваний, кашель, мо-
кроту. Необходимо проверить пробу Штанге (на сколько секунд
больной может задержать дыхание, что в норме составляет 20—
30 с), осмотреть верхние дыхательные пути, ротовую полость
(шатающиеся зубы, зубные протезы). Необходимо также оценить
анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым
к трудностям интубации.

Лабораторные и функциональные исследова-
ния. Проведение лабораторных исследований может быть за-
труднено из-за недостатка времени и возможного отсутствия ла-
боранта или аппаратуры.

Необходимо произвести минимум исследований до начала эк-
стренной операции:

1) общий анализ крови, гематокрит;

2) КЩС крови;

3) сахар крови;

4) мочевина крови;

5) группа крови и резус-фактор;

6) ЭКГ.

Результаты предоперационного обследования определяют так-
тику анестезиолога и прежде всего дают возможность в общем
виде оценить состояние больного и решить вопрос об операцион-
ном риске. Для суждения о степени опасности операции введено
понятие “операционный риск”.

Благополучный исход оперативного 'вмешательства зависит от
множества факторов: состояния больного, характера операции,
качества предоперационной подготовки, опыта и знаний хирурга
и анестезиолога, наличия или отсутствия специального инструмен-
тария, оборудования и фармакологических средств. Объективный
учет и анализ этих факторов для каждого больного практически
невозможен. Поэтому наиболее целесообразно при решении вопро-
са о прогнозе операции исходить из понятия “физическое состоя-
ние больного” и тяжести оперативного вмешательства. В соответ-
ствии с этим существует система обозначений, в которой выде-
ляется 5 степеней состояния больного и три группы операций (А,
Б, В) с учетом их объема и тяжести. У больных, оперируемых эк-
стренно, операционный риск выше, поэтому к основному обозна-
чению добавляется дополнительное (С).

Операционный риск в соответствии
с физическим состоянием больного
и тяжестью оперативного вмешательства

1. Больные, у которых нет органических заболеваний или у
которых заболевание локализовано и не вызывает системных рас-
стройств.

2. Больные с легкими или умеренными системными расстрой-
ствами, которые только умеренно нарушают нормальную жизне-
деятельность и общее физиологическое равновесие.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, серьезно
нарушающими нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайней степенью системных расстройств, кото-
рые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь
опасными для жизни.

5. Отдельные больные, предоперационное состояние которых
настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение24 ч
даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах:

а) удаление поверхностно расположенных и локализованных
доброкачественных и злокачественных опухолей;

б) вскрытие небольших гнойников;

в) ампутация пальцев кистей и стоп;

г) неосложненные аппендэктомии и грыжесечения;

д) перевязка и удаление геморроидальных узлов.
Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных
органах:

а) удаление поверхностно расположенных злокачественных
опухолей, требующих расширенного вмешательства (напри-
мер, рак молочной железы);

б) вскрытие гнойников, располагающихся в полостях (эмпиема
плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.);

в) ампутация сегментов верхних и нижних конечностей;

г) операции на периферических сосудах;

д) осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие
расширенного вмешательства;

е) пробные лапаротомии и торакотомии.
В. Обширные хирургические вмешательства:

а) радикальные операции на органах брюшной полости;

б) радикальные операции на органах грудной полости;

в) расширенные ампутации конечностей.
Г. Операции на сердце и крупных сосудах.
Д. Экстренные оперативные вмешательства (С).

Например, операционный риск резекции желудка по поводу
язвенной болезни у крепкого молодого субъекта без особых си-
стемных расстройств может быть обозначен как IB, а при срочной
операции (прободная язва) — IBC. Оценка операционного риска
в предоперационном периоде является обязательным элементом,
настораживая анестезиолога и хирурга в плане выбора, объема и
характера вмешательства, возможных осложнений и летального
исхода.

ЭКСТРЕННАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

В одних случаях больные не нуждаются в особой предопера-
ционной подготовке, в других наличие тех или иных системных
расстройств побуждает принимать специальные экстренные меры
для подготовки жизненно важных систем организма к операции.

Органы дыхания. Наиболее частыми причинами нарушения
дыхательной системы у экстренных больных могут быть острые и
хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных
путей. Наличие у больного острого или хронического бронхита,
признаков пневмонии прежде всего отражается на выборе метода
анестезии, премедикация включает назначение 5—10 мл 2,4%
раствора эуфиллина внутривенно в палате или на операцион-
ном столе. При бронхиальной астме дополнительно назначают
антигистаминные препараты, кортикостероиды. Внимания анесте-
зиолога требуют также дыхательные расстройства, связанные с
основным патологическим процессом. Это особенно относится к
больным с перитонитом и кишечной непроходимостью. Причиной
дыхательной недостаточности у таких больных являются: 1) боле-
вой синдром; 2) раздутый ккишечник, приподнимающий диафрагму, что значительно ограничивает объем дыхательных движений;

3) расстройства водно-электролитного обмена и КЩС, проявляю-
щиеся в виде метаболического ацидоза.

Стремление организма компенсировать эти сдвиги путем уве-
личения газообмена лишь вначале оказывается эффективным, а
в последующем сопровождается быстрым истощением компенса-
торной реакции. Развивается клиника дыхательной недостаточно-
сти в виде цианоза, частого дыхания: при исследовании КЩС и
газов крови обнаруживается метаболический ацидоз, гипоксемия,
возможна гипокалиемия. Ликвидировать этот синдром в предопе-
рационном периоде, пока не устранена основная причина, привед-
шая к развитию дыхательной недостаточности, невозможно. Не-
большое облегчение может принести опорожнение растянутого же-
лудка, применение обезболивающих средств, кислородотерапия.
Однако эти меры ни в коем случае не должны задерживать опе-
рации, так как только устранение патологического очага с после-
дующей интенсивной терапией могут вывести из тяжелого со-
стояния.

Органы кровообращения. При подготовке сердечно-сосудистой
системы у экстренно оперируемых больных анестезиолог может
столкнуться с хроническими сопутствующими заболеваниями, на-
рушениями, связанными с основной хирургической патологией.

Среди сопутствующих заболеваний весьма частой патологией
является гипертоническая болезнь. В связи с отсутствием времени
для длительной подготовки назначают инъекции сернокислой
магнезии, дибазола, папаверина, аминофилина. В подавляющем
большинстве случаев, особенно при транзиторной форме гиперто-
нической болезни, такая терапия оказывается достаточной для
стабилизации артериального давления на привычном для боль-
ного уровне.

Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, оте-
ки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гли-
козидов.

Риск операции и анестезии у больных со свежим инфарктом
миокарда резко возрастает. Несмотря на это, неотложный харак-
тер операции по поводу острого заболевания не позволяет отсро-
чить операцию. Необходимо прибегнуть к назначению сердечных
гликозидов, коронарорасширяющих средств, витаминов, кортико-
стероидов, кокарбоксилазы.

Острые заболевания с явлениями выраженной интоксикации
могут вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосу-
дистой системы: кожные покровы бледно-серого цвета, покрыты
холодным потом, акроцианоз, гипотензия, тахикардия с пульсом
малого наполнения и напряжения. С возрастанием срока заболе-
вания эти сдвиги становятся более выраженными. При наличии
внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются гиповоле-
мией, снижением гемоглобина и гематокрита. Тактика анестезио-
лога в подобных случаях определяется причиной возникновения
сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии.

При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне
важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинами-
ку. С этой целью можно перелить кровь, полиглюкин, гемодез,
солевые растворы; одновременно ввести кортикостероиды (400—
500 мг гидрокортизона, 90—120 мг преднизолона), большие дозы
витаминов, антигистаминные средства, АТФ, сердечные гликози-
ды, в крайнем случае вазопрессоры. Только после стабилизации
или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больного мож-
но взять в операционную. Иначе дело обстоит при наличии внут-
реннего кровотечения. В случае, если вопрос о диагнозе и необхо-
димости оперативного вмешательства решен, больного следует
направлять в операционную, не дожидаясь эффекта начатого ле-
чения. Как только в результате операции остановлено кровотече-
ние, массивная гемотрансфузия дает возможность окончательно
стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких слу-
чаях ничем не оправдана.

Важную роль играет нормализация кислотно-щелочного со-
стояния (КЩС) и водно-электролитного обмена, потому что на
фоне некомпенсированного метаболического ацидоза применение
аналептиков и вазопрессоров бессмысленно, так как в этих слу-
чаях они неэффективны.

Наибольшие трудности для экстренной предоперационной
подготовки представляют заболевания брюшной полости, сопро-
вождающиеся кровотечением, перитонитом или кишечной непрохо-
димостью.

При кровотечениях на первое место выступает уменьшение
ОЦК и его кислородной емкости. Ухудшение перфузии тканей и
их оксигенации неизбежно приводит к возникновению метаболи-
ческого ацидоза, тем более выраженного, чем тяжелее и длитель-
нее кровопотеря. Поэтому предоперационная подготовка и даль-
нейшее лечение в процессе анестезии должны включать два ком-
понента — возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза.

Наилучшим средством возмещения кровопотери является ге-
мотрансфузия, особенно свежеконсервированной кровью. В слу-
чае массивной гемотрансфузии переливаемую кровь необходимо
согреть. Определенную пользу может принести переливание плаз-
мы, полиглюкина. Использование реополиглюкина в этих случаях
мало оправдано — он увеличивает кровоточивость, относительно
быстро покидает кровеносное русло.

Критерии адекватного возмещения кровопотери: общее состоя-
ние больного, окраска кожных покровов и слизистых оболочек.
величина артериального давления, частота пульса, гемоглобин,
гематокрит, центральное венозное давление (ЦВД) и показатели
ОЦК. Учитывая трудности определения ОЦК в условиях экстрен-
ной хирургии, анестезиолог ориентируется на артериальное давле-
ние, пульс и ЦВД. Что касается гемоглобина и гематокрита, то
при их оценке следует помнить, что они являются концентрацион-
ными показателями и достижение нормальных величин доказательно только при одновременном подтверждении факта нормали-
зации ОЦК.

Коррекцию КЩС желательно проводить с учетом сдвигов по-
казателей BE и SB. Если такой возможности нет, то целесообраз-
но при кровопотере, превышающей 1 л, и длительности кровоте-
чения в несколько часов вводить 100—200 мл 4% раствора бикар-
боната натрия.

Перитонит. Обменные нарушения, возникающие при перитони-
те, носят сложный характер. По мере прогрессирования перитони-
та нарастает потеря воды и белков, накапливающихся в виде экс-
судата в брюшной полости. В то же время экскреция воды и на-
трия с мочой резко падает, а потери калия увеличиваются. В ре-
зультате в начале заболевания имеется тенденция к метаболиче-
скому ацидозу. Постепенно нарастающее нарушение гемодинами-
ки, ОЦК, ухудшение кровообращения тканей, сопровождающееся
гипоксией, накоплением недоокисленных продуктов (молочной
кислоты) приводит к метаболическому ацидозу. Эти изменения
усугубляются расстройством дыхания, интоксикацией, связанной
с инфицированием брюшной полости и интенсивным воспалитель-
ным процессом. Эти изменения характерны для перитонита, вы-
званного прободением полых органов, деструктивным холецисти-
том, панкреатитом.

Интенсивная предоперационная подготовка должна включать
назначение плазмы и других белковых кровезаменителей, большо-
го количества жидкости (3—4 л) в виде 5—10% раствора глюко-
зы с инсулином, раствора калия 4% 50—100 мл, раствора Ринге-
ра, раствора бикарбоната натрия. При некрозе поджелудочной
железы эту терапию необходимо дополнить внутривенным введе-
нием хлорида кальция.

Кишечная непроходимость. Изменения при кишечной непрохо-
димости напоминают те, которые наступают при перитоните, одна-
ко потери воды наиболее значительны (до 3—4 л в сутки) вместе
с большим количеством электролитов — калия, хлоридов, натрия
и белка. При странгуляционной непроходимости, и особенно при
мезентериальном тромбозе, ухудшение состояния больного связа-
но также с крайне быстро нарастающей интоксикацией, расстрой-
ствами гемодинамики и дыхания. Кроме того, при странгуляцион-
ной непроходимости в просвет кишечника может пропотевать зна-
чительное количество плазмы. В дальнейшем к явлениям кишеч-
ной непроходимости присоединяется перитонит со свойственными
для него сдвигами водно-электролитного баланса и КЩС.

Неотложный характер оперативного вмешательства резко
ограничивает время, необходимое для подготовки, которое не
должно превышать 2 ч.

В заключение необходимо подчеркнуть, что только комплекс-
ное воздействие, направленное на нормализацию функций жиз-
ненно важных органов в сочетании со специфическим лечением,
показанным при отдельных формах заболевания, может привести
к успеху.

Премедикация

Предварительная медикаментозная подготовка должна быть
обязательным компонентом экстренного анестезиологического по-
собия. С ее помощью анестезиолог достигает у больного:

1) психического покоя;

2) торможения нежелательных рефлекторных реакций со сто-
роны блуждающих нервов;

3) уменьшения секреции слизистых оболочек дыхательных пу-
тей и слюнных желез;

4) усиления анестетических и аналгетических свойств нарко-
тических веществ.

Лекарственные препараты, применяемые при подготовке, мож-
но разделить на 4 группы:

1. Снотворные, атарактические и нейролептические:

а) снотворные — нембутал, веронал, мединал, люминал, барба-
-мил (эти вещества применяются при плановых операциях
для улучшения сна больных накануне операции);

б) атарактические средства — аидаксин, элениум, триоксазин,
седуксен. Они оказывают выраженный успокаивающий эф-
фект, усиливают действие наркотиков, расслабляют муску-
латуру, не влияя существенно на функцию жизненно важ-
ных органов. Побочными осложнениями могут быть аллер-
гические реакции, поэтому их часто назначают с антиги-
стаминными средствами. Кроме этого, седуксен противопо-
казан при острых заболеваниях печени и почек. Все препа-
раты назначаются в таблетках, а седуксен можно вводить внутривенно или внутримышечно в дозе 20—40 мг;

в) нейролептики — дроперидол, аминазин. Они вызывают со-
стояние полного безразличия ко всему окружающему, уси-
ливают действие наркотиков, обладают противорвотным и
противошоковым эффектом. Аминазин в настоящее время
редко используют для премедикации ввиду его отрицатель-
ных свойств: снижает артериальное давление, учащает
пульс, замедляет пробуждение, угнетает надпочечники.
Дроперидол в гораздо меньшей степени угнетает компенса-
торные механизмы. Его используют широко для премеди-
кации в дозе 5 мг и в сочетании с фетанилом для прове-
дения нейролептаналгезии.

.2. Наркотические аналгетики — морфин, промедол, омнопон,
фентанил, фортрал. Эти вещества не только обезболивают,
но и успокаивают. Кроме того, они дают возможность ис-
пользовать меньшее количество наркотического вещества,
необходимого для достижения наркоза. Однако наряду с
этим морфин, омнопон, фентанил вызывают тошноту, рво-
ту, особенно после наркоза, угнетение дыхания, снижение
артериального давления. Лучше применять промедол, фортрал, которые почти не оказывают такого вредного воздей-
ствия.

Антагонистом этих препаратов является налоксон. Он
стимулирует дыхание, повышает артериальное давление,
ослабляет рвоту. Его используют при признаках передози-
ровки морфиноподобных препаратов внутривенно в дозе до
10 мг 0,5% раствора.

3. Холинолитики — атропин, метацин, скопламин — важней-
шие препараты при подготовке к экстренному наркозу.
Главный смысл их применения — высушивание слизистой
оболочки дыхательных путей. Это особенно важно при нар-
козе эфиром, который значительно увеличивает отделение
слюны и слизи. Уменьшение секреции слизи и потоотделе-
ния связано с действием этих веществ на вегетативную
нервную систему — они угнетают ее парасимпатическую
часть и прежде всего блуждающий нерв. Особенно важно
применять эти препараты при использовании наркотических
веществ, которые возбуждают блуждающий нерв (барби-
тураты, фторотан, циклопропан, фентанил), для профилак-
тики сердечно-сосудистых осложнений.

Атропин и метацин (в меньшей степени) расширяют
зрачки (об этом надо помнить, оценивая глубину наркоза),
расслабляют тонус гладкой мускулатуры бронхов, гортани,
желудка, кишечника, вызывают тахикардию. Чаще подкож-
но вводится 0,1% раствор в дозе 0,5—1 мл. В экстренных
ситуациях предпочтительно вводить внутривенно. Атропин
противопоказан при глаукоме из-за его способности повы-
шать внутриглазное давление. С осторожностью и в неболь-
ших дозах следует использовать атропин и метацин у боль-
ных с заболеваниями сердца, сопровождающимися выра-
женной тахикардией.

4. Антигистаминные препараты — дипразин, супрастин, диме-
дрол. Эти препараты уменьшают действие гистамина (спазм
бронхов, снижение артериального давления, тахикардия),
которого особенно много выделяется в организме при эк-
стренных операциях. Указанные препараты обладают так-
же седативным действием. Наиболее часто их применяют
у больных с аллергическими заболеваниями внутримышечно
в дозе 20—40 мг.

Глава VII

ВЫБОР ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В СВЯЗИ С ХАРАКТЕРОМ ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ
И СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

При решении вопроса о показаниях к тому или иному виду
обезболивания анестезиолог сталкивается с необходимостью оцен-
ки ряда факторов, определяющих его выбор. К ним относятся:

1) характер и объем предстоящего оперативного вмешательства;

2) состояние больного; 3) наличие тех или иных фармакологиче-
ских средств и аппаратуры; 4) навыки и квалификация анесте-
зиолога; 5) опыт и оперативная техника хирурга; 6) пожелания
хирурга и больного.

Каждое оперативное вмешательство или манипуляция, нужда-
ющиеся в обезболивании, предъявляют свои специфические тре-
бования к анестезии. Главными задачами анестезиолога при этом
являются:

А) предупреждение нежелательных последствий хирургической
агрессии;

б) использование методов, обеспечивающих лучшие условия
для операции.

Принцип индивидуального обезболивания заключается в воз-
можности использования в зависимости от определенных задач
при конкретных оперативных вмешательствах то более простых,
то более сложных методик. Анализ характера и объема предстоя-
щей операции позволяет анестезиологу решить, какие компоненты
анестезии в данном случае необходимы, и на этом основании вы-
брать наиболее целесообразный вид обезболивания (табл. 2).

Совершенствование методов обезболивания, использование
комбинированных видов анестезии с минимальным расходом ане-
стетиков в определенной степени сгладили различия между от-
дельными препаратами. По сути дела, любое вмешательство у лю-
бого больного может быть осуществлено с применением в каче-
стве основного анестетика эфира, фторотана, нейролептаналге-
зии. Однако нельзя забывать, особенно в экстренной хирургии, о
некоторых исключениях.

Например, перед анестезиологом может встать трудный вопрос:

Таблица № 2

Характеристика вмешательства	Пример	Компонент анестезии	Фармакологиче- ские средства и методы
Неприятные, но без-	Промывание же-	Атараксия	Седуксен
болезненные манипу-	лудка, ректоско-
ляции	пия
Болезненные нереф-
лексогенные манипу-
ляции
а) не требующие мы-	Вскрытие абсцесса,	Атараксия	Транквилизато-
шечной релаксации	перевязка, удале-	Аналгезия	ры+местная ане-
	ние зуба, обезбо-	Сон + аналгезия	стезия. Барбитура-
	ливание родов		ты, эпонтол, виад-
			рил, кетамин.
			Аналгезия триле-
			ном, пентраном.
			Масочный фторо-
			тановый наркоз
б) требующие релак-	Эндоскопии,	Сон + мышечная	Барбитураты,
сации	вправление выви-	релаксация	эпонтол, виадрил,
	ха, сопоставление		кетамин, гемити-
	отломков кости		амин+миорелак-
			санты деполяризу-
			ющего типа+ис-
			кусственная вен-
			тиляция легких
Болезненные рефлек-	Аппендэктомия	Сон. Аналгезия,	Масочный фторо-
согенные кратковре-		умеренная миоре-	тановый, цикло-
менные операции		лаксация	пропановый нар-
			коз
Болезненные травма-	Операции на орга-	Все компоненты	Разновидности
тические рефлексоген-	нах брюшной и		комбинирован-
ные длительные опе-	грудной полости		ной общей ане-
рации			стезии

 

можно ли оперировать больного под наркозом? Не лучше ли
прибегнуть к местному обезболиванию?

Если острые воспалительные заболевания органов дыхания
рассматривать как абсолютное противопоказание к плановым
операциям, то при экстренном оперативном вмешательстве это
положение теряет свой абсолютный характер. Тем не менее про-
ведение общей анестезии у таких больных таит в себе опасности
обострения или утяжеления процесса. Поэтому в тех случаях,
когда характер хирургической патологии это позволяет, жела-
тельно более широко прибегать к местному обезболиванию. Если
подобное решение невозможно, наиболее приемлемым следует
считать использование нейролептаналгезии.

В некоторых случаях анестезиологу приходится решать вопрос
о выборе того или иного препарата, сопоставляя особенности со-
стояния больного с фармакологическими свойствами используемых
во время анестезии средств. Так, при хронических заболеваниях
органов дыхания во избежание раздражающего действия эфира
целесообразно использовать фторотан. При выраженной аритмии, наоборот, предпочтение нужно отдать эфиру. При выраженной
сердечно-сосудистой недостаточности можно рекомендовать ме-
стное обезболивание в сочетании с дробным внутривенным введе-
нием аналгетиков.

Необходимость лапаротомии с широкой ревизией органов за-
ставляет прибегнуть к общей анестезии. В этом случае лучше
также исключить применение мощных ингаляционных анестети-
ков, используя закись азота с усилением анестезии внутривенным
введением промедола или фентанила. В качестве релаксантов ис-
пользуют деполяризующие препараты. У больных с почечной не-
достаточностью не следует для релаксации применять тубарин.
У больных с серьезными нарушениями функции печени опреде-
ленные преимущества имеет нейролептаналгезия.

В экстренных условиях, когда в распоряжении анестезиолога
не всегда имеется полный набор всех применяемых в настоящее
время средств, на первое место выступают опыт и квалификация
анестезиолога, позволяющие избрать наиболее щадящие методы.
Анестезиолог при выборе анестезии обязан учитывать пожела-
ния хирурга и больного, но более важным является его решение
о том, что в данном случае будет более безопасным и оптималь-
ным. Обезболивание не должно быть сложнее операции.

§1АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ