Зав. кафедрой: Мишин Владимир Юрьевич

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ

А.И. ЕВДОКИМОВА»

 

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Зав. кафедрой: Мишин Владимир Юрьевич

Преподаватель: Морозов И.А.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

МустафаеваРаванаВугарКызы

Лет.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: диссеминированный туберкулез правого легкого, фаза обсеменения, МБТ (+)

Сопутствующие заболевания: рубцовый стеноз правого главного бронха 3 стадии.

Куратор-студент 5 курса 503 группы, очно-заочной формы обучения, лечебного факультета.

Подливаева Алина Андреевна

Дата курации 10.10.2017

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: МустафаеваРаванаВугаркызы

Пол: женский

Возраст: 19 лет

Семейное положение: не замужем

Образование: общее среднее

Место работы: не работает

Постоянное место жительства: Азербайджан, г. Мингячивир, ул. Нариманова д.12 кв.16

Временно проживает по адресу: г. Москва, ул. Гришина д.2 кв.1

Дата и время поступления: 29.03.2017 в 9:00

ЖАЛОБЫ

На момент курации жалобы отсутствуют.

Жалобы при поступлении: общая слабость, повышенная потливость, лихорадка(37,5) преимущественно по вечерам, кашель с выделением мокроты (преимущественно в утренние часы).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с февраля 2017г.Тогда впервые температура тела поднялась до 40.0 С, появилась слабость, потливость. Лечилась самостоятельно – без эффекта. Вскоре обратилась в поликлинику по месту жительства, где были выявлены изменения в легких, был выявлен гидроторакс до 3 м/Р.Оттуда по результатам обследования пациентка была направлена в туберкулезную клиническую больницу №3 им. профессора Г.А. Захарьина с диагнозом инфильтративный туберкулез правого легкого, экссудативный плеврит.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Краткие биографические данные:Родилась 24 марта 1998 в Азербайджане, г.Мингечевир. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Закончила 11 классов, получилаобщее среднее образование.Условия проживания со слов пациента удовлетворительные.

Сведения о семье: Отец, мать и сестра. Туберкулезом не болели.

Трудовой анамнез:никогда не работала.

Питание: регулярное, 3 раза в сутки.

Вредные привычки:не курит, прием алкоголя отрицает, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания:В детстве переболела краснухой и корью.
ОРВИ (4 раза в год), ангина. Наличие ВИЧ, СПИД – отрицает.
2016 г. –апендэктомия.

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает.В эндемических и эпизоотических очагах не была.

Гемотрансфузии: не проводились.

Аллергологический анамнез:аллергия в виде крапивницы на цитрусы.

Страховой анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена.

Контакт с больными туберкулезом: отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Положение больного: активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип.

Рост: 158 см.

Вес: 60 кг.

Температура тела: 36,5.

Осмотр лица: Выражение лица спокойное, форма носа правильная, носогубные складки симметричны, губы бледно-розового цвета, сухие. Птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели нормальной ширины, симметричные; конъюнктива бледно-розовая; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует, наличия колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи: Изменения формы и размеров головы нет, движения головы полные. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. При пальпации переднего отдела шеи увеличения щитовидной железы не отмечается. Пульсация сонных артерий умеренная, набухание и пульсация ярёмных вен не наблюдаются.

Кожные покровы: Кожные покровы умеренной влажости, бледно-розового цвета, сыпи нет. Тургор и эластичность кожи в норме. Рубец в правой подвздошной области после аппендэктомии.

 

Придатки кожи: Оволосение по женскому типу, волосы – мягкие, сухие, истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.

Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, ломкие. Пульсации ногтевого ложа нет.

Видимые слизистые: Слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы, десен, глотки – бледного цвета, склеры – белые. Слизистые достаточно увлажнены. На теле языка налет отсутствует.

Подкожная клетчатка: Подкожно-жировая клетчатка развита умеренна.
Лимфатические узлы: Задние и передние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, подчелюстные, локтевые, подколенные, паховые, узлы не пальпируются, пальпируется правый и левый подмышечные лимфатические узлы, имеющие плотноэластическую округлую консистенцию, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные.

Мышечная система: Степень развития умеренная. Мышечный тонус сохранен, сила симметричных групп мышц достаточная, одинаковая с двух сторон. Болезненности при пальпации не выявлено.

Костная система: Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Болезненность при пальпации и перкуссии отсутствует. Конечности симметричны. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений (симптом «барабанных палочек» отсутствует).

Суставы: При осмотре суставы нормальной конфигурации. Окраска кожи и температура над суставами соответствует цвету кожи и температуре на остальной поверхности тела. Крепитация и хруст при активных движениях не выявляются. Активные движения в суставах в полном объеме.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Нос: свободное дыхание носом.

Гортань: деформации и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, звучный.

Грудная клетка:правильная, патологической формы (эмфизематозной, паралитической, ладьевидной, рахитической и воронкообразной) не наблюдается. Надключичные и подключичные ямки не выражены, межреберные промежутки – узкие, эпигастральный угол – тупой, лопатки и ключицы не выступают, передне-задние размеры грудной клетки приближаются к боковым, грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки равна 86 см. Экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра: на выдохе 83 см., на вдохе 88 см.

Дыхание: жесткое, проводится во все отделы: единичные сухие хрипы в обоих легких, ЧДД 18 в минуту, ритм правильный, дыхание симметричное.

Пальпация грудной клетки

Болезненность и отечность отсутствуют.

Межреберные промежутки умеренные.

Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание усилено.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия:звук притуплен до 3 м/р справа, слева без особенностей

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижнего легочного края справа – 5см
Подвижность нижнего легочного края слева- 5 см

 

Аускультация

Характер дыхания: жесткое дыхание.Справа не проводится до 3 м/р, слева везикулярное. Выслушиваются хрипы справа в верхних отделах..

Хрипы: над в/о справавыслушиваются сухие хрипы.

Бронхофония: одинакова с обеих сторон, усилена.

Шум трения плевры: не выслушивается.

 

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Осмотр области шеи: пляски каротид и воротника Стокса не выявлено.

Осмотр области сердца: патологий не выявлено.

Пальпация

Верхушечный толчок: пальпируется в пятом межреберье по средней ключичной линии, площадь около 1см, умеренной высоты и силы.

Сердечный толчок: не определяется.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	Правый край грудины на уровне 4 межреберья
Левая	на 1,5 кнутри по левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	Верхний край III ребра слева

Поперечник относительной тупости сердца 13 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца
Границы	Ориентиры
Правая	Левый край грудины
Левая	3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	IV ребро

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. В первой и четвертой точках аускультации - 1ый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза.Во второй и третьей точкахаускультации –акцент второго тона над аортой.В точке Боткина-Эрба- 1ый тон равен 2ому.Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.

Шум трения перикарда отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Осмотр и пальпация

ЧСС- 100 в минуту

АД-90/60 мм.рт.ст.

Пульс: правильный ритм, нормальное наполнение и напряжение. Капиллярный пульс отрицательный.

Осмотр и пальпация вен ног: варикозные расширения, покраснения кожи над венами и болезненность при пальпации отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖКТ

Осмотр

Полость рта: обычный запах, десны бледно розовые, кровоточивость отсутствует. Язык умеренной влажности, трещины и язвы отсутствуют.

Живот: форма живота правильная, симметричный, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. Пупок незначительно втянут. Видимые перистальтические движения отсутствуют.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову- Стражеско:Живот незначительно болезненный в эпигастрии и правом подреберье, степень сопротивления брюшной стенки умеренная, резистентность в симметричных участках брюшной стенки одинакова, расхождение прямых мышц живота отсутствует,незначительное мышечное напряжение в эпигатральной области.

Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга) отрицательный.

 

При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова – Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде, безболезненного, плотного, гладкого цилиндра толщиной 3 см, под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3 – 4 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде безболезненного цилиндра толщиной в 2 см, обладает умеренной пассивной подвижностью. Над правым фланком пальпируется восходящая ободочная кишка в виде безболезненного, гладкого цилиндра толщиной 2 см, под рукой урчит и обладает умеренной подвижностью. Печень пальпируется (2 см из-под реберной дуги). Поперечная ободочная, нисходящая ободочная кишки, большая кривизна желудка не пальпируются.

Перкуссия

Над всей поверхностью живота слышен тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости методом перкуссии не выявляется.

Аускультация

Шум трения брюшины не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ

Осмотр

Выпячивания в области правого подреберья отсутствуют

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: 1-й – 8 см, 2-й – 9 см, 3-й – 10 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

 

Осмотр

Припухлости,отечность и покраснения в поясничной области отсутствуют.

Пальпация

Болезненность в области почек отсутствует.

Перкуссия

Симптом поколачивания отрицательный

Аускультация

Шумов над почечными артериями не выявлено

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Осмотр

Состояние психики: сознание ясное, пациент ориентирован в ситуации, месте и времени.

Интеллект: Соответствует уровню развития.

Исследование черепно- мозговых нервов: зрачковый рефлекс сохранен, патологии отсутствуют, носогубные складки симметричны.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отсутствуют.

Двигательная сфера: обычная походка, с открытыми глазами.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков отсутствует.

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1)Анализ крови(клинический, ретикулоциты, тромбоциты, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, общий белок, группа крови, резус-фактор, коагулограмма, ВИЧ, Hbs- антиген.

2)Общий анализ мочи

3) Туберкулиновые пробы (Реакция Манту)

4)Рентгенография легких
5) Ректороманоскопия

6)Исследование мокроты на БК

7)Посев мокроты на БК с исследованием на устойчивость к антибиотикам

8)УЗИ

9)ЭКГ

10)Консультация терапевта, гинеколога, ЛОР, окулиста.

Исследование мокроты

Характер слизистый, вязкая, серого цвета. Обнаружены: плоский и циллиндрический эпителий, альвеолярные клетки, нейтрофилы в стадии распада, МБТ+. Резко выражена нейтрафильно-лимфоидная реакция.

Микробиологические методы исследования

Люминесцентная микроскопия Люминесцентная бактериоскопия мочи: 1+ (единичные в п/зр.) Присутствие в организме МБТ.

Бактериологический метод

Посев на специфическую флору: - присутствие в организме МБТ.

Лекарственная устойчивость к Этионамиду от 04.04.17

ЭКГ

Вольтаж сохранен. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 74. Вертикальная ось сердца. Интервал PQ 0,12. Интервал QRS0,08 Продолжительность систолы QRST 0,39.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

1.Режим- общий.

2.Диета- №11 (4х разовое питание)

3.Медикаментозная терапия- противотуберкулезные препараты (этамбутол (1,2), рифампицин(0,45), пирозинамид (2,0), феназид (0,5))
Индивидуальный режим химиотерапии, в связи с выявленной у пациента устойчивости к этионамиду. Химиотерапия 1 режим лечения.

4. Показания к хирургическому лечению отсутствуют.

 

Прогноз

Благоприятный, так как отмечается положительная динамика (лабораторные анализы, состояние больного). Необходимо дальнейшее соблюдение диетического режима, продолжение химиотерапевтического, патогенетического, симптоматического лечения и наблюдение в ПТД для улучшения результатов. Работоспособность будет сохраняться при условии своевременной диагностики и профилактики возможных осложнений в дальнейшем, соблюдения правильного режима работы и отдыха, питания.

 

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ

А.И. ЕВДОКИМОВА»

 

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Зав. кафедрой: Мишин Владимир Юрьевич

Преподаватель: Морозов И.А.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

МустафаеваРаванаВугарКызы

Лет.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: диссеминированный туберкулез правого легкого, фаза обсеменения, МБТ (+)

Сопутствующие заболевания: рубцовый стеноз правого главного бронха 3 стадии.

Куратор-студент 5 курса 503 группы, очно-заочной формы обучения, лечебного факультета.

Подливаева Алина Андреевна

Дата курации 10.10.2017

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: МустафаеваРаванаВугаркызы

Пол: женский

Возраст: 19 лет

Семейное положение: не замужем

Образование: общее среднее

Место работы: не работает

Постоянное место жительства: Азербайджан, г. Мингячивир, ул. Нариманова д.12 кв.16

Временно проживает по адресу: г. Москва, ул. Гришина д.2 кв.1

Дата и время поступления: 29.03.2017 в 9:00

ЖАЛОБЫ

На момент курации жалобы отсутствуют.

Жалобы при поступлении: общая слабость, повышенная потливость, лихорадка(37,5) преимущественно по вечерам, кашель с выделением мокроты (преимущественно в утренние часы).