Алгоритм диагностики хронического миелолейкоза

Дефиниция и причины. ХМЛ – миелопролиферативное заболевание, обусловленное лейкемической трансформацией полипотентной стволовой клетки. Это единственное заболевание крови, при котором установлена специфическая хромосомная аберрация (филадельфийская хромосома), полученная в результате реципрокной транслокации 9 и 22 хромосом. Укороченная 22 хромосома в результате подобных изменений приобретает ген bсr-аbl, кодирующий специфический белок р-210 или
р-190 с повышенной тирозинкиназной активностью. Филадельфийская хромосома выявляется в 95 % случаев и играет вместе с белком ведущую роль в патогенезе заболевания. В 5 % случаев ХМЛ Ph-негативный, при этом прогноз данного заболевания хуже. Субстратом опухоли являются клетки-предшественницы миелоидных, эритроидных, лимфоидных клеток и мегакариоцитов.

Фазы и стадии. Заболевание проходит две фазы – доброкачественную (моноклоновую) и терминальную злокачественную (поликлоновую). Стадии заболевания: хроническая ранняя и поздняя; стадия акселерации, терминальная стадия (бластный криз).

Ранняя хроническая стадия верифицируется крайне редко, отсутствуют клинические проявления заболевания, а в развернутом анализе крови – сдвиг формулы влево при лейкоцитозе и ускоренном СОЭ. Поздняя хроническая стадия – время развернутых клинико-гематологических проявлений. Патогенетически это моноклоновый период с повышенной тирозинкиназной активностью, с выраженной пролиферацией гранулоцитов, с нарушением их созревания и активацией пролиферации мегакариоцитарного звена кроветворения. Продолжительность хронической стадии вариабельна, при назначении интерферонотерапии может достигать 15 лет.

Клиническая картина. У больных в хронической стадии ХМЛ появляется чувство тяжести и иногда периодическая боль в левом подреберье, потливость, недомогание, утомляемость. При объективном обследовании выявляется спленомегалия различной степени выраженности, иногда только с помощью УЗИ или КТ. Спленомегалия обусловлена миелоидной метаплазией. В периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до единичных миелоцитов и промиелоцитов. В отдельных случаях наблюдаются единичные бластные клетки, но без атипичных признаков. При подсчете формулы крови выявляется омоложение гранулоцитарного ряда, наблюдается «базофильно-эозинофильная ассоциация» – одновременное увеличение содержания базофилов и эозинофилов. Содержание эритроцитов и концентрация гемоглобина длительное время остаются нормальными. Количество тромбоцитов у большинства больных в пределах нормы, у 10–15 % пациентов наблюдается тромбоцитопения, а в 20–30 % случаев выявляется тромбоцитоз и гипертромбоцитоз, который может достигать 1500–2000 10⁹/л и более. Костный мозг в хронической стадии богат клеточными элементами, но морфология клеток в этот период заболевания не отличается от нормы. Патологическими признаками гранулоцитов костного мозга в этот период заболевания является нарушение количества или отсутствие азурофильных и специфических гранул, снижение содержания миелопероксидазы, щелочной фосфатазы в зрелых нейтрофилах, что может использоваться при дифференциальном диагнозе с другими миелопролиферативными заболеваниями и лейкемоидной реакцией нейтрофильного типа. При цитогенетическом исследовании в костном мозге выявляется 85–95 % Рh-положительных клеток. При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается почти полное вытеснение жира гранулоцитарными клетками, активизация мегакариоцитарного ростка.

Астенический синдром в период хронической стадии ХМЛ обусловлен усиленным распадом клеток, иногда сопровождается повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) с образованием камней в почках и печени или гистаминемией (продуцируется гранулоцитами).

Если терапия не проводится или проводится неадекватная терапия, патологический процесс прогрессирует и переходит в промежуточную стадию акселерации. Фаза акселерации – переход из моноклоновой в поликлоновую фазу, а клинически – это переход в терминальную стадию. Появляются новые хромосомные мутации – трисомия 8,19, изохромосома 17. Нарастают клинические и гематологические изменения, в анализах крови появляются бластные клетки, формируется резистентность на проводимую терапию. Эта стадия характеризуется постепенным увеличением селезенки, ростом количества лейкоцитов, повышением процента бластов, промиелоцитов и миелоцитов в лейкограмме. Цитостатические препараты, которые использовались, теряют эффективность. Изменение терапевтической тактики может на короткое время вернуть течение болезни в хроническую стадию. При цитогенетическом исследовании обнаруживается, что Рh-позитивные клетки приобретают анеуплоидные признаки (2–3 вида клонов), опухоль приобретает поликлоновый злокачественный характер, и заболевание переходит в терминальную фазу – стадию бластного криза.

Терминальная стадия – поликлоновая трансформация, бластный криз. Клинически бластный криз проявляется немотивированной лихорадкой, болями в трубчатых костях, быстрым ростом размеров селезенки (часто с инфарктами в ней) и печени, образованием лейкемидов в коже. В отдельных случаях развиваются очаги саркомного роста в лимфатических узлах. Эти проявления болезни связаны с возникновением новых мутантных субклонов, не способных к дифференциации, они лишь активно пролиферируют, вытесняя предшествующий клон нормальных клеток. В последние годы, вследствие достаточно высокой эффективности терапии и удлинения сроков жизни больных в терминальной стадии, участились случаи нейролейкемии подобные таковым при острых лейкемиях.

Картина костного мозга: дальнейшая гиперплазия гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, рост количества бластных клеток, сужение эритроидного ростка; содержание бластных клеток и миелоцитов превышает 50 % всех ядерных элементов; по морфологическим признакам бласты в стадии бластного кризиса отличаются от клеток предыдущих стадий – появляются атипичные формы с широкой цитоплазмой и неправильными контурами ядра и цитоплазмы.

Картина периферической крови. В этой стадии наблюдается нормоцитарная анемия, появление в большом количестве ядерных эритроидных клеток, нарастание лейкоцитоза, тромбоцитопения. В лейкограмме – появление более 5 % бластных клеток, увеличивается количество промиелоцитов, снижается количество зрелых гранулоцитов, более 20 % базофилов. В зависимости от морфологической и цитохимической идентификации бластов определяется форма бластного криза, который влияет на тактику лечения.

Диагностика. Основанием для диагноза ХМЛ являются клинические и гематологические признаки. В периферической крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, промиелоцитов, базофильно-эозинофильная ассоциация, анемия, гипертромбоцитоз или тромбоцитопения. Цитохимические исследования клеток периферической крови и костного мозга выявляют снижение или отсутствие щелочной фосфатазы. Цитогенетическое исследование периферической крови и костного мозга, при наличии клеток с Рh-хромосомой, подтверждает диагноз ХМЛ. Для дифференцировки типа бластного криза проводится иммунофенотипирование. ХМЛ следует дифференцировать с лейкемоидными реакциями миелоидного типа, которые могут быть при инфекционных заболеваниях (пневмония, сепсис, туберкулез и др.), злокачественных опухолях различной локализации.

Лечение. Программа лечения определяется с учетом критериев прогноза и факторов риска. К признакам неблагоприятного прогноза относятся: возраст от 60 лет и старше, количество бластов в периферической крови – 3 % и более, в костном мозге – 5 % и более, базофилы в костном мозге – 3 % и более, в периферической крови – 7 % и выше, число тромбоцитов в крови – 700 х 10⁹ и более, спленомегалия. Выделяются три группы риска трансформации заболевания в прогрессирующую или бластную (терминальную) стадию: низкого – наличие 0–1 фактора риска, промежуточного – 2 фактора неблагоприятного риска, высокого – 3 и более факторов. Тактика терапии зависит от принадлежности больного к соответствующей группе риска. Пациентам группы высокого риска требуется трансплантация костного мозга или стволовых клеток, активная химиотерапия.

Лечение ХМЛ имеет два направления – паллиативное и радикальное. Целями паллиативной терапии (миелосан, гидроксимочевина) являются: контроль миелоидной гиперплазии, отсрочка развития бластного криза и одновременно уменьшение клинических проявлений заболевания с улучшением качества жизни пациента. Задачей радикальной терапии (интерферон, алло- и аутотрансплантация костного мозга или стволовых гемопоэтических клеток, иматиниб) является полная эрадикация лейкемического клона и достижение полного выздоровления больного.

Выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания, возраста пациента, прогностической группы, наличия гистосовместимого родственного донора. Аллогенная трансплантация костного мозга предлагается больному при наличии гистосовместимого донора и обеспечивает
5-летнюю выживаемость в 60–70 % случаев. Если больной моложе 50 лет и у него нет донора для осуществления трансплантации костного мозга, то лечение начинают с гидроксимочевины, в дозе 40 мг/кг в сутки и снижают дозу вдвое при уменьшении числа лейкоцитов до 20,0 х 10⁹. Доза химиопрепарата рассчитывается индивидуально для поддержания количества лейкоцитов в норме.

Эффективна в лечении ХМЛ интерферонотерапия (реаферон, эберон, интрон-А, роферон-А и др.). Механизм противоопухолевого эффекта препаратов интерферона связывают с угнетением ростовых генов в злокачественных клетках, индукцией клеточной дифференцировки, иммунной модуляцией системы мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, цитотоксических лимфоцитов, повышением экспрессии поверхностных антигенов клеточных мембран, усилением регуляторного влияния костномозгового микроокружения. Использование ИФН позволяет достичь у пациентов клинико-гематологической и цитогенетической ремиссии.

Многоцентровые международные исследования доказали эффективность Гливека (иматиниб, мезилат – ингибитор путей передачи сигналов) у пациентов в хронической стадии ХМЛ, резистентных к терапии интерфероном. Механизм действия основывается на его способности связываться с активными центрами bcr-ablтирозинкиназы (белка р-210), что нарушает процессы взаимодействия субстратов в преимущественно
Рh-положительных клетках и приводит к их гибели.

Больным старше 50 лет при лечении ХМЛ используется миелосан (США – бусульфан, Великобритания – милеран). Препарат обладает высокой эффективностью, вызывая в 98 % случаев клинико-гематологическую ремиссию, удобен в амбулаторном использовании. Курсовая доза – 250–300 мг. В среднем клинико-гематологическая ремиссия на миелосане длится 33–35 месяцев, при этом цитогенетической ремиссии получить не удается.

Признаки клинико-гематологической ремиссии: стабилизация общего числа лейкоцитов периферической крови на уровне 10 х 10⁹ и менее, нормализация лейкограммы, отсутствие бластов и промиелоцитов в лейкоцитарной формуле, количество тромбоцитов менее 450 х 10⁹, исчезновение клинических признаков заболевания, спленомегалии.

Признаком полной цитогенетической ремиссии является полная эрадикация клеток с Рh+ хромосомой. Если Рh+-положительные клетки наблюдаются в 35 % случаев и менее – большая ремиссия, если более чем в 35 %, но менее чем в 100 % – минимальная ремиссия, если во всех метафазах – отсутствие ремиссии.

Монотерапия хронической стадии ХМЛ приводит к клинико-гематологической ремиссии, однако не предотвращает прогрессирование опухолевого процесса и переход в прогрессирующую стадию (акселерации) заболевания. Целью лечения фазы акселерации является отсрочка терминальной стадии – бластного криза. Препараты используются те же, при резистентности к миелосану и гидроксимочевине применяется 6-меркаптопурин – по 100 мг ежедневно внутрь или тиогуанин – по 80 мг ежедневно внутрь. Эффективность препаратов повышается в сочетании с миелосаном или гидроксимочевиной. Кроме того, эффективно лечение малыми дозами цитозара – по 10–15 мг/м² дважды в сутки под кожу в течение 10 дней ежемесячно, 4–6 месяцев или в течение 20 дней с перерывом в 20 дней – 2 курса. При необходимости курсы повторяются. Лечение ХМЛ в стадии бластного криза осуществляется по программам терапии острого лейкоза и направлено на уничтожение бластных клеток.

Самостоятельная работа

1. Ответить на вопросы теста № 7, сравнить свои ответы с эталонами ответов.

2. Решить ситуационную задачу № 6 по гематологии, требующую интерпретации анализов.

3. Сформулировать и записать различные варианты диагнозов.

Вопросы теста № 7

1. К миелодиспластическим заболеваниям относят...

а) хронический миелолейкоз

б) хронический миеломоноцитарный лейкоз

в) рефрактерную анемию

г) фолиево-дефицитную анемию

2. К миелодиспластическим синдромам относят...

а) рефрактерную анемию

б) рефрактерную анемию с кольцевидными сидеробластами

в) рефрактерную цитопению с избытком бластов

г) хронический миеломоноцитарный лейкоз

3. Признаки хронического миелолейкоза:

а) возникает у больных с острым миелобластным лейкозом

б) относится к миелопролиферативным заболеваниям

в) характеризуется панцитопенией

г) характеризуется тромбоцитозом

д) характерно увеличение печени и селезенки

4. Филадельфийская хромосома...

а) представляет собой утрату длинного плеча 22 пары хромосом

б) обязательный признак заболевания

в) определяется только в клетках гранулоцитарного ряда

г) определяется в клетках-предшественниках мегакариоцитарного ростка

5. Терапия идиопатического миелофиброза:

а) начинается сразу после установления диагноза

б) применяются цитостатики в комплексе с преднизолоном

в) обязательно проведение лучевой терапии

г) спленэктомия не показана

6. Идиопатический миелофиброз:

а) относится к миелопролиферативным заболеваниям

б) имеет черты трех- или двухростковой пролиферации

в) число лейкоцитов увеличивается до 100.000 и более

г) число эритроцитов увеличивается до 6 млн и более

д) число тромбоцитов увеличивается до 400.000 и более

7. Если у больного в анализе крови количество лейкоцитов 100 х 10⁹ за счет гранулоцитов, тромбоцитоз (400 х 10⁹), то, вероятно, следует думать о...

а) остром миелобластном лейкозе

б) остром промиелоцитарном лейкозе

в) хроническом миелолейкозе

г) идиопатическом миелофиброзе

8. Для дифференциального диагноза хронического миелолейкоза и лейкемоидной реакции инфекционного генеза необходимо...

а) анализ миелограммы

б) проведение НБТ-теста

в) определение щелочной фосфатазы нейтрофилов

9. Для идиопатического миелофиброза характерна...

а) лимфоаденопатия

б) гепатомегалия

в) спленомегалия

г) преобладание быстро прогрессирующего течения

д) преобладание доброкачественного многолетнего течения

10. Вариантами миелодиспластического синдрома являются...

а) рефрактерная анемия

б) апластическая анемия

в) рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами

г) хронический миелолейкоз

д) хронический мономиелоцитарный лейкоз.

11. При миелодиспластическом синдроме...

а) в костном мозге определяется повышенное количество сидеробластов

б) в костном мозге определяется повышенное количество миелобластов

в) в костном мозге определяется повышенное количество лимфобластов

г) возможен переход в острый миелобластный лейкоз

д) возможен гиперлейкоцитоз.

12. Если у больного в анализах периферической крови количество эритроцитов 7 х 10¹², лейкоцитов 13 х 10⁹, тромбоцитов 600 х 10⁹, то следует думать о...

а) хроническом миелолейкозе

б) инфекционном нейтрофилезе

в) эритремии

г) хроническом лимфолейкозе

д) вторичном эритроцитозе.

13. Реакция на щелочную фосфатазу нейтрофилов проводится...

а) в дифференциальной диагностике хронического миелолейкоза и инфекционного нейтрофилеза

б) в дифференциальной диагностике хронического миелолейкоза и идиопатического миелофиброза

в) в дифференциальной диагностике хронического миелолейкоза и хронического лимфолейкоза.

14. Особенности идиопатического миелофиброза:

а) возникает миелофиброз

б) наблюдается тромбоцитоз

в) определяется большое количество эритроцитов

г) с ранних стадий отмечается анемия.

15. Для идиопатического миелофиброза, в отличие от хронического миелолейкоза, характерны...

а) филадельфийская хромосома в опухолевых клетках

б) раннее развитие миелофиброза

в) в большинстве случаев доброкачественное многолетнее течение заболевания

г) тромбоцитопения в периферической крови.

16. Для идиопатического миелофиброза характерны...

а) ДВС-синдром

б) тромбоцитопения менее 100 х 10⁹

в) значительное увеличение селезенки

г) гемолитическая анемия

д) тромбоцитоз более 400 х 10⁹.

17. К хроническим миелопролиферативным заболеваниям относятся...

а) хронический миелолейкоз

б) эритремия

в) хронический лимфолейкоз

г) хронический мегакариоцитарный лейкоз.

Эталоны ответов: 1 – б, в; 2 – а, б, в, г; 3 – б, г, д; 4 – а, г; 5 – б; 6 – а, б, д; 7 – в; 8 – а, б, в; 9 – б, в, д; 10 – а, в, д; 11 – а, б, г; 12 – в; 13 – а; 14 – а, б, г; 15 – б, в; 16 – в, д; 17 – а, б, г.

Ситуационная задача № 6 по гематологии

Больного, 40 лет, беспокоят: слабость, потливость, постоянная тяжесть в левом подреберье. При пальпации живота определяются: увеличенная печень с закругленным плотным краем, перкуторные размеры по Курлову 17 х 13 х 9 см; увеличенная селезенка, выступающая на 5 см из-под реберной дуги, перкуторные размеры 20 х 15 см.

Анализ периферической крови: гемоглобин 100 г/л; тромбоциты 510*10⁹/л; лейкоциты 210*10⁹/л, промиелоциты – 5 %, миелоциты – 9 %, палочкоядерные нейтрофилы – 10 %, сегментоядерные – 40 %, базофилы – 7 %, эозинофилы – 9 %, моноциты – 5 %, лимфоциты – 15 %. СОЭ 55 мм/час.

Задание

1. Выделить основные синдромы, сформулировать диагностическую гипотезу.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Назначить обследования, которые требуются для подтверждения диагноза.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 6

Можно выделить синдром гепатоспленомегалии (увеличение печени и селезенки), который сочетается с миелопролиферативным синдромом.

Синдром гепатоспленомегалии и изменения в клиническом анализе крови в виде гиперлейкоцитоза с присутствием всех созревающих форм нейтрофилов, начиная от промиелоцитов, заканчивая сегментоядерными нейтрофилами, наличием эозинофильно-базофильной ассоциации, дает основание для установления миелопролиферативного синдрома. Сочетание гепатоспленомегалии с панцитопенией давало бы основание для другой гипотезы, например, цирроз печени с гепатоспленомегалией и гиперспленизмом.

Основная диагностическая гипотеза – миелоидный лейкоз, так как имеется характерная пролиферация миелоидного ростка кроветворения с наличием зрелых форм лейкоцитов, наличие эозинофильно-базофильной ассоциации с инфильтрацией селезенки и печени.

Предварительный диагноз – хронический миелолейкоз, развернутая стадия, хроническая фаза.

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить: пункцию костного мозга, где будет выявляться большое количество предшественников гранулоцитов – миелоцитов и мегакариоцитов. Цитогенетическое исследование (выявление Рh-положительных клеток). Молекулярное исследование (обнаружение экспрессии гена bcr|abl методом ПЦР). Выбор терапии будет зависеть от того, есть ли бластоз в периферии.

Примеры клинических диагнозов

1. Хронический миелолейкоз, стадия развернутых клинико-гематологических проявлений (II стадия).

2. Хронический миелолейкоз, терминальная стадия, бластный криз.

Таблица 14

Типичный анализ крови больного с ХМЛ в развернутой стадии

Показатель	Обозначения	Результат	Единицы измерения
Лейкоциты	WBC		109/л
Эритроциты	RBC	2,9	1012/л
Гемоглобин	Hb		г/л
Тромбоциты	PLT		109/л
Нейтрофилы: * Юные * Палочкоядерные * Сегментоядерные	NEUT		% от WBC
Бластные клетки	–		% от WBC
Промиелоциты	–		% от WBC
Миелоциты	–		% от WBC
Эозинофилы	EOS		% от WBC
Базофилы	BAS		% от WBC
Лимфоциты	LYM		% от WBC
Моноциты	MON		% от WBC
ЦП	–	1,0	–
СОЭ	ESR		мм/час

Таблица 15

Типичный анализ крови больного с ХМЛ в терминальной стадии, бластный криз

Показатель	Обозначения	Результат	Единицы измерения
Лейкоциты	WBC		109/л
Эритроциты	RBC	2,2	1012/л
Гемоглобин	Hb		г/л
Тромбоциты	PLT		109/л
Нейтрофилы: * Юные * Палочкоядерные * Сегментоядерные	NEUT		% от WBC
Бластные клетки	–		% от WBC
Промиелоциты	–		% от WBC
Миелоциты	–		% от WBC
Эозинофилы	EOS		% от WBC
Базофилы	BAS		% от WBC
Лимфоциты	LYM		% от WBC
Моноциты	MON		% от WBC
ЦП	–	1,0	–
СОЭ	ESR		мм/час