Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это заболевание, характеризующееся нестабильностью клеточных мембран гемопоэтических клеток с повышенной к комплементу чувствительностью, основным клиническим проявлением которого является хронический внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией и развитием анемии.

Этиология и патогенез

Причиной возникновения патологических клеток является мутация в PIG-A гене, располагающемся на Х-хромосоме. Клетки теряют способность продуцировать гликозилфосфатидилинозитольный якорь, общий для ряда протеинов на мембране клеток (CD59, CD58, CD14 и других). У клеток увеличивается чувствительность к комплементу. Все клетки крови больных ПНГ (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) имеют повышенную к комплементу чувствительность. Мутации в Х-связанном гене, который кодирует фермент, дают преимущество выживаемости патологическому клону за счет того, что клетки становятся устойчивы к апоптотической гибели (Вуд М., Банн П., 2001).

Выделяются иммунофенотипически разнородные клетки эритроидной линии у больных ПНГ. Следовательно, закономерности, выявленные у больных ПНГ, позволяют предполагать наличие у них более одного клона с характерными для данного заболевания особенностями (Pakdeesuwan К. et al., 2000). В зависимости от чувствительности к комплементу эритроциты у больных ПНГ делятся на три типа: с нормальной реакцией на комплемент (тип I), с умеренно повышенной чувствительностью (тип II) и эритроциты, наиболее подверженные гемолизу с чувствительностью, в десятки раз превышающей чувствительность нормальных клеток (тип III). У абсолютного большинства больных имеется смешанный тип клеток с наличием эритроцитов типа I и II (Pakdeesuwan К. et al., 2000). Гемолиз эритроцитов при ПНГ происходит внутри сосудов, обычно он значителен, и клетки ретикулоэндотелиальной системы не способны полностью элиминировать высвобождаемое большое количество гемоглобина и железа, следовательно, у больных выявляется гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Нейтрофильные гранулоциты, вследствие повышенной чувствительности к комплименту, обладают нарушенной функциональной активностью, сниженной способностью к фагоцитозу, хемотаксису. Выявляется снижение уровня иммуноглобулина G, нарушение процессов апоптоза, реакции гиперчувствительности замедленного типа и ряд других функциональных нарушений (Bessler M. et al. 2002). Все это ведет к повышенной склонности больных к различным инфекционно-воспалительным заболеваниям. Иногда у пациентов ПНГ выявляется гипоплазия костного мозга. Тромбоциты при болезни Маркиафавы-Микели характеризуются повышенной чувствительностью к активации под воздействием комплемента и индукторов агрегации, что ведет к повышенной частоте тромбоэмболических осложнений при данном заболевании (Шиффман Ф. Д., 2000).

Клиника и диагностика

Начало болезни – в раннем детском возрасте. Заболевание длится десятилетиями. Хроническое течение заболевания с длительными ремиссиями. В клинической картине – превалируют анемический, инфекционно-токсический, геморрагический синдромы, возможны тромбоэмболические осложнения. Анемия выражена умеренно. Осмотическая резистентность эритроцитов резка снижена. Желтуха значительно выражена. Часто наблюдаются аномалии развития.

Провокационными факторами ПНГ являются инфекции, гемотрансфузии, препараты железа. Эритроциты морфологически – без особенностей, при этом выделяются две популяции эритроцитов со сниженной и с повышенной осмотической резистентностью. Выявляется у больных постоянная гемосидеринурия. Проба Кумбса – отрицательная.

Лечение

Прогноз зависит от характера течения заболевания: частоты и тяжести гемолитических кризов, наличия осложнений. В редких случаях возможна трансформация заболевания в острый лейкоз или миелодиспластический синдром. Средняя медиана выживаемости – около 10 лет (Гусева С. А. и др., 2001). К летальным осложнениям относятся тромбозы в мезентериальные и печеночные вены, и венозные синусы мозга. К тяжелым осложнениям также относятся геморрагические и инфекционные состояния. Лечение симптоматическое, проводится по синдромно. Профилактики заболевания не существует, и профилактические мероприятия заключаются в предупреждении тяжелых осложнений заболевания.

2.6. Наследственные гемолитические анемии.
микросфероцитарная гемолитическая анемия
(болезнь Минковского – Шоффара)

Определение

Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) – это генетическое заболевание, с аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающееся внутриклеточным (в макрофагах селезенки и печени) гемолизом эритроцитов. Патологическая деструкция эритроцитов обусловлена патологией белка спектрина мембраны эритроцитов, поэтому данное заболевание относится к группе мембранопатий.

Этиология и патогенез

В результате отсутствия спектрина, в мембране эритроцитов происходит потеря липидов. В эритроцитах возникает относительный избыток ионов Na+ и воды, форма эритроцитов становится круглая, появляются сфероциты. Площадь эритроцитов уменьшается, их цитоплазма уплотняется, изменяется эластичность мембраны эритроцитов, нарушается их способность к деформации при прохождении через селезеночные синусы. Следовательно, в селезенке происходит потеря части мембраны эритроцита, оставшиеся края соединяются, и эритроциты вновь поступают в кровеносное русло. Эритроциты уменьшаются и разрушаются макрофагами селезенки, развивается внутриклеточный гемолиз эритроцитов.

Клиника и диагностика

Провоцирующими факторами НС могут быть эмоциональный стресс, воздействие холода, беременность, вирусная инфекция. Клинические проявления разнообразны, зависят от тяжести и возраста, когда появились первые проявления. Характерна триада:

1. Желтуха, особенно выражена у новорожденных.

2. Спленомегалия.

3. Анемия различной степени выраженности.

Функция и размеры печени часто нарушены. НС может осложняться апластическими кризами вследствие инфекционных заболеваний, желчнокаменной болезнью, рецидивирующими дерматитами и изъязвлениями кожи. При развитии заболевания с детского возраста формируются деформации скелета: башенный квадратный череп, высокое небо, укорочение мизинцев.

В клиническом анализе крови МСН и MCV, цветовой показатель могут быть нормальными, повышенными или сниженными. МСНС повышен приблизительно у 50 % больных. У всех больных выраженный ретикулоцитоз. Увеличение количества лейкоцитов и тромбоцитов выявляется после спленэктомии. В мазках крови – микросфероцитоз. Гемолиз эритроцитов при НС приводит к увеличению концентраций сывороточной ЛДГ, непрямого билирубина, снижению содержания сывороточного гаптоглобина и повышению концентрации уробилиногена в моче. У эритроцитов снижена осмотическая резистентность.

Лечение

В лечение НС включают фолиевую кислоту. При апластических кризах показана трансфузия эрироцитарной массы. При тяжелом течении НС (с наличием гемолитической анемии или желчнокаменной болезни) для уменьшения гемолиза показана спленэктомия, которая проводится после шестилетнего возраста.