III. Обследование больного с заболеваниями слезных органов

Наиболее типичные жалобы: упорное слезотечение, осо­бенно на ветру. Кроме того, некоторые больные отмечают гнойное отделяемое, выпячивание в области слезного мешка

и повторяющиеся здесь нарывы. При дакриоцистите ново­рожденных уже в первые дни или недели жизни ребенка родители замечают слезотечение и обильное гнойное отделя­емое из одного или обоих глаз.

Анамнез: 1. Выясняют начало заболевания. 2. Причи­ны его развития. 3. Предшествующие заболевания глаз. 4. Профессия больного, наличие профессиональных вред­ностей.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Наиболее частыми причинами слезотечения являются: 1. Непогружение слезных точек в слезное озеро при легком отставании (вывороте) края века. 2. Воспаление канальцев, слезного мешка, слезно-носового канала. 3. Сужение или полная непроходимость на любом отрезке слезоотводящего пути.

Объективное исследование надо начинать с наружного осмотра. При этом обращается внимание на положение век, величину и правильность расположения слезных точек. Нор­мальное положение их должно быть таким, чтобы они при­мыкали к глазному яблоку, погружались в слезное озеро в области полулунной складки. Ответствие слезной точки в среднем около 0,5 мм. Избыточное скопление слезы вдоль заднего края нижнего века (расширение «слезного ручья») — верный признак нарушения слезоотведеиия. Внимательно осматривается область слезного мешка. Здесь под внутрен­ней спайкой век может быть выпячивание иногда настолько сильное, что представляется в виде крупной фасоли и просве­чивает через истонченную кожу (водянка слезного мешка).

Кардинальный признак дакриоцистита — выделение гноя из слезных точек при давлении пальнем на область слезного мешка. Надавливать надо под внутренней связкой век снизу вверх.

Во всех случаях надо проверить функциональную прохо­димость слезоотводящих путей.

Для этого надо окрасить слезу (закапывать в глаз 3% Р-Р колларгола или 1% р-р флюресцеина) и определить каналь-цевую л носовую цветные пробы. Методика их проведения изложена в учебнике. Если носовая проба окажется отрица­тельной или, замедленной, надо провести промывание слезоотводящих путей физраствором из шприца с притупленной на конце не очень тонкой иглой (или специальной канюлей). Эта методика приведена в учебнике.

Диагностическое зондирование слезоотводящих путей проводить не следует из-за возможного повреждения слизистой оболочки с последующим образованием рубцовых стрик­тур. Иногда для более четкого представления о контурах слезоотводящих путей, производится рентгенография с за­полнением их контрастным веществом (30% р-ром йодолипола).

IV. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ПАТОЛОГИЕЙ

ГЛАЗНИЦЫ

Больные с заболеваниями глазницы встречаются доволь­но редко. Диагностика орбитальных процессов в большин­стве случаев представляет довольно сложную и ответствен­ную задачу. Поэтому такие больные предлагаются студента­ми обычно лишь в порядке демонстрации преподавателем. Однако, в некоторых случаях, например, во время первично­го амбулаторного приема, студенты могут предварительно решать некоторые диагностические и тактические вопросы самостоятельно. При этом могут быть полезными следующие рекомендации: во-первых, надо иметь в виду, что в глазнице помимо чисто местных заболеваний развиваются разнооб­разные процессы, которые часто обусловлены патологией пограничных¹ областей и общими заболеваниями. Поэтому больные с орбитальной симптоматикой должны быть обяза­тельно обследованы терапевтом, оториноларингологом, сто­матологом, неврапатологом, рентгенологом.

В офтальмологической практике чаще всего приходится иметь дело с воспалительными и опухолевыми заболевания­ми орбиты, с ее повреждениями, а также с эндокринным экзофтальмом.

Жалобы: Наиболее характерными жалобами больных с орбитальной патологией являются следующие: отек век, кро­воподтеки («синяки») вокруг глаз или под глазами, ограни­чение движения глаза, болезненность при движении него, выпячивание, западения или смещение глазав сто­рону, зрительные расстройства (двоение, снижение зрения вплоть до слепоты).

Анамнез: При расспросе больных необходимо выяснить давность процесса, возможную причину, связь его с патоло­гией, пограничных областей или с общими заболеваниями и другие традиционные вопросы, касающиеся истории развития болезни. У больных с травматическими кровопотеками важ­но установить характер травмы и время появления крово­подтеков после повреждения. Это поможет отдифференцировать безобидное подкожные кровоизлияния от глубоких ретробульбарных геморрагии, которые могут быть связан­ными с повреждениями костных стенок орбиты или с пере­ломами основания черепа.

Так, необходимо помнить, что при контузиях появление кровоподтека под глазом сразу после тупой травмы указывает на подкожное кровоизлияние. Появление двухстороннего кро­воподтека век (симптом «очков») через 3—4 часа после травмы может быть следствием перелома внутренней стенки орбиты, решетчатых костей. При этом может быть эмфизема глазницы и век (для подкожной эмфиземы характерна крепитация, для орбитальной — экзофтальм). Появление «оч­ков» в более поздние сроки, через сутки и позднее, указывает на перелом костей основания черепа.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Исследование надо начинать со сравнительного внешнего осмотра обоих глаз и окружающих их частей лица. Оценивается симметричность глазных щелей, состояния кожных покровов и мягких тканей, положение глазных' яблок в орбите и их движение. Уже одно сопоставление жалоб и данных расспроса с внешним осмот­ром сразу дает возможность отдифференцировать воспали­тельные заболевания от невоспалительных.

Инфильтрат или припухлость под внутренней спайкой чаще всего связаны с патологией слезного мешка. Если име­ется припухлость над спайкой, необходимо подозревать пато­логию решетчатого лабиринта или лобных пазух и не забы­вать о возможности наличия дермоидной кисты или мозго­вой грыжи. Затем путем ощупывания исследуются мягкие ткани век и окружности глаза, края орбиты и ее содержимое. По краю глазничной впадины могут быть отмечены костные дефекты, деформации, пристеночные периостальные инфильт­раты, опухоли и другие изменения.

Основным симптомом заболеваний орбиты являются из­менения в положении глазного яблока и ограничения его подвижности. Наибольшее значение имеет экзофтальм,чаще всего указывающий на объемное увеличение содержимого орбиты: воспалительный отек, кровоизлияния, опухоль, сосу­дистые аневризмы, эмфизема, эндокринная инфильтрация ретробульбарной ткани и др. изменения. Энофтальм встречается редко (синдром Горнера, травматическое расхо­ждение стенок орбиты, атрофия клетчатки). Смещение глаз­ного яблока в сторону дают обычно процессы, развивающиеся в боковых пристеночных участках глазницы или в погранич­ных с нею областях. При этом имеет место ограничение по­движности глазного яблока в сторону патологического про­цесса (противоположную смещению) и двоение (диплопия).

Опухоли, локализующиеся в мышечной воронке у верши­ны орбиты, например, глиомы зрительного нерва дают рав­номерное выпячивание глаза вперед без смещения в сторону и, как правило, без ограничения подвижности.

При наличии у больного экзофтальма необходимо выяс­нить следующие вопросы: 1. Односторонний этот экзофтальм или двухсторонний?

2. Быстро или медленно развивается?

3. Степень выраженности экзофтальма. Данные экзоф-тальмометрии в динамике.

4. Какова репозиция глазного яблока вглубь орбиты?

5. Не определяется ли пульсация экзофтальма?

6. Каковы результаты ультразвуковой эхобиометрии ор­биты?

7. Каковы данные рентгенологического исследования ор­биты?

8. Заключения оториноляринолога, эндокринолога, невро­патолога, стоматолога (при необходимости).

Односторонний экзофтальм обычно развивается при мест­ных процессах в глазнице или в пограничных областях. Быстро развивающийся экзофтальм может иметь место при орби­тальных воспалениях (флегмона, тромбофлебит вен глазни­цы, тенонит, периостит). Уменьшение репозиции глаза или всякое отсутствие вправление глаза в орбиту при надав­ливании на него характерно для злокачественных опухолей глазницы. Двухсторонний экзофтальм чаще всего бывает при эндокринной патологии. При базедовой болезни экзофтальм умеренный, с хорошей обратной репозицией выпяченных глазных яблок. Это доброкачественный экзофтальм. При злокачественном экзофтальме (тиреотропном, отечном), глаза очень сильно выпячены, наблюдается твердый отек, выра­женный хемоз, при котором конъюнктива выступает между закрытыми веками, репозиция глазных яблок невозможна. Следует иметь в виду, что за экзофтальм можно ошибочно принимать большие «навыкате» глаза миопов. Небольшой экзофтальм может наблюдаться у некоторых тучных людей.

Измерение степени выстояния глазного яблока произво­дится с помощью специального прибора — зеркального экзофтальмометра Гершеля (см. учебник) или с помощью обыч­ной миллиметровой линейки (лучше прозрачной).

В норме при строго профильном положении лица с устрем­ленным взором прямо перед собой выстояние глазного ябло­ка от наружного края орбиты составляет 17 — 19 мм.

Репозиция глазного яблока в орбиту определяется пальпаторно или с помощью прибора - орбитотонометра. В первом случае врач становится сзади больного, сидящего на стуле с закрытыми глазами. Указательным и средним пальцем каж­дой руки, помещенными на глаза больного, врач надавливает на глазные яблоки через веки и ощущает, смещаются ли они внутрь в глазницу. В норме репозиция глаза составляет око­ло 6 мм. Орбитотонометром можно производить дозирован­ное давление на глаз и вычислять степень его репозиции в зависимости от величины нагрузки. Пульсирующий экзо­фтальм может быть выявлен пальпацией при определении репозиции глаза, кроме того сосудистые шумы можно уло­вить при выслушивании орбиты фонендоскопом через закры­тые веки.