Основные теоретические подходы к психосоматике (психодинамический)

Одна из первых теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний с позиции психодинамического подхода — теория З.Фрейда. В 1895 году 3. Фрейд в совместной работе с И. Брейером «Исследование истерии» выдвинул идею конверсии, под которой понимал перемещение психической энергии в телесную организацию человека, в результате чего патогенный конфликт вытесняется из сознания. Конфликт, по Фрейду, как правило, носит сексуальный характер, и телесные симптомы символически показывают это. Так, истерическая рвота и чувство отвращения может защищать от запретного сексуального влечения, головная боль может означать нежелание, чтобы в голову «лезли» сексуальные фантазии, слепота и глухота помогают не воспринимать то, чего боится сознание. От конверсионной истерии Фрейд отличал истерию страха или невроз страха, в современной терминологии— паническое расстройство. Вегетативный приступ, сопровождающий, например, невроз сердца, Фрейд рассматривал как психосоматический эквивалент страха, не имеющего вытесненного сексуального значения, а лишь сопровождающий приступ тревоги или заменяющий его. Использование соматического эквивалента тревоги является более примитивной защитой, чем вытеснение при конверсии, и сводится к механизму проекции как следствию несостоявшегося психического конфликта. В обоих случаях соматизация служит предохранительным клапаном, защищающим человека от невроза как личностного страдания. Различные двигательные нарушения, расстройства чувствительности, болевые состояния, мнимая беременность, расстройства фракционирования внутренних органов трактуются как результат бессознательного вытеснения конфликтных переживаний из психической сферы в соматическую. Появление соматического симптома, символически выражающего содержание вытесняемых переживаний, дает пациенту эмоциональное облегчение за счет фиктивного разрешения или смягчения гнетущего бессознательного конфликта.

К психодинамическим относят и ряд других:

- теория Александера, суть которой в том, что имеет место определенная психосоматическая специфичность тех или иных эмоций, поэтому вызываемые ими телесные нарушения проявляются именно в тех системах организма, с которыми данные эмоции имеют «родство» (гнев — сердце; тоска — почки). Ф. Александер сформулировал свою теорию возникновения психосоматических заболеваний в виде «векторной теории, основанной на общих направлениях конфликтных импульсов, заложенных в самих заболеваниях». Существуют три вектора: 1) желание объединить, получить, принять; 2) желание исключить, удалить, отдать, израсходовать энергию для нападения или совершения чего-либо или для нанесения вреда; 3) желание сохранить, накопить. Специфический психический конфликт между тремя векторами влечет за собой нарушения в определенных органах.

При вегетативном неврозе психосоматические отношения выступают не как попытка «выразить» эмоцию, а как «физиологическая реакция вегегативных органов на стойкие или периодически повторяющиеся эмоциональные состояния». Повышение артериального давления является «физиологическим компонентом» целостного феномена гнева, его соматовегетативным сопровождением. Подавленная агрессивность, сдержанный гнев, скрываемая враждебность активизируют симпатическую систему, что ведет к развитию гипертензии, гипертиреоза, диабета, артритов; тогда как неудовлетворенные потребности в защищенности, уверенности, нереализованные сексуальные побуждения приводят к язвенной болезни, нейродермиту, бронхиальной астме. При этом возникновение физического расстройства может еще более усилить психические страдания пациента.

С другой стороны, если при психоневрозах без соматических симптомов моторная деятельность заменяется психологической, при вегетоневрозах эмоциональное напряжение, связанное с подготовкой к невыполняемому действию, вызывает хронические внутренние вегетативные изменения. При этом наступает или хроническая гиперактивность симпатической нервной системы, приобретающая психогенность в силу отсутствия двигательного отреагирования, или парасимпатическое перевозбуждение, ведущее к парадоксальным вегетативным реакциям организма на необходнмость действовать. Так, к примеру, больной с желудочно-кишечной симптоматикой готовит себя к питанию вместо борьбы».

Исходя из этого, уровень психотерапии при конверсионных соматических симтпомах определяется индивидуально-психическими механизмами психологической защиты «Я» пациента, тогда как при вегетативном неврозе это эквиваленты аффективных реакций, развертывающихся на соматовегетативноинстинктивном уровне нервно-психического реагирования и отражающих природно-психическую базу личности.

- Кернберга Теория объектных отношений представляет психику и личность как результат связей людей с внешним миром, которые запоминаются (интернализуются) разумом в виде «объектных отношений». Личность формируется из стойких моделей отношений к другим. С возрастом психика становится все более сложной, но у каждого индивида проходит три этапа: интроекции, идентификации, эго-идентичности. Теория Кернберга хорошо соотносится с эриксоновскими стадиями детского развития и ролевого развития Морено и представляет ориентир для психотерапевта. Так, например, если у пациента имеется чувство вины, это указывает, что проблема возникла в 3-5 лет (период инициативы/вины). Даже если пациент точно не укажет возраст, все равно психотерапевт ищет корни проблемы, возникшей примерно в этот период.

-Теория Шура — десоматизации — ресоматизации. Концепция десоматизации-ресоматизации, предложенная личным врачом 3. Фрейда Максом Шуром, объясняет сущность психосоматических расстройств изначальным единством эмоциональных реакций и их соматовегетативных проявлений, представленных а раннем возрасте в качестве комплексного «психофизиологического переживания». Суть ее в том, что предрасположенность к психосоматическим заболеваниям вызывается слабым разграничением эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение легко трансформируется в расстройство соматических функций. Причины ПСЗ связаны с провалом в деятельности Эго и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования. Например, страх у ребенка неизменно сопровождается дрожью, потливостью, учащенным дыханием. По мере взросления, созревания психической и соматовегетативной сфер, развития произвольности и дифференцированности функционирования происходит десоматизация — вегетативные процессы отвода либидонозного и агрессивного напряжения все более отходят на задний план. Активные действия и соматические реакции все более заменяются речью и внутренними переживаниями. Однако при неблагоприятном развитии и фрустрации может происходить ресоматизация с регрессом с психологического к соматическому способу реагирования. При этом эмоциональное нарушение трансформируется в нарушение соматических функций. Это чаще происходит у людей, переживших в раннем детстве много травм и обнаруживающих ограничение функции «Я» (слабость «Я»), причем «выбор органа» определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью.

Модель двухэшелонной линии обороны Александера Митчерлиха предлагает следующую последовательность развития психосоматического процесса. Сначала зрелая личность пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне. Это могут быть осознанные средства социального взаимодействия (например, обсуждение соответствующих проблем и конфликтов), либо здоровые механизмы защиты. К последним относятся вытеснение, регрессия, реактивное образование, изоляция, игнорирование, отрицание и отречение, проекция, интроекция, оборот против себя, обращение в противоположность, сублимация и т.д.. Если все это не срабатывает, подключаются невротические защитные механизмы, такие как невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т. п. При неэффективности описанной выше первой линии обороны, использующей чисто психические средства, подключается зашита второго эшелона — соматизация. Эта защита на психосоматическом уровне может привести со временем к язве желудка, болезни Крона, язвенному колиту и т. п.

О. Кернберг выделяет еще и третий уровень защиты — психотическое симптомообразование. Примером его существования служит возникновение психозов после операции по поводу колита (снимающей преграду психическому конфликту на уровне второго эшелона) и редукция психотической симптоматики при возникновении соматического, в частности воспалительного заболевания.

В контексте психотерапевтического подхода данную модель удобнее рассматривать как четырехуровневую: психологическое решение конфликта — фиктивно-невротическое решение конфликта — прорыв психологического конфликта сквозь аффективный на соматический уровень - психотический стресс.