Результаты применения иппотерапии у детей с ДЦП и другими патологиями церебрального генеза

Стец Н.И., инструктор по иппотерапии, тренер по конному спорту

Лукашенко П.В., кандидат биологических наук

Шалькевич Л.В., врач-невролог, кандидат медицинских наук

Республика Беларусь, г.Минск

Введение

По существующим на сегодняшний день представлениям, разделяемым большинством ученых и клиницистов, термином детский церебральный паралич (ДЦП) характеризуют группу заболеваний, для которых характерны синдромы моторных нарушений, возникающих вследствие травмы или аномалии развития головного мозга [3,9,19].

Несмотря на широкий этиологический спектр, включающий соматические и эндокринные заболевания матери, токсикозы беременности, патологии пуповины и плаценты, травмы при родовой деятельности, иммунологическую несовместимость крови матери и плода и др., ключевым признаком в проявлении ДЦП является нарушение двигательной функции (параличи, парезы, нарушения координации), вследствие поражения определенных систем и зон головного мозга, которые отвечают за мышечный тонус и моторную активность [9].

По данным литературы у 40-60% больных нарушена кинестетическая память. Развитие у ребенка двигательно-кинестетической памяти лежит в основе освоения всех без исключения двигательных актов. У пациентов с ДЦП слабость этой памяти сказывается крайней бедностью имеющихся движений, сложностью обучения больных, нередко, самым простым бытовым движениям [6].

Нарушения моторики у пациентов с ДЦП или другими патологиями церебрального генеза, в 75% случаев сочетаются с изменениями психики, а также речи, зрения, слуха, судорожными припадками, расстройствами чувствительности и как следствие, данные пациенты в 15­-20 % случаев подвержены сильной задержке интеллектуального развития [8].

В процессе взросления у данных пациентов, по причине ограниченной умственной и физической деятельности и отсутствия социальных контактов, психические нарушения часто приобретают прогрессионный характер. Напротив, у детей с нормальным интеллектом, но при тяжелых двигательных и речевых нарушениях закрепление тормозных форм поведения может носить компенсаторный характер [2].

Лечение рассматриваемых патологий представляет собой весьма сложную задачу как для клиницистов, педагогов, реабилитологов, так и для родителей. Терапия должна быть как можно более ранней, комплексной и непрерывной.

В пользу этого тезиса также свидетельствует то, что у здорового ребенка первого года жизни последовательно проявляют себя врожденные двигательные рефлексы, такие как: реакция опоры,шаговые движения новорожденного, рефлексы ползания, хватательный рефлекс, оральные автоматизмы и др. Параллельно с этим, в первые 1,5-2 месяца жизни имеют место тонические рефлексы(лабиринтно-тонический симметричный и асимметричный, тонические рефлексы шеи), которые к 2-3 месяцам трансформируются в комбинированные рефлексы, интегрирующиеся с общей системой движений тела. Далее в норме происходит развитие установочных рефлексов, обусловленных совместной синхронной деятельностью, прежде всего, таких структур мозга, как корковые моторные центры, структуры вестибулярно-мозжечкового комплекса, ядра зрительного бугра и полосатого тела, имеющие непосредственное отношение к медиаторному обмену и, как следствие, к тонусу мышц и их двигательной активности [4,5,15].

У детей с патологиями церебрального генеза, к сожалению, процесс формирования, развития и переключения рефлексов чаще всего протекает в беспорядочной последовательности или не развивается вовсе, что в дальнейшем приводит к нарушению психического и физического состояния человека. Следовательно, при лечении, начатом в младенческом возрасте, пациент с большей долей вероятности будет иметь положительную динамику развития организма.

Стандартные медикаментозные терапевтические подходы при лечении пациентов с ДЦП и нарушением двигательной активности, предусматривают параллельное использование альтернативных или вспомогательных методов лечения, таких как реабилитационная гимнастика, массажи, гидротерапия, различные тренажеры и йога [14,18].

Наряду с указанными методами последнее время все большую эффективность и оправданную популярность, при лечении пациентов с церебральными патологиями, нарушением моторных функций и синдромом Дауна, демонстрирует метод иппотерапии [16,17,20].

На наш взгляд, принципиальным отличием иппотерапии от других направлений реабилитации является то, что использование данного метода позволяет одновременное воздействие на различные функциональные системы, синхронно развивая двигательные и психические аспекты, а также социальную адаптацию.

В данной работе мы хотим представить данные об эффективности иппотерапии, проведенной детям с диагнозом ДЦП и другими патологиями церебрального генеза, выражающимися в нарушении моторного, речевого и психического развития.

Пациенты и методы

Лечебно-верховая езда (ЛВЕ), в качестве дополнительного терапевтического подхода, была использована нами для 54 пациентов. Основную категорию реабилитантов составили дети с различными патологиями двигательной активности центрального генеза, сопряженными с синдромами зрительных, слуховых и других сенсорных нарушений, а также с расстройствами психоэмоциональной и когнитивной сфер.Подробные данные о возрастном и гендерном распределении пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Пациенты, прошедшие курс ЛВЕ

Пациентывсего n=54 (мальчики n=26, девочки n=28)
Возрастная группа	с диагнозом ДЦП n=28 (мальчики / девочки)	другие патологии церебрального генеза n=26 (мальчики / девочки)
до 1 года n=8	n=5 (0/5)	n=3 (1/2)
от 1 - 3 лет n=24	n=12 (6/6)	n=12 (8/4)
старше 3 лет n=22	n=11 (6/5)	n=11 (5/6)

За основу методического подхода при проведении ЛВЕ, нами был использован концепт доктора Бобата, в котором основная цель терапии направлена на исправление нарушений движения, причины которых, согласно концепту, вызваны следующими церебрально-паретическими проблемами пациента: несоответствующий норме тонус тела; несоответствующая норме реципрокная иннервация; патологический стереотип движений [10,11, 12,13].

В ходе терапии мы использовали различные варианты расположения пациента на лошади, чередования длины и темпа шага животного, а также комплекс сопутствующих упражнений, с использованием вспомогательных предметов (погремушки, мячи, фонарики и т.д.), направленных на развитие рефлекторных реакций, мелкой моторики, сенсорики, концентрации внимания и удержание равновесия в процессе езды на лошади. Наряду с этим, нами были использованы различные элементы глазодвигательной гимнастики и баллистических упражнений, адаптированных специально для ЛВЕ.

Поскольку контингент наших пациентов по уровню физического и/или мыслительно-аналитического развития был крайне неоднородным и аномалии развития включали различные нарушения формирования рефлекторной и познавательной деятельности, в том числе эмоционально-волевой сферы и личности в целом, интенсивность, длительность, период адаптации и схема проведения занятий для каждого ребенка планировались весьма индивидуально.

Всего было проведено 1259 занятий, в среднем по 30 минут. На начальных этапах ЛВЕ проводилась адаптация, которая, в зависимости от тяжести заболевания и поведения пациента, в среднем занимала 3-5 занятий. Переход к основным направленным терапевтическим манипуляциям осуществлялся только в том случае, если пациент после периода адаптации имел положительную динамику, которая сопровождалась отсутствием эпилептических приступов и/или других осложнений, ведущих к ухудшению состояния ребенка. Оценка эффективности базировалась на заключениях врача, наблюдениях инструктора и родителей, и проводилась через каждые три занятия.

Результаты и обсуждение

После проведения комплекса иппотерапевтических занятий, нами установлено, что у 31 пациента из 45 с синдромами нарушений двигательной активности, наблюдались значительные улучшения (Таблица 2).

Таблица 2. Результаты оценки состояния пациентов с синдромами двигательных нарушений

	Пациенты с синдромами двигательных нарушений (всего n=45)
Улучшения
Возрастная группа (с ДЦП / без ДЦП)	Значительные (с ДЦП / без ДЦП)	Незначительные (с ДЦП / без ДЦП)	Отсутствуют (с ДЦП / без ДЦП)
до 1 года n=8 (5/3)	n=8 (100%) (5/3#)	n=0 (0%) (0/0)	n=0 (0%) (0/0)
от 1 - 3 лет n=21 (12/9)	n=12 (57%) (6/6##)	n=9 (43%) (6/3)	n=0 (0%) (0/0)
старше 3 лет n=16 (11/5)	n=11 (68,5%) (7/4)	n=4 (25%) (3/1)	n=1 (6,5%) (1/0)

^# 2 пациентки, родились недоношенными; ^## 2 пациента, родились недоношенными.

В независимости от возрастной группы и исходной патологии, у 69% детей, из выборки пациентов с синдромами двигательных нарушений, успешно развивались и закреплялись механизмы чувства опоры и реакции равновесия. Наряду с этим у пациентов наблюдалось увеличение способности скоординировано применять и управлять мускульным тонусом, демонстрируя гармоничную работу мышц сгибателей и разгибателей, для удержания или смены каждой конкретной позы тела и выполнения упражнений.

Особенно хотелось бы отметить стремительную положительную динамику у пациентов в возрасте до 1 года. Спастические движения у указанных детей были либо полностью устранены, либо встречались гораздо реже, чем до начала занятий. Безусловно, наличие диагноза ДЦП играло немаловажную роль в скорости реабилитации ребенка, однако все без исключения, дети указанной группы, постепенно формировали рефлекторные акты свойственные нормальному онтогенезу. На фоне интенсивно проведенных 36 занятий, две пациентки из выборки детей до года, не смотря на наличие в анамнезе недоношенности, полностью вернулись к нормальному развитию.

У 12 из 45 детей с патологической двигательной активностью, мы смогли отметить лишь незначительные улучшения, поскольку данные пациенты прервали курс реабилитации по различным причинам, не связанным с противопоказаниями или непереносимостью ЛВЕ. В среднем с каждым из указанных пациентов было проведено 11 занятий.

Всего у одного пятилетнего ребенка, с наличием тяжелой формы эпилепсии и ДЦП, мы не смогли наблюдать улучшения состояния двигательной активности, даже после 8 проведенных занятий по адаптации.

Рассматриваемые у детей двигательные расстройства церебрального генеза в большинстве случаев сопровождались синдромами нарушений, как психоэмоциональных аспектов в целом, так и патологией формирования когнитивных процессов в частности.

Исходя из наших наблюдений (Таблица 3), 24 ребенка из 31, имеющих вышеуказанные синдромы, практически сразу после прохождения периода адаптации, демонстрировали значительное повышение концентрации внимания, психомоторной координации и улучшение настроения. С каждым последующим занятием у пациентов формировалась и ярко выражалась собственная мотивация к общению и контакту, как с лошадью, так и с окружающими, что в дальнейшем оказывало положительное влияние на установку самооценки и развитие эмоционально-волевой сферы. Даже не смотря на наличие диагноза ДЦП, 15 детей проявили формирование признаков четкости мышления, повышения уровня ориентации, планирования и контроля психической деятельности.

Таблица 3. Результаты оценки состояния пациентов с психоэмоциональными и когнитивными нарушениями

	Пациенты с синдромами психоэмоциональных и когнитивных нарушений(всего n=31)
Улучшения
Возрастная группа (с ДЦП / без ДЦП)	Значительные (с ДЦП / без ДЦП)	Незначительные (с ДЦП / без ДЦП)	Отсутствуют (с ДЦП / без ДЦП)
до 1 года n=3 (3/0)	n=3 (100%) (3/0)	n=0 (0%) (0/0)	n=0 (0%) (0/0)
от 1 - 3 лет n=13 (5/8)	n=9 (69%) (4/5)	n=4 (31%) (1/3)	n=0 (0%) (0/0)
старше 3 лет n=15 (8/7)	n=12 (80%) (8/4)	n=3 (20%) (0/3)	n=0 (0%) (0/0)

Трое из четырех детей в возрасте от 1 до 3 лет, хотя и имели, пусть незначительные, но улучшения в психоэмоциональной сфере, прервали курс занятий по желанию родителей. После 26 занятий у четвертой пациентки из этой группы, не смотря на наличие весьма тяжелых сочетанных патологий, таких как: гидроцефалия, эпилепсия и порок сердца нам удалось отметить, что ребенок начал постепенно реагировать на происходящее, выражать положительные эмоции, как мимикой лица, так и движениями тела в целом.

Один пятилетний ребенок из трех детей старше 3 лет, после 21 занятия, не смотря на отсутствие явной мотивации во время занятий, впоследствии, со слов родителей, начал активнее проявлять коммуникативные навыки в отношении своего окружения. Двое других детей, пройдя успешно 4 занятия по адаптации и имея тенденцию к улучшению, к сожалению, прервали посещение ЛВЕ.

Учитывая тот факт, что у детей с нейропатологиями церебрального генеза, в ряде случаев имеют место нарушения функции артикуляционного аппарата, медленное и атипичное развитие речи, что приводит к ограничению общения со сверстниками и взрослыми, мы решили обратить внимание на изменения указанных аспектов у наших реабилитантов, после проведения иппотерапии (Таблица 4).

Таблица 4. Результаты оценки состояния пациентов с синдромами речевых расстройств

	Пациенты с синдромами речевых расстройств (всего n=10)
Улучшения
Возрастная группа (с ДЦП / без ДЦП)	Значительные (с ДЦП / без ДЦП)	Незначительные (с ДЦП / без ДЦП)	Отсутствуют (с ДЦП / без ДЦП)
от 1 - 3 лет n=5 (0/5)	n=3 (60%) (0/3)	n=2 (40%) (0/2)	n=0 (0%) (0/0)
старше 3 лет n=5 (2/3)	n=4 (67%) (1/3)	n=0 (0%) (0/0)	n=1 (16,5%) (1/0)

Результаты на наших наблюдений свидетельствуют, что у 7 из 10 детей отмечены значительные улучшения в аспектах развития фонематического восприятия и воспроизведения. Особо яркими случаями на наш взгляд, проявили себя 3 пациента. Двухлетняя девочка, имеющая нейропадобное заикание, после 25 занятий практически больше не проявила данной патологий. Ребенок семилетнего возраста с ДЦП и аутизмом, в процессе работы с лошадью (22 занятия), научился строить и произносить логически осмысленные, законченные предложения. Самая старшая из группы пациентка 12-ти лет, с ДЦП и сложной формой дизартрии, после 64 занятий демонстрировала самостоятельное управление лошадью на шагу, весьма четко, хотя и не громко, формируя голосовые команды.

У двух пациентов мы зафиксировали незначительные улучшения с позиции артикуляции, оба ребенка в процессе занятий проявляли устойчивое стремление говорить, но многие звуки в речи все еще отсутствовали, некоторые произносились искаженно, либо заменялись близкими по звучанию. И лишь один пациент пятилетнего возраста, имеющий ДЦП и весьма отягощенный генетический анамнез, несмотря на огромные успехи в преодолении двигательных нарушений, так и не смог заговорить.

При проведении ЛВЕ мы также оценивали у некоторых наших реабилитантов изменения в сопутствующих вегетативных расстройствах сенсорных систем (Таблица 5).

Таблица 5. Результаты оценки состояния пациентов с синдромами зрительных, слуховых и иных сенсорных расстройств

	Пациенты с синдромами зрительных, слуховых и др. сенсорных расстройств(всего n=8)
Улучшения
Возрастная группа (с ДЦП / без ДЦП)	Значительные (с ДЦП / без ДЦП)	Незначительные (с ДЦП / без ДЦП)	Отсутствуют (с ДЦП / без ДЦП)
от 1 - 3 лет n=7 (4/3)	n=3 (43%) (1/2#)	n=2 (28,5%) (1/1)	n=2 (28,5%) (2/0)
старше 3 лет n=1 (1/0)	n=1(100%) (1/0)	n=0 (0%) (0/0)	n=0 (0%) (0/0)

^# пациенты из указанной группы, родились недоношенными.

 

Несмотря на то, что иппотерапия напрямую не ставила перед собой цели коррекции зрения, обоняния и слуха, мы хотели бы отметить, что у 4 пациентов из 8 имелись значительные улучшения в развитии способностей четко сфокусировать осознанный взгляд, распознавать предметы, как визуально, так и на ощупь. Дети начинали лучше узнавать голоса окружающих и слышать звуковые команды. Одна из пациенток четырехлетнего возраста, имеющая частичную атрофию зрительного нерва и ДЦП в процессе 15 занятий явно демонстрировала прогресс в отношении слежения глазами за световыми лучами. К сожалению, у других 4 пациентов, на фоне имеющихся в анамнезе атрофий слуховых и/или зрительных нервов, изменения либо отсутствовали, либо проявлялись весьма скудно.

Подводя итоги представленным результатам, на наш взгляд, применение иппотерапии, в качестве вспомогательного лечебного подхода, для пациентов с ДЦП и патологиями церебрального происхождения необходимо начинать как можно в более раннем возрасте. В пользу этого утверждения свидетельствуют литературные данные, согласно которым применение адекватных методов восстановительного лечения рассматриваемого контингента детей с первых недель жизни в 65-80% случаев приводит к их практическому выздоровлению [3,6,21].

Еще основной научно-обоснованной предпосылкой для этого служит то, что, с одной стороны, у детей в возрасте до 1 года тонус мышц и активность тонических шейных и лабиринтного рефлексов не столь высоки, а с другой – младенец еще не имеет до конца сформированного патологического двигательного стереотипа [7]. Благодаря этому при помощи систематических тренировок легче выработать нормальные реакции выпрямления и равновесия, целенаправленные произвольные движения, а также стабилизировать психо-эмоцианальный статус ребенка и, таким образом, предупредить развитие инвалидности, улучшить качество жизни ребенка и его родителей.

Необходимо так же учитывать, что не последнюю роль в генезе последующих психических нарушений играют ограничения физической деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и окружения развивающегося индивидуума.

Все внутренние системы, предназначенные для развития физического и психического статуса, сформированы еще до рождения ребенка. К моменту рождения у человека имеются минимальные обеспечения функций, которые в процессе взаимодействия со средой должны быть последовательно и своевременно развиты.

Согласно теории функциональных систем, для успешного формирования, развития и закрепления функции необходимы: афферентная импульсация с периферии, затем корковый афферентный синтез, далее звено, где реализуется «принятие решения» и программируется направленное действие и непосредственно сам акцептор действия, где планируемые ответные реакции сопоставляются уже с когда-либо выполненными [1]. Каждое из перечисленных звеньев к определенному временному периоду должно быть четко сформировано, иначе новый, более сложный этап развития функции будет протекать аномально или отсутствовать.

Заключение

Исходя из имеющихся у нас практического опыта и представленных данных, мы можем сделать вывод, что иппотерапия действительно вносит позитивные коррективы в жизнь детей-инвалидов и их окружения.

Данный метод реабилитации является практически единственным, при котором пациент не чувствует себя находящимся на лечении, что является предпосылкой для снижения вероятности возникновения сопротивления предстоящей «процедуре» и, как следствие, ускоряет процесс развития и выздоровления.

Безусловно, как и в любой терапевтической стратегии, для достижения наилучших результатов, проведение иппотерапии должно быть систематическим, последовательным и контролируемым мероприятием, поскольку именно этот метод дает возможность мультипараметрического развития систем организма.

Коллектив авторов выражает сердечную благодарность ведущей научной сотруднице ГНУ «Институт физиологии НАН Беларуси» к.б.н. Лукашенко Т.М. за помощь, оказанную при обсуждении результатов и высокопрофессиональную конструктивную критику, внесенную при написании данной статьи.

Литература

1. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. - Москва, «Медицина», 1975.

2. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. - Киев, «Здоров`я», 1988, - 328 с.

3. Блюм Е.Э., Блюм Н.Э., Антонов А.Р. К вопросу этиологии и патогенеза ДЦП. - М., 2004, - 234 с.

4. Журба Л. Т., Мастюкова Е. М. Нарушение психомоторного развития у детей первого года жизни.- М., Медицина, 1981,- 175 с.

5. Кольцова М. М. Развитие сигнальных систем действительности у детей.- Л., Наука, 1980,- 164 с.

6. Семёнова К.А. Восстановительное лечение у детей с перинатальными поражениями нервной системы и ДЦП. - Москва, 2007,- 263с.

7. Семёнова К.А. Лечение двигательных расстройств при детских церебральных параличах. - М., 1976,- 314 с.

8. Что такое детский церебральный паралич (ДЦП) // Журнал «Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения» № 1 2009.

9. Bax M., Goldstein M., Rosenbaum P., Leviton A., Paneth N., Dan B., Jacobsson B., Damiano D. Proposed Definition and Classification of Cerebral Palsy // Journal of Developmental Medicine and Child Neurology -2005,47.- P.571-576.

10. Bobalh В., Bobath K. Die Motorlsche Entwicklung bei Zerebralparesen.- Stuttgart: Thieme, 1983,-84 S.

11. Bobath B. «A study of abnormal postural, reflex activity in patients with lesions of the central nervous system». Phisiotherapy, 40, 1954.

12. Bobath K, The neuropathology of cerebral palsy and its importance in treatment and diagnosis//Cerebral. Palsy Bull,- 1959,- V. 1, N 8.- P. 13-33.

13. Bobath K., Bobath B. The facilitation of normal postural reactions and movements in the treatment of celebral palsy//Physiotherapy.- 1964. - V. 8. -P. 3—16.

14. Bowser B. L., Soils I. S. Pediatric rehabilitation: Medical Rehabilitation / Ed. Halstead L. S., Grabois M. - New York, 1985-P. 265-269.

15. Brooks V. В., Stoney S. D. Motor mechanismus: The role of the pyramidal system in motor control // Ann. Rev. Physio.-1971.-V. 33.-P. 337- 392.

16. Champagne D, Dugas C. J. Physiother Theory Pract. 2010 Nov; 26(8): 564-71. Epub 2010 Jul 31. Improving gross motor function and postural control with hippotherapy in children with Down syndrome: case reports.

17. Jóźwiak M, Harasymczuk P, Koch A, Kotwicki T. J Disabil Rehabil. 2010 Nov 20. Incidence and risk factors of hip joint pain in children with severe cerebral palsy.

18. Oppenheim WL. Dev Med Child Neurology. 2009 Oct; 51 Suppl 4:122-9. Complementary and alternative methods in cerebral palsy.

19. Osler W. The cerebral palsies of children. A clinical stady from the infirmary for nervous diseases.- Blakiston, Philadelphia.-1889.- 212 p

20. Shurtleff TL, Engsberg JR. Phys Occup Ther Pediatr. 2010 May; 30(2):150-63. Changes in trunk and head stability in children with cerebral palsy after hippotherapy: a pilot study.

21. Zafeiriou D.I., Kotopoulos E.E., Tsikoulas I. Сharacteristics and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy //J. Child Neurol.-1999, 14(5).- P. 289-294.).