Профессиональная задача № 15

 

При очередном флюорографическом обследовании работников одного из скотоводческих предприятий у мужчины 32 лет в нижней доле правого легкого обнаружено овальной формы образование размерами 5 х 6 см с четким ровным наружным контуром без перифокальной инфильтрации, симптом «расщепления контура» (+) положительный. Медиастинальной лимфаденопатии не выявлено. Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Покровы физиологической окраски, следы расчесов. Периферических отеков нет, доступные пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание выслушивается по всем легочным с локальным ослаблением справа над проекцией 8-9 сегментов легкого. Частота дыхательных движений 12 в минуту. Частота сердлечных сокращений, артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Язык чистый влажный, живот мягкий, безболезненный.

 

1. Что было упущено при сборе анамнеза жизни пациента: д) занимаемая должность, перечень должностных обязанностей и факт выезда за пределы места проживания.

МАКРОПРЕПАРАТ ЛЕГКОГО

 

2. Укажите предварительный клинико-рентгенологический диагноз:

а) эхонококковая киста нижней доли правого легкого,

 

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз:

б) очаговые формы туберкулеза, периферические первичные опухоли легкого, метастазы рака в легкое, шаровидные пневмонии,

 

4. Существуют ли какие либо методы лабораторной верификации Вашего предварительного диагноза:

в) проба Каццони, эозинофилия в общем анализе крови,

 

5. Какое лечение следует рекомендовать пациенту?

г) хирургическое лечение (энуклеация кисты или резекция легкого), курс специфической химиотерапии,

Ургентная хирургия (№16-30)

Профессиональная задача № 16

 

Больной 32 лет доставлен бригадой скорой помощи.

Жалобы: на сильные постоянные опоясывающие боли в эпигастрии, многократную рвоту, не приносящую облегчения, слабость. Заболел около 2 суток назад, примерно через 3-4 часа после приема алкоголя и обильной пищи. Стула не было более суток, газы отходят.

Объективно: состояние тяжелое, заторможен, гиподинамичен. Язык сухой, густо обложен коричневатым налетом. Живот вздут, симметричен, при пальпации мягкий, болезнен в верхней половине, перкуторный звук усиленный тимпанический во всех отделах, аускультативно перистальтика не определяется. Положительны симптомы Мондора, Грей-Тернера, Кулена, Кертэ, Воскресенского, Мейо-Робсона. Сиптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. «Шум плеска» не определяется. Пульс 110 в 1 минуту, АД 70/40 мм. рт. Ст. ЧДД-22, Т- 36,8^оС, Лейкоциты крови 14х10⁹/л. Амилаза мочи 104 мг/с*л.

 

1. У больного наиболее вероятно

в) асептический панкреонекроз, панкреатогенный шок,

.

 

2. Наиболее информативными биохимическими показателями, подтверждающими диагноз, являются

г) глюкоза, амилаза, билирубин, ЛДГ, АЛАТ, АСАТ,

 

3. Наиболее информативными неинвазивными методами дополнительного обследования, уточняющими диагноз, являются

г) УЗИ, КТ, ФГС.

4. В данном случае необходима

д) интенсивная терапия, УЗИ и КТ в динамике.

5. Консервативная терапия этому больному должна включать спазмолитики, анальгетики и

г) подавление секреции желудка и поджелудочной железы, подавление активности ферментов в циркулирующей крови, выведение ферментов из организма, антибиотикотерапию.

 

Назавите этот метод исследования

 

Профессиональная задача № 17

 

Больной 32 лет находится в хирургическом отделении 2 дня.

Был госпитализирован на 2 сутки от начала заболевания с острым панкреатитом, связанным с употреблением алкоголя. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, положительной динамики в течении заболевания не отмечается. Беспокоят постоянные боли в эпигастрии и правом подреберьи, тошнота, рвоты нет за время лечения, стула нет 3 суток. Боли в правом подреберьи усилились сегодня утром, стали сильными, усиливающимися при движениях, кашле. Иррадиации болей нет.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании, адекватен, язык сухой. Живот вздут, симметричен, болезнен в эпигастрии, правом подреберьи, правой боковой области. Здесь же определяется мышечное напряжение, положительны симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Симптомы Кёртэ, Каменчик, Воскресенского, Ортнера-Грекова, Захарьина положительны. Перистальтика не выслушивается. Температура 38^оС, лейкоцитоз 12х10⁹/л, амилаза крови 12 мг/с*л. Пульс 110 в 1 мин.

 

1. Течение заболевания осложнилось

а) острым ферментативным холециститом, перитонитом.

 

2. Подтвердить диагноз можно с помощью

б) УЗИ, лапароскопии.

 

3. Основной морфологической причиной проведения операции являются

а) деструкция стенки желчного пузыря, желчный перитонит.

 

4. Полноценная помощь может быть оказана при

д) или при лапаротомии, или при сочетании малоинвазивных методик (б,в,г).

5. Во время лапаротомии хирург должен быть готов выполнить

д) пункты а), б), в), г) и трансназальное зондирование тонкой кишки.

Покажите характерные признаки камня в желчном пузыре.

 

Профессиональная задача № 18

 

У больной 55 лет на 9 сутки от начала заболевания и на 3 сутки после поступления в больницу с аппендикулярным инфильтратом усилились боли в правой подвздошной области. Температура приняла гектический характер.

Объективно: язык влажный. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется инфильтрат с нечеткими контурами, который увеличился в размерах и стал более болезненным. Над ним определяется положительный симптом Менделя. При исследовании прямой кишки пальцем нависания передней стенки не обнаружено. Пульс 100 ударов в минуту

 

1. Наиболее вероятно, что сформировался

а) аппендикулярный абсцесс.

.

 

2. Диагноз можно подтвердить при

а) УЗИ и КТ.

3. Необходимо

 

в) произвести срочную операцию.

 

4. Объем операции

в) вскрытие и дренирование доступом по Пирогову.

.

 

5. При выписке больному необходимо рекомендовать кроме диеты

.

б) аппендэктомию в плановом порядке через 1,5-3 месяца.

.

 

Покажите на КТ таза подвздошный (аппендикулярный) абсцесс

 

 

Профессиональная задача № 19

 

Больной 42 лет поступил по скорой помощи.

Жалобы на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. История заболевания. Болен в течение суток. Без видимой причины начались описанные боли по всему животу, после рвоты стало несколько легче, принял баралгин – боли значительно уменьшились. Возобновились через 4 часа, повторялась рвота. 4 года назад аппендэктомия.

Объективно. Состояние средней тяжести, беспокоен. Язык сухой обложен белым налетом. Живот нерезко вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. В области рубца после аппендэктомии дефектов нет. При пальпации живот мягкий, болезненный в мезогастрии. Перитониальные симптомы отрицательные. Перкуторно: тимпанит в нижней половине, положителен симптом Кивуля. Аускультативно: перистальтика ослаблена, "шум плеска".

П-100 уд. в 1 мин. АД – 120/80 мм.рт.ст.

 

1. Предварительный диагноз

,

б) Спаечная обтурационная тонкокишечная непроходимость.

 

2. Для уточнения диагноза необходимо провести

б) обзорную рентгенографию брюшной полости.

 

3. Наиболее сложна дифференциальная диагностика с

 

г) с различными формами кишечной непроходимости,

4. Лечебно-диагностический комплекс включает в себя

б) Атропин, зондирование желудка, паранефральную блокаду, сифонную клизму, инфузионую терапию.

 

5. Операция показана

в) при неэффективности лечебно-диагностического комплекса.

г) если после улучшения после проведения лечебно-диагностического комплекса возобновляется клиника кишечной непроходимости.

д) верно в), г).

Вид патологического процесса. Рентгенологические признаки

осложнения
этого процесса.

 

Профессиональная задача № 20

 

Больная 68 лет поступила по скорой помощи.

Жалобы на ноющие боли по всему животу, задержку стула и газов, вздутие живота, в течение последней недели. Последние два года беспокоят запоры, принимает слабительные.

Объективно: состояние средней тяжести. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, малоболезненный по ходу толстого кишечника. Перкуторно: тимпанит во всех отделах. Аускультативно перистальтика ослабленая, положительны симтомы Склярова, Кивуля. При ректальном исследовании ампула пустая. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. PS-92 уд. в 1 мин.

 

1. Предварительный диагноз

в) Острая обтурационная толстокишечная непроходимость.

.

 

2. Основным первичным дополнительным методом исследования является

б) обзорная рентгенография брюшной полости.

3. При острой кишечной непроходимости на рентгенограмме выявляются

в) чаши Клойбера, спирали Керкринга.

 

 

4. Лечебно-диагностический комплекс включает в себя

б) Атропин, зондирование желудка, паранефральную блокаду, сифонную клизму, инфузионную терапию.

 

5. Наиболее вероятно будет произведена

 

б) сигмостомия.

Укажите место сужения на ирригограмме.

 

Профессиональная задача № 21

 

Больной 36 лет, поступил в срочном порядке с жалобами на сильные боли по всему животу. 2 часа назад внезапно появились резкие боли в эпигастрии, быстро распространились по всему животу. В течение нескольких лет весной и осенью беспокоила изжога, боли в эпигастрии натощак, проходили после еды. Не обследовался, не лечился.

Объективно: состояние тяжелое. Положение вынужденное, с приведенными к животу ногами. Живот напряжен, в дыхании не участвует, болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен во всех отделах. Печеночная тупость отсутствует. Пульс 88 уд. в 1 мин.

 

1. Наиболее вероятно, что у больного

г) прободная язва 12-типерстной кишки.

 

 

2. Клиническая картина обусловлена

г) гнойным перитонитом.

3. Стандартным минимальным дополнительным обследованием является

б) обзорная рентгенография брюшной полости.

 

4. Больному необходимо проведение

б) срочной операции.

 

5. Больной должен быть информирован и дать согласие на проведение

г) ушивания прободной язвы или резекции желудка.

 

 

Покажите свободный газ в брюшной полости на рентгенограмме.

 

 

Профессиональная задача № 22

 

Больной 48 лет обратился с жалобами на общую слабость, головокружение, однократную рвоту небольшим количеством содержимого в виде "кофейной гущи", дважды был стул жидким калом черного цвета. Заболел 2 суток назад. Заболевание связывает с нарушением в питании и физической нагрузкой. В течение нескольких лет отмечает изжогу, боли в эпигастрии после приема грубой пищи. Не обследовался, не лечился.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Живот не вздут, симметричен, мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии. Вены брюшной стенки не расширены. Пульс 100 уд. в 1 мин, ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Нв-70 г/л.

 

1. Наиболее вероятное основное заболевание

б) язва желудка или ДПК.

 

2. Клиническая картина соответствует

 

в) язвенному желудочно-кишечному кровотечению.

 

3. Для верификации диагноза необходимо произвести

.

б) ФГС.

4. Врач эндоскопист может произвести

 

б) электрокоагуляцию сосуда.

в) паравазальное обкалывание аминокапроновой кислотой.

г) нанесение гелевого сорбента на язву.

д) названное в пунктах б), в), г).

 

5. Показания к операции в данном случае будут определяться

 

б) по данным фиброгастроскопии.

 

Метод исследования. Покажите язву желудка.

 

Профессиональная задача № 23

 

Больной А., 43 лет доставлен в срочном порядке с жалобами на боли в эпигастральной области и правой половине живота.Заболевание началось пять часов назад, когда внезапно появились резкие боли в эпигастрии. Была однократная рвота. Через час боли распространились в правую половину живота. Боли в эпигастрии стали не такими резкими. В анамнезе больного длительное время беспокоила изжога, боли в эпигастрии натощак.

Объективно: Язык сухой. Живот напряженный, болезненный в эпигастрии, наибольшая болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина- Блюмберга и Менделя слабо положительный в эпигастрии, резко положительный в правой подвздошной области, несколько меньше – по всей нижней половине живота. Симптомы Ровзинга, Воскресенского - положительные. Притупление в боковых отделах живота не выражено. Перистальтика кишечника резко ослаблена. Печеночная тупость определяется сомнительно. Пульс 100 ударов в минуту.

 

1. У этого больного имеется

б) острый аппендицит

 

2. Стандартным минимальным дополнительным обследованием является

а) обзорная рентгенография брюшной полости.

 

3. До операции необходимо провести

г) определение группы крови, о. ан. крови, кратковременную предоперационную подготовку.

 

4. Больной нуждается в

г) срочной операции срединным доступом.

 

5. Если больного будет решено оперировать, то будет произведено (а)

а) аппендэктомия.

Оцените на морфологических препаратах глубину поражения при язвах желудка.

 

 

 

 

Профессиональная задача № 24

 

Больная 36 лет поступила на четвертый день от начала заболевания.

Жалобы на постоянные умеренные боли без иррадиации в правой подвздошой области, усиливающиеся при ходьбе. Ежевечерний субфебрилитет. Боли начались вечером без видимой причины в эпигастрии, утром стали менее интенсивными и локализовались в правой подвздошной области. Лечилась самостоятельно спазмалгоном – боли почти стихали. Продолжала работать бухгалтером.

Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное. Язык влажный, живот не вздут, симметричен, мягкий, болезнен в правой подвздошной области, где отчетливо пальпируется плотное несмещаемое округлое болезненное образование размерами 10´12см, прилегающее к гребню подвздошной кости. Перитонеальные симптомы отрицательные.

 

1. Предварительный диагноз

в) аппендикулярный инфильтрат.

 

2. В настоящее время консервативная терапия

в) нужна и включает холод, спазмолитики, антибиотики, паранефральную блокаду, дезинтоксикационную терапию.

3. Операция в данном случае

а) не показана.

 

4. При выписке следует рекомендовать

б) аппендэктомию в плановом порядке через 1,5-3 месяца

.

 

5. Для дифференциальной диагностики с опухолью слепой кишки до направления в стационар необходимы

д) ирригоскопия и колоноскопия.

 

Профессиональная задача № 25

 

У больного, оперированного 8 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, второй день гектическая лихорадка. Жалуется на болезненность акта мочеиспускания, болезненные позывы на дефекацию. Болей в области послеоперационного рубца не отмечает.

Объективно: язык суховат. Живот принимает участие в акте дыхания. Рубец без гиперемии и отека. При пальпации живот мягкий, болезненный в гипогастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 110 ударов в минуту. Лейкоцитоз 18х10⁹/л.

 

1. Следует предположить наличие

г) тазового абсцесса.

.

 

2. Для уточнения диагноза следует применить следующие исследования

б) ректальное исследование, УЗИ малого таза.

 

 

3. В данном случае необходимо

г) срочная операция.

 

4. Следует выполнить

д) вскрытие абсцесса через прямую кишку.

 

5. Для проведения операции необходимо дополнить обычный набор инструментов

а) мочевым катетером, ректальным зеркалом, толстой иглой, дренажной трубкой.

 

Профессиональная задача № 26

 

В приемное отделение доставлен больной К., 56 лет с жалобами на наличие болезненного выпячивания в правой паховой области, которое он впервые не смог самостоятельно вправить, тошноту, неоднократную рвоту, схваткообразные боли по всему животу. Боли в выпячивании и в животе возникли после подъема тяжести примерно 2 часа назад, вначале они носили постоянный, ноющий характер, вскоре стали схваткообразными. Выпячивание в правой паховой области имеется в течение 5 лет, раньше оно легко вправлялось в брюшную полость в положении лежа самостоятельно или рукой.

При объективном исследовании выявлено тугоэластическое, болезненное при пальпации, выпячивание размерами 8х4 см, расположенное параллельно и выше правой паховой связки. Живот не вздут, симметричен, мягкий болезнен при пальпации в мезогастральной области. Перитонеальные симптомы отрицательны. Свободная жидкость не определяется. Перистальтика активная, патологических шумов нет.

 

1. Предварительный диагноз

а) ущемленная паховая грыжа.

 

 

2. Для дифференцирования диагноза с невправимой грыжей наиболее важным является

а) симптом кашлевого толчка.

.

 

3. Для дифференцирования диагноза с водянкой яичка наиболее важным является

 

б) трансиллюминация.

4. Странгуляционная кишечная непроходимость встречается наиболее часто при

а) ущемленной гыже.

 

 

5. Данного больного необходимо

б) немедленно оперировать доступом по средней линии под наркозом.

 

 

Профессиональная задача № 27

 

Больной 48 лет обратился с жалобами на общую слабость, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, обильную рвоту съеденной пищей чаще в конце дня. Страдает язвенной болезнью ДПК в течение 10 лет. 2 года назад оперирован по поводу прободной язвы, произведено ушивание перфорации. Похудел за последние месяцы на 5 кг.

Объективно: состояние средней тяжести. Обезвожен. При осмотре в эпигастрии отмечается выбухание брюшной стенки. Положителен симптом «шум плеска».

 

1. Представленные данные позволяют предположить наличие

в) формирование стеноза привратника.

.

 

2. Для подтверждения диагноза достаточно произвести

д) ФГС, рентгеноскопию желудка с осмотром через 12 и 24 часа.

3. Стеноз привратника подразделяется на

д) компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.

 

4. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в

а) белковом и электролитном балансе.

 

5. В данном случае наиболее целесообразно проведение

в) пилоропластики с ваготомией.

г) резекции 2/3 желудка.

д) возможно в) и г).

 

 

Профессиональная задача № 28

 

В поликлинику к участковому врачу обратился больной М., 18 лет. С жалобами на боль в правой подвздошной области. Заболел остро, около 6 часов назад. Вначале появилась боли в эпигастральной области, тошнота, была однократная рвота.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, активен. Со стороны легких и сердца патологий не выявлено. Язык влажный. Живот симметричен, не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии и в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура тела - 37,3^оС. П- 88 в 1 мин.

 

1. Для постановки предварительного диагноза на догоспитальном этапе

а) данных достаточно.

2. Следует предположить

а) острый аппендицит в ранней фазе течения.

3. Пациента следует направить

д) сделать анализ крови на содержание лейкоцитов и направить в хирургический стационар независимо от полученного результата.

4. Методами дополнительного обследования, способными дать сведения, подверждающие диагноз о. аппендицита являются

в) УЗИ и лапароскопия.

5. В случае поступления такого пациента в хирургический стационар и при обнаружении Л-8,5х10⁹/л в данном случае следует

в) при сохранении имеющейся картины в течение 2 часов ставить показания для лапароскопии (возможно и лапароскопической аппендэктомии).

Профессиональная задача № 29

 

Больной 73 лет, поступил в срочном порядке с жалобами на тупые боли в правом подреберье, желтуху, обесцвеченный кал. 3 дня назад были сильные боли в правом подреберье, которые значительно уменьшились после приема спазмолитиков. На следующий день после приступа болей появилась желтуха.

Объективно: температура 36,6, пульс 78. кожные покровы слабо желтушны. Состояние средней тяжести. Язык влажный, живот симметричен, мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. Перитониальных симптомов нет.

1. Предварительный диагноз:

а) ЖКБ, холедохолитиаз, механическая желтуха.

2. Необходимый минимум лабораторных и инструментальных исследований для уточнения диагноза:

г) общий и биохимический анализ крови, УЗИ, ФГДС с осмотром Фатерова соска.

 

3. В первые сутки после поступления необходимо проведение

г) консервативной терапии, включающей спазмолитики, анальгетики, антибактериальную и инфузионную терапию.

4. Во время операции необходимо провести

б) интраоперационную холангиографию.

5. Возможны следующие варианты оперативного лечения:

д) все перечисленные.

 

Профессиональная задача № 30

 

Больная 60 лет, поступила в приемное отделение в срочном порядке с жалобами на сильную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, тошноту, многократную рвоту желчью. Заболела 8 часов назад после приема жирной пищи. В анамнезе ЖКБ.

Объективно: температура 36,8, пульс 84. Язык суховат, живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Положительны симптомы Захарьина, Ортнера. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные в правом подреберье.

 

1. Наиболее вероятный диагноз:

г) острый холецистит.

2. Для подтверждения диагноза минимально необходимым дополнительным исследованием является

а) УЗИ органов брюшной полости.

 

3. В данном случае в первые часы после поступления необходимо

г) проведение консервативной терапии, включающей холод, спазмолитики, анальгетики, антибактериальную и инфузионную терапию.

4. Предпочтительным вариантом оперативного лечения является

д) лапароскопическая холецистэктомия.

5. При стихании острого холецистита после консервативной терапии следует рекомендовать

б) операцию через 1,5-2 месяца.