Предложенные изменения в рубрике F65 «расстройства сексуального предпочтения»

С точки зрения ВОЗ, существуют принципиальные отличия между состояниями, относящимися к общественному здоровью и нуждающимися в коррекции со стороны органов здравоохранения, и состояниями, носящими характер особенностей поведения отдельно взятого индивида, не влияющими на общественное здоровье и не требующими вмешательства со стороны органов здравоохранения. Это различие основано на главной функции МКБ, как ведущей статистической и классификационной основы здравоохранения. За последние несколько десятков лет возрастает частота использования МКБ членами ВОЗ для структуризации и порядка финансирования органов системы здравоохранения. Во многих видах общества принудительное вмешательство в частную жизнь личности, которая не несет угрозы безопасности здоровью окружающих и своего собственного, может преследоваться законом, вызывать порицание из религиозных соображений, с точки зрения моральных аспектов и не является законным фокусом общественного здоровья или классификации.
Это замечание справедливо по отношению к классификации атипичных сексуальных предпочтений, известных как парафилии. Рабочая группа в сфере Сексуальных расстройств и Сексуального здоровья отметила, что диагностические критерии, представленные в МКБ-10 для классификации Расстройств сексуального предпочтения, зачастую просто описывают модели сексуального поведения. Например, подрубрика F65.1 «Фетишистскийтрансвестизм» характеризуется “надеванием одежды, принадлежащей противоположному полу, с целью достижения сексуального возбуждения” 4, не включая при этом признаки дистресса или дисфункции, не влияя на общественное здоровье и не представляя клиническую значимость поведения личности. Это противоречит положению МКБ-10 о том, что “социальнаядевиантность или самостоятельный конфликт, не влекущий за собой дисфункцию личности, не может быть причислен к психическим расстройствам” 4.
В соответствии с этим принципом, специфические способы достижения сексуального возбуждения, всего лишь, являющиеся необычными 85,86, но не вызывающие дистресса, дисфункции или вреда здоровью окружающих и самому себе 87,88, не являются психическими заболеваниями. Называя такие формы поведения не соответствующими общепринятым нормам, можно нанести вред личностям, попадающим под данную категорию 89. Таким образом, главным вопросом при пересмотре данной рубрики в МКБ-11 стал вопрос, являются ли атипичные сексуальные предпочтения значимыми для общественного здоровья и клинической практики.
Рабочая группа предложила переименовать «Расстройства сексуальных предпочтений» в «Расстройства парафилий» в соответствии с терминологией, используемой в научной литературе и клинической практике. Специалисты подчеркнули, что расстройства парафилий, включенные в МКБ-11, классифицируются в соответствии с клиническими признаками атипичных сексуальных предпочтений, имеющими значение для общественного здоровья (см. Табл.3). Основными диагностическими критериями Парафилий в МКБ-11 являются: а) длительный, стойкий и интенсивный характер испытываемых чувств сексуального характера, проявляющихся сексуальными фантазиями, возбуждением и особенностями поведения, распространяющихся на других лиц, чей возраст или статус не позволяет им дать согласие на действия сексуального характера (например, дети препубертатного возраста, животные, люди, являющиеся объектом наблюдения из окна); б) наличие дистресса, явившегося следствием таких чувств, мыслей, фантазий, которые испытывает данное лицо. В МКБ-11 нет необходимости в предпочтительных и эксклюзивных диагностических критериях.


В новой концепции было предложено объединить в эту секцию 3 категории из МКБ-10, описанные как отдельные расстройства: «Эксгибиционизм», «Вуайеризм» и «Педофилия». В дополнение к этим, были предложены две новые категории: «Садизм принудительного характера» и «Фроттеризм».
Для садизма принудительного характера свойственен длительный, стойкий и интенсивный характер сексуального возбуждения, которое достигается путем причинения физических и психологических страданий другому лицу. Этот тип расстройств был признан превалирующим среди других расстройств сексуального характера 92-96, т.к. влечет за собой большее количество судебных тяжб со стороны пострадавших 97. Новое название данного расстройства было предложено взамен садомазохизма, т.к. последнее не влечет за собой потенциального риска и вреда для окружающих.
Фроттеризм характеризуется длительным, стойким и интенсивным сексуальным возбуждением, достигаемым трением и касанием посторонних лиц в публичных местах. Фроттеризм является самым распространенным из парафилий 98-102 и представляет собой проблему в некоторых странах 103. Он был включен в DSM-IV и DSM-5.
В дополнение к предыдущим включена категория «Других парафилических расстройств, вовлекающих посторонних людей». Она предназначена для расстройств, не подходящих под доступные классификации категории, недостаточно исследованных и редко встречающихся (например, с вовлечением в парафилию трупов или животных).
Основываясь на вышеперечисленных принципах, Рабочая группа предложила исключить из этой классификации три группы расстройств, представленных в МКБ-10: F65.0 «Фетишизм», F65.1 «Фетишистский трансвестизм», F65.2 «Садомазохизм». Некоторые страны (Дания, Швеция, Норвегия и Финляндия) уже исключили данные категории из национальной МКБ-10 по схожим причинам 104. Вместо этой предложена другая категория, называющаяся «Другие парафилические расстройства», включающие особенности поведения отдельно взятой личности или затрагивающие посторонних действия, в отношении которых могут повлечь урон или смерть (например, асфиксофилия, или достижение сексуального возбуждение путем ограничения дыхания).
Необходимым дополнением к данным диагностическим критериям является то, что постановка диагноза «Другие парафилические расстройства, включающие особенности поведения отдельно взятой личности или затрагивающие посторонних», основывается на испытываемом личностью дистрессе, что не должно отдалить его от окружающих (партнера, семьи, общества).
В данном случае ведутся дискуссии по поводу кодов МКБ-11, представленных к обсуждению в разделе «Факторы влияющие на состояние здоровья» и «Сотрудничество со службами здравоохранения». Эти категории не являются заболеваниями, они лишь показывают необходимость клинических исследований, обсуждений сексуальных знаний и отношений пациента, сексуального поведения и отношений в паре. Эти категории указывают на потребность в обращении за помощью в службы здравоохранения, которая может быть предоставлена на законном основании в отсутствии диагностики психического заболевания 11.
Представленные диагностические критерии позволяют поставить диагноз парафилии на основании описания конкретной ситуации или специфического сексуального поведения. Конечно, такое поведение должно сопровождаться длительным, стойким и интенсивным возбуждением, носящим характер парафилии.
Также необходимо выяснять иные случаи отклонения сексуального поведения. Например, многие преступления на почве сексуального характера совершаются против посторонних лиц вследствие действий или реакций, носящих преходящий характер, возникающих импульсивно или случайно в зависимости от внезапно возникшего сексуального возбуждения или какого-либо психического расстройства. Однако, сексуальное поведение, затрагивающее посторонних лиц, может являться симптомом некоторых психических или поведенческих расстройств, например, во время маниакального эпизода деменции или интоксикации. Такие случаи не подходят под классификацию парафилических расстройств.
Рабочая группа в сфере сексуальных расстройств и сексуального здоровья рекомендовала оставить группу «Парафилических расстройств» в рамках «Психических и поведенческих расстройств», а не переносить ее в раздел «Состояний, связанных с сексуальным здоровьем». На это есть две причины. Первая заключается в том, что парафилические расстройства часто фигуририют в судебных делах, предполагающих проведение специализированной экспертизы. Лечение парафилий проводят специалисты в области психологии и психиатрии. Использование дополнительных соматических методов лечения (например, применение анти-андрогенных препаратов) является спорным и затрагивает юридические аспекты. К тому же данная ситуация представляет сложность с точки зрения клинической практики и должна разрешаться в рамках психиатрии.
Во-вторых, значительная часть выявления парафилий сопряжена с раскрытием преступлений сексуального характера и подразумевает лечение особых классов преступников. Это сложный аспект правовой области, который должен учитываться при классификации парафилий. Во многих странах, включая США, Германию, Великобританию, Канаду и другие, чьи правовые системы основаны на немецкой и британской, существуют законы, позволяющие превентивное задержание преступника, когда-либо проявившего черты, носящие насильственный сексуальный характер. Эти законы разрешают проведение принудительного лечения преступников психиатрическими службами по окончании отбывания наказания с целью продолжения лечения и минимизации риска обществу.
Страны, принявшие подобные законы, вначале сомневались вих конституциональности 105. Однако, решающее мнение высказывали суды, указывая на то, что риск опасности сам по себе не может быть достаточным основанием для принудительного заключения. Конституция гласит, что только постановка диагноза психического расстройства является поводом к принудительному лечению, поскольку “сужает класс лиц, подходящих под описание тех, кто не в состоянии контролировать свое поведение” 106.
Также продолжаются дискуссии о внедрении этих законов в другие страны 107-108. Рабочая группа в сфере сексуальных расстройств и сексуального здоровья не считает необходимым или полезным решение исключить парафилические расстройства из класса «Психических и поведенческих расстройств».

Сравнение с DSM-5

Предложенные изменения для рубрики «Парафилические расстройства» в МКБ-11 сильно отличаются от критериев МКБ-10, которая разрабатывалась в конце 1980-х годов. Во многих отношениях эти изменения сближают МКБ-11 и DSM-5. В то же время имеются существенные различия между этими диагностическими системами. Садомазохизм, фетишизм и фетишистский трансвестизм включены в DSM-5 под названием «Психические расстройства», в то время как в МКБ-11 эти состояния могут быть диагностированы в рубрике «Другие парафилии», включающей особенности поведения отдельно взятой личности или затрагивающее посторонних, если оно ассоциировано с выраженным дистрессом или значительным риском повреждений или смерти.
Требуемая продолжительность симптоматики для «Парафилических расстройств» в МКБ-11 более гибкая, чем 6 месяцев, требуемые в DSM-5, которые по мнению ряда авторов не имеют эмпирической базы 109. Методические рекомендации МКБ-11 указывают на необходимость клинической оценки, чтобы убедиться, что имеющиеся симптомы устойчивы, фиксированы и выражены, разъясняя, что единичный поступок или правонарушение не соответствует этим критериям.
В DSM-5 функциональное ухудшение включено относительно автоматически, но оно не было включено как часть предлагаемых диагностических рекомендациях для «Парафилических расстройств» в МКБ-11 в соответствии с общими принципами МКБ-11. «Психические и поведенческие расстройства», которые гласят, что «ухудшение» следует использовать только когда необходимо отделить заболевание от нормы 1.