Предложенные изменения в рубрике F64 расстройства половой идентификации

За прошедшие несколько лет, гражданские организации наряду с правительством стран-участников и парламентом Евросоюза убедили ВОЗ в необходимости исключения из МКБ-11 категорий, относящихся к половой идентификации 51-53.
Главным стимулом к принятию этого решения послужил протест против стигматизации, которая сопровождает любое состояние, признанное психическим расстройством во многих культурах и странах. Департамент ВОЗ по психическому здоровью и токсикомании прилагает множество усилий для снижения стигматизации психических расстройств 54. Однако, стигматизация психических расстройств сама по себе не может быть признана существенной причиной для исключения или изменения целой рубрики. Состояния, перечисленные в классе МКБ «Психические расстройства и расстройства поведения» предназначены для идентификации людей, нуждающихся в помощи в сфере психического здоровья и в выборе соответствующего лечения 1, в исполнении задач, поставленных перед ВОЗ в сфере психического здоровья населения.
Тем не менее, есть существенные доказательства того, что в настоящее время стигматизация транссексуалов, как людей с психическими расстройствами, способствовала развитию вдвойне обременительной ситуации для этой группы населения, что вызывает законные вопросы о том, насколько концепция идентификации транссексуализма как психического расстройства поддерживает конституционную цель ВОЗ – "достижения всеми людьми максимально возможного уровня здоровья" 55. Стигмы, связанные с отождествлением статуса транссексуалов и психического расстройства, по-видимому, способствовали формированию неурегулированного правового статуса, нарушению прав человека, а также препятствовали надлежащему медицинскому обслуживанию этой группы населения 56-58.
Доклад на тему “Сексуальное здоровье, права человека и закон” 58, сделанный ВОЗ в 2015 году, указывает на то, что, несмотря на прогресс, трансгендерные люди не могут получить свободную от дискриминации помощь в необходимом объеме. Профессионалы в области здравоохранения все еще недостаточно компетентны, чтобы предоставлять услуги данной группе населения в связи с нехваткой профессиональных тренингов и соответствующих стандартов 59-61. Ограничение доступа к точной информации и необходимым услугам может привести к ряду негативных поведенческих и психических проявлений среди трансгендерных людей, включая повышение риска ВИЧ-ассоциированного поведения, тревожности, депрессии, наркотической зависимости и суицида 62-65. К тому же многие трансгендерные люди самостоятельно прибегают к гормонотерапии, используя для этого сомнительные препараты, приобретенные в запрещенных магазинах или заказанные он-лайн, без контроля со стороны врачей,66,67 что ведет за собой потенциальную угрозу здоровью 68-70. Например, по результатам исследования, проведенного в Мехико, в котором участвовало 250 трансгендерных людей, примерно три четверти из опрошенных использовали гормоны и около половины из них приступили к гормонотерапии без контроля со стороны врачей 71.
Несмотря на принятую концепцию ВОЗ равенства оказания помощи для людей, в том числе страдающим психическими расстройствами, 54 этот диагноз может усугублять проблемы трансгендерных людей, связанные с получением помощи в сфере здравоохранения, не связанной с психическими заболеваниями. Даже в странах, осознающих необходимость существования специализированной помощи трансгендерным людям и имеющих компетентных в данной области специалистов, частные и государственные страховые компании не включают пункты оказания специализированной помощи данной категории лиц в число страховых случаев 58. Состояние, классифицируемое как психическое расстройство, предполагает оказание помощи трансгендерным людям врачами-психиатрами, что ведет к ограничению услуг, которые могли бы быть предоставлены данной категории лиц другими специалистами.
В большинстве стран предоставление услуг здравоохранения включает в себя диагностику состояния психического здоровья. Если бы идентификация трансгендерных людей не представлялась возможной, они бы испытывали еще большие сложности с получением необходимого объема помощи, чем сейчас 72,73. Поэтому рабочая группа по сексуальным расстройствам и сексуальному здоровью рекомендовала сохранить в МКБ-11 пункт гендерного несоответствия, но исключить его из класса психических расстройств и поведения (см. Табл.2). После обсуждения множества вариантов, 72 было решено включить в МКБ-11 новый класс «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем».

Рабочая группа предложила изменить в МКБ-10 подрубрику F64.0 «Транссексуализм»на «Гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте» 72, и подрубрику F64.2 «Расстройство половой идентификации в детском возрасте» на "Гендерное несоответствие в детском возрасте» 73. Представленные диагностические критерии для определения «Гендерного несоответствия в подростковом и зрелом возрасте» включают в себя продолжительность признаков в течение нескольких месяцев или наличие хотя бы двух из следующих критериев: а) сильная неприязнь или дискомфорт по отношению к первичным или вторичным половым признакам, вследствие их несоответствия желаемому полу; б) сильное желание избавиться от некоторых или всех первичных или вторичных половых признаков (или, в подростковом возрасте, предстоящего появления вторичных половых признаков); в) сильное желание иметь первичные или вторичные половые признаки, соответствующие желаемому полу; г)сильное желание быть человеком ассоциируемого пола (испытывать к себе отношение окружающих людей как к человеку ассоциируемого пола).Также, как и в МКБ-10, диагноз гендерного несоответствия не может быть поставлен до наступления пубертатного периода. Продолжительность критериев была сокращена с двух лет до нескольких месяцев.
В МКБ-11 отказались от терминов, используемых в МКБ-10, таких как “противоположный пол” и “анатомический пол” в пользу более современных, таких как “ассоциируемый пол” и “приписанный при рождении пол”. В отличие от МКБ-10, диагностические критерии, представленные в МКБ-11, не подразумевают безоговорочное желание индивидов найти или воспользоваться услугами по смене пола. Также, в отличие от МКБ-10, в представленных критериях обращается внимание на предстоящее развитие вторичных половых признаков в раннем подростковом возрасте, когда стадия пубертата еще не достигнута.
Диагностические критерии, представленные в МКБ-11 для рубрики «Гендерное несоответствие в детском возрасте», значительно более жесткие, чем в МКБ-10 во избежание ошибочной постановки диагноза детям настолько, насколько это возможно.
Чтобы поставить диагноз, должны быть представлены все три из представленных критериев: а) сильное желание ребенка или настаивание на том, что он принадлежит к противоположному, приписанному при рождении полу; б) сильная неприязнь ребенком собственных анатомических или предстоящих вторичных половых признаков, или сильное желание иметь анатомические признаки или предстоящие вторичные половые признаки ассоциируемого пола; в) ребенок притворяется или играет в игры, совершает действия, типичные для ассоциируемого пола больше, чем для приписанного при рождении. Третий критерий не имеет значимости при постановки диагноза без предыдущих двух, в их отсутствии это является гендерным вариантом поведения.
Эти признаки должны проявляться в течение не менее двух лет в препубертатном периоде, диагноз не может быть поставлен детям, не достигшим возраста 5 лет.
В МКБ-10 не регламентируется длительность признаков и минимальный возраст для постановки диагноза.
Представленные диагностические критерии для рубрик «Гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте» и «Гендерное несоответствие в детском возрасте», обращают внимание на то, что гендерный вариант поведения и предпочтения сами по себе не могу являться диагностическим признаком, для этого необходимо наличие неприязни по отношению к некоторым видам анатомического несоответствия с желаемым полом. Важно обратить внимание на то, что диагностические критерии для обеих рубрик выявляют, что гендерное несоответствие может вызывать значительный стресс или сложности в социальной, профессиональной или другой важной сфере, особенно в условиях враждебной окружающей среды, в отсутствии защиты со стороны закона и полиции, но это ни дистресс, ни функциональное нарушение, а диагностический критерий.
Сфера трансгендерного здоровья нуждается в переменах в системе здравоохранения, 58,74,75 в изменениях социального отношения во многих странах и проведении дискуссий. Рабочая группа в области Сексуальных нарушений и Сексуального здоровья получала просьбы и мнения большого круга гражданских организаций, профессиональных сообществ и других заинтересованных партий 72,73. Самым обсуждаемым был вопрос о необходимости включения диагностических критериев в детском возрасте 73. Главным аргументом против являлась возможная стигматизация, которая ассоциируется с постановкой любого диагноза в детском возрасте, не только затрагивающего психическое здоровье 76. Любой диагноз болезненно воспринимается ребенком, если медицинские вмешательства невозможно осуществить до наступления пубертатного периода 77. Более существенной критикой являлось то, что проблема крайнего варианта гендерного поведения у детей может явиться следствием враждебных социальных реакций и виктимизации.
Это подразумевает необходимость дальнейшего исследования и обсуждения в обществе. Рабочая группа предложила включить категорию, с целью возможности обеспечить заботу об этой уязвимой и уже стигматизированной группе. Забота включает в себя специализированную психологическую помощь ребенку, а также работу с семьей и социумом (например, школой) 73. Действия, направленные на подавление гендерного варианта поведения детей, считаются неэтичными.
Сталкиваясь с таким диагнозом, специалисты должны помнить, что трансгендерная идентификация в детском возрасте не всегда перетекает в трансгендерную идентификацию зрелого возраста. Вместо этого результаты исследований показывают, что большинство детей, у которых было диагностировано гендерное расстройство детского возраста по DSM-4, в которой критерии диагностики не такие строгие, как в МКБ-11, вырастали дисгендернымис гомосексуальной ориентацией 78-80. Несмотря на заявления некоторых клиницистов о том, что существуют различия между детьми, чья трансгендерная идентификация с большей вероятностью должна проявиться в подростковом и зрелом возрасте и теми детьми, кто с большей вероятностью станет геем или лесбиянкой, между этими группами есть много общих признаков 80, и на данный момент нет обоснованного метода, представленного в научной литературе, чтобы можно было сделать прогноз на индивидуальном уровне. Поэтому медицинские вмешательства не рекомендованы детям в препубертатном возрасте, а психологические воздействия должны совершаться с осторожностью, и быть основанными на тщательной экспертизе, чтобы не повлиять на дальнейший выбор ребенка 59,81,82. Включение данной категории в МКБ-11 предоставляет более широкие возможности для обучения специалистов в области здравоохранения, для разработки стандартов и способов помощи клиницистам и членам семьи, включая адекватное информирование о манипуляциях и дальнейших исследованиях.
Подрубрика F64.1 МКБ-10 «Трансвистизм двойной роли» характеризуется надеванием одежды, принадлежащей противоположному полу для получения чувства близости к противоположному полу без какого-либо желания более кардинальных перемен пола или испытывания сексуального возбуждения 4. Данная подрубрика была рекомендована к исключению из МКБ-11 ввиду отсутствия значительной роли в общественном здоровье и клинической практике.

Сравнение с DSM-5

Главное отличие между МКБ-11 и DSM-5 состоит в том, что в последней категории, относящиеся к гендерной идентификации, являются частью классификации психических расстройств. И детские, и взрослые формы расстройства гендерной идентификации в DSM-4 были переименованы в DSM-5 в «Гендерную дисфорию», характеризующуюся “выраженным несоответствием между ассоциированным и приписанным при рождении полом на протяжении как минимум 6 месяцев” или “клинически выраженный дистресс или дезадаптация в социальной, школьной или другой важной сфере жизни” 3. Название состояния по DSM-5 – дисфория – и диагностические критерии акцентируют внимание на дистрессе и дисфункции как на ключевых аспектах данного состояния. Они же занимают центральное место в классификации дисфории как психического расстройства; без дистресса и дисфункции гендерная дисфория не соответствует в полной мере классификации психических расстройств, представленной в DSM-5.
Напротив, целью МКБ-11 является включение группы «Гендерного несоответствия детского и зрелого возраста» в другой класс «Состояний, связанных с сексуальным здоровьем», который объединяет медицинские и психологические аспекты. Представленные в МКБ-11 критерии показывают, что дистресс и дисфункция не являются обязательными составляющими Гендерного несоответствия, они могут возникать под влиянием враждебно настроенного социума. Люди с трансгендерным несоответствием находятся в группе риска проявления психологического дистресса, психиатрических симптомов, социальной изоляции, выпадения из школьного коллектива, сложностями при трудоустройстве, бездомности, нарушения внутриличностного взаимодействия, травм, изгнанием из социума, стигматизации, виктимизации и подвержены жестокости со стороны окружающих. В то же время, в странах с высокоразвитым законодательством и полицией, молодые трансгендерные люди, живущие в благоприятной атмосфере, все еще ищут медицинской помощи, несмотря на отсутствие дистресса. МКБ-11 предоставляет им возможность ее получить.
Перед концепцией гендерной дисфории, представленной в DSM-5, стоит задача: как отличить дистресс и дисфункцию, связанные с отношением социума к трансгендерным людям (например, жестокостью, стигматизацией) и дистресс, вызванный нарушением половой идентификации как таковой 83,84. Последнее исследование, проведенное в Мехико, включало в себя 250 трансгендерных взрослых, получавших помощь в единственном общественном специализированном заведении 71, показало, что дистресс и дисфункция, проявляющиеся при трансгендерной идентификации, были общими для всех. Однако, более, чем три четверти участников подверглись социальному порицанию и около двух трети становились объектами проявления жестокости в школе и зрелом возрасте, связанной с их гендерной идентификацией. Дистресс и дисфункция проявлялись острее при негативной реакции и жестокости со стороны социума. Эти данные дают основания в пользу концепции МКБ-11 и исключении гендерного несоответствия из группы психических расстройств.
Между МКБ-11 и DSM-5 существует несколько технических различий в отношении этих категорий. Наиболее существенное заключается в том, что DSM-5 предлагает постановку диагноза дисфории детского возраста на основании продолжительности проявления признаков только в течение 6 месяцев, в отличие от предложенной в МКБ-11 двухлетней длительности, а также не устанавливает нижнюю границу возраста для постановки данного диагноза.