ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные:______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Семейно-половой анамнез:____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

 

Трудовой анамнез: __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

 

Бытовой анамнез:____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

 

Питание:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Вредные привычки:__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

 

Перенесенные заболевания:___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

 

Аллергологический анамнез:_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Наследственность:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Страховой анамнез:___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

ОБЩИЙ ОСМОТР

 

Состояние больного: _________________________________________________________________________________

 

Сознание:___________________________________________________________________________________________

 

Положение больного: ________________________________________________________________________________

 

Телосложение: ______________________________________________________________________________________

 

Выражение лица:____________________________________________________________________________________

 

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

 

Подкожно-жировая клетчатка: _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

 

Лимфатические узлы (пальпация):______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

 

Ротовая полость (зев, миндалины, язык, зубы): ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Мышцы:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тонус:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Суставы: ___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

 

ОСМОТР

 

Грудная клетка (форма грудной клетки, тип дыхания, ЧДД): _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

ПАЛЬПАЦИЯ (эластичность, болезненность грудной клетки, голосовое дрожание)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

ПЕРКУССИЯ

 

Сравнительная перкуссия:____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Топографическая перкуссия:

 

Верхняя граница легких: правое легкое левое легкое

 

высота стояния верхушек спереди

 

высота стояния верхушек сзади

Нижняя граница легких: правое легкое левое легкое

 

по окологрудинной линии

 

по среднеключичной линии

 

по передней подмышечной линии

 

по средней подмышечной линии

 

по задней подмышечной линии

 

по лопаточной линии

 

по околопозвоночной линии

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: правое легкое левое легкое

вдох выдох сумма вдох выдох сумма

по среднеключичной линии

 

по средней подмышечной линии

 

по лопаточной линии

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ (основные дыхательные шумы, побочные дыхательные шумы) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 

 

ОСМОТР (верхушечный толчок)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ПАЛЬПАЦИЯ (пульс, верхушечный толчок)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ПЕРКУССИЯ

 

Границы относительной тупости сердца:

 

правая

 

левая

 

верхняя

 

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ (тоны сердца, дополнительные шумы, АД)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

 

ОСМОТР (форма, симметричность, участие в акте дыхания)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ПЕРКУССИЯ (размеры печени по срединно-ключичной линии)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ПАЛЬПАЦИЯ (поверхностная)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ОСМОТР

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ПЕРКУССИЯ (симптом Пастернацкого)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ПАЛЬПАЦИЯ

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (status localis)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

История развития ребенка

Группа крови ________________________

Резус принадлежности ____________________________________________________

1. Фамилия ребенка _______________________________________________________

имя ______________________________________ отчество _______________________

2. Дата рождения «______»____________________19___г.

3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть)

4. Место жительства: район ________________________________________________

город, село _____________________ улица ____________________________________

кв. ________________ телефон _______________________________________________

5. Проживает постоянно (временно): приезжий из другого города, села (подчеркнуть)______________________________________________________________

6. Дата взятия на учет в данное учреждение	Откуда прибыл
число, месяц, год
число, месяц, год
число, месяц, год
7.Дата снятия с учета	Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия)
число, месяц, год
число, месяц, год
число, месяц, год

8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием

Дата взятия на учет	Возраст ребенка	Диагноз

9. Отметка о посещении детских учреждений

Дата оформления в детское учреждение	Возраст ребенка	Наименование учреждения	Дата выбытия из детского учреждения

Сведения о семье

Родители и дети - фамилия, и., о.	Год рождения	Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения)	Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети:

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком (+)	+	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметка о госпитализации (название стационара даты с «______» по «______»)

Учет антибиотиков, применимых при лечении ребенка

Дата назначения	Наименование антибиотика и доза	Продолжительность курса лечения	Реакция на применение антибиотика

Учет рентгеновских исследований

Дата исследования	Возраст ребенка	Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия)

Сведения о новорожденном

Дата выписки из роддома № ________	Дата получения извещения о новорожденном из роддома № _________
Число, месяц, год	День жизни	Число, месяц, год	День жизни

Место для приклеивания карты

Первичный врачебный патронаж к новорожденному «_____»________________19_____ г. ______ в дата посещения в возрасте на день после выписки из роддома. Жалобы матери _________________________________________________ характер вскармливания __________________________________________ общее состояние ребенка __________________________________________ _______________________________________________________________ мышечный тонус ____________ телосложение ________________________ кожа ___________________________ зев _____________________________ слизистые _________________ состояние питания _____________________ костная система __________________________________________________ _______________________________________________________________ череп, швы, роднички, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания _______________________________________________________________ сердечно-сосудистая система ______________________________________ _______________________________________________________________ видимая пульсация, звучность тонов пупочная ранка __________________________________________________ живот ______________ печень ____________ селезенка _________________ половые органы _________________________________________________ мочеиспускание _____________ характер стула _______________________ условия, режим, уход за новорожденным ____________________________ _______________________________________________________________ Заключение _____________________________________________________	Назначения и рекомендации
Подпись врача

Лист учета профилактических наблюдений

Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой

Специальность врача (медицинской сестры)

Возраст ребенка при осмотре

месяцы первого года жизни

в поликлинике

дата осмотра ребенка

1. Педиатр на дому

2. Травматолог, ортопед

3. Невропатолог (психоневролог)

4. Офтальмолог

5. Стоматолог

6. Другие специалисты

 

Специальность врача (медицинской сестры)	Возраст ребенка при осмотре
кварталы 2-го года	Полугодия 3-го г.	годы жизни
I	II	III	IV	I	II
в поликлинике
1. Педиатр на дому
2. Травматолог, ортопед
3. Невропатолог (психоневролог)
4. Офтальмолог
5. Стоматолог
6. Другие специалисты

Участковая медсестра _____________________________________________________

Профилактика и лечение рахита

Цель назначения	Назначение витамина Д2
Вид препарата	Разовая доза и кратность приема	Дата назначение	Дата отмены	Всего получил на курс	Ультрафиолетовое облучение
Профилактическая
Лечебная

Гимнастика и массаж

Наименование комплекса	Возраст	Дата назначения	Отметка о выполнении
I комплекс	1,5-3 мес.
II комплекс	3-4 мес.
III комплекс	4-6 мес.
IV комплекс	6-9 мес.
V комплекс	9-12 мес.

Заключение врача о характере питания ребенка

Вскармливание
	грудное	смешанное	искусственное
С какого возраста
По какой возраст

Срок введения первого прикорма

дата введения прикорма	возраст ребенка

Причины перевода

На смешанное вскармливание	На искусственное вскармливание
	Болезнь матери
	Отсутствие матери
	Гиполактия
	Отсутствие лактации
	Выход на работу (учебу)
	По желанию матери
	Особенности и патологические состояния ребенка
	Другие причины

Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа.

Антропометрические данные на первом году жизни

Возраст (месяцев)	Рост, см	Прирост массы (веса)	Окружность
грудной клетки	головы

Этапные эпикризы на 1-ом году жизни

Краткие анамнестические данные

Общие заключения	К 3-м месяцам Дата	К 6-ти месяцам Дата	К 9-ти месяцам Дата	К 12-ти месяцам Дата
Характер вскармливания
Количество зубов
Размер большого родничка
Уровень физического развития (оценка)
Уровень нервно-психического развития (оценка)
Перенесенные острые заболевания
Наличие хронических заболеваний
Заключение о состоянии здоровья
Подпись врача

Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни

Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Окружность головы
Состояние питания
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотр педиатром
Осмотр стоматологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни

Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Окружность головы
Состояние питания
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотр педиатром
Осмотр стоматологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

Профилактическое наблюдение и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет

Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Окружность головы
Состояние питания
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотр
Педиатром
Ортопедом (хирургом)
Офтальмологом
Невропатологом
Логопедом
Стоматологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

 

Лист текущих наблюдений

Дата и место осмотра	Возраст ребенка	Характер посещения (профилактический, лечебный)	Анамнез, клинические данные	Заключение (Диагноз)	Назначения, включая питание	Специальность и подпись врача

Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

Карта учета профилактических иммунизаций

1. Плановые прививки
Прививки против	Дата проведения	Возраст ребенка	Доза	Серия	Реакция
местная	общая
Туберкулеза	Вакцинация
1.Ревакцинация
2.Ревакцинация
Полиомиелита	Вакцинация	1 прививка
2 прививка
3 прививка
1-я вакцинация	1 прививка
2 прививка
2-я вакцинация	1 прививка
2 прививка
3-я вакцинация	1 прививка
4-я вакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС)	Вакцинация	1 прививка
2 прививка
3 прививка
1.Ревакцинация
Дифтерии, столбняка (АДС)	1.Ревакцинация
2.Ревакцинация
Кори Паротита	Вакцинация
Вакцинация

2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки

И реакции на прививки

Название пробы	Дата проведения	Возраст ребенка	Серия	Размер инфильтрата	Результат
Реакция Манту 1

 

3. Противопоказания к проведению прививок

Наименование прививки	Отвод прививки
Дата	причина	Указать на какой срок

Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой

Дата посещений	Порядковый № патронажа	Возраст ребенка	Цель посещения (патронаж выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.)	Отметка о выполнении назначений, совет и др.

МЕСТО ДЛЯ ПРИКЛЕИВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗОВ И СПРАВОК