Язвенная болезнь. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Лабораторная диагностика и методы специальных исследований. Показания к хирургическому лечению.

Классификация грыж живота. Причины развития и составные элементы грыжи. Общие симптомы неосложненных брюшных грыж. Лечение.

Гры́жа (лат. hernia) — выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого.

Причины развития грыж[править | править вики-текст]

Основная причина развития грыж живота — нарушение равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Общие факторы образования грыж принято делить на две группы:

· Предрасполагающие факторы. К ним относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. Например, изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, тяжелым физическим трудом, при нарушении питания (ожирение или истощение).

· Производящие факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям. Например, поднятие груза, частый плач и крик в младенческом возрасте, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы.

Клиническая классификация грыж

По происхождению

· Приобретённые

· Врождённые. Следует помнить, что врождённые грыжи развиваются как порок развития

По наличию осложнений

· Неосложнённые

· Осложнённые (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка,

По течению

· Первичные

· Рецидивные

· Послеоперационные

По вправимости

· Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно)

· Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек; внезапно развившаяся невправимость ранее вправимой грыжи является характерным симптомом ущемления грыжи)

По локализации (месту расположения) грыжи бывают наружными и внутренними.

Наружные расположены:

o в паховой области (прямая, косая паховая грыжа);

o на передней брюшной стенке (пупочная, боковая, эпигастральная, надпузырная);

o в тазовой области (запирательная, седалищная, промежностная);

o в поясничной области;

o на передней поверхности бедра (бедренная грыжа);

o в области послеоперационных рубцов (грыжа послеоперационного рубца).

Внутренние грыжи расположены:

o в брюшной полости (внутрибрюшные: грыжа сальниковой сумки и др.);

o в диафрагме (диафрагмальные).

Симптомы грыжи живота

Главный признак грыжи живота — наличие объемного образования (для наружных грыж). Оно бывает округлым, по консистенции напоминающим тесто, может вправляться или не вправляться в брюшную полость.

После вправления его при пальпации брюшной стенки можно обнаружить дефект округлой или щелевидной формы – грыжевые ворота, через которые грыжа выходит под кожу.

Размеры грыжевого выпячивания могут варьироваться от двух до нескольких десятков сантиметров (гигантские грыжи).

Лечение грыжи живота

Лечение грыж хирургическое.

Консервативное лечение в виде ношения бандажа рекомендуется только при неосложненной грыже пожилым и больным лицам, для которых риск операции высок.

Ущемление (внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах) грыжи – абсолютное показание к экстренной операции.

Операции, связанные с удалением неосложненных грыж, проводятся в плановом порядке после соответствующей подготовки. Все операции можно разделить на:

· пластику собственными тканями (когда грыжевые ворота (дефект стенки живота) ликвидируются за счет сшивания собственных тканей брюшной стенки различными методиками);

· пластику искусственными материалами – используются специальные сетки.

В послеоперационный период необходимо:

· соблюдение диеты;

· ношение бандажа;

· ограничение физической нагрузки.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, клиническая картина, лабораторная диагностика и специальные методы исследования, степень тяжести кровотечения, дифференциальный диагноз, лечебная тактика, консервативная терапия, выбор метода операции.

Кровотечение

Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери.

Признаки кровотечения:

· внезапная слабость,

· обморок,

· падение артериального давления,

· рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),

· жидкий дегтеобразный черный стул (так называемая мелена).

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3-5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

 

 

Диагностика гастродуоденальных кровотечений

В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

5) определить величину кровопотери;

6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), безуслов­но, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются ФЭГДС в хирургическом отделении. Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство.

При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная). Однако на сегодняшний день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике.

Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое, заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно (Сиразиев И.Ш., 2003). Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание, служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения, наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери, повторные геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения.

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся: присутствие свежей или малоиз­мененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосу­да, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета.

Гемостаз следует счи­тать устойчивым при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной кро­ви, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда. Плоское пигментное пятно (от­ложения гемосидерина), не выступающее над уров­нем дна язвы, также следует считать признаком ус­тойчивого гемостаза.

Хирургическая тактика

В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ОГДЯК, прежде всего, необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70-85%. При этом, почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12-48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения. Исходя из вышесказанного, выделяют экстренную и срочную операции при ОГДЯК (Панцырев Ю.М. и др., 2003):

I. Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением (Forrest-I-A, Forrest-I-В), для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

II. Срочные оперативные вмешательства показаны при клинически неустойчивом гемостазе и при наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, остановка кото­рого консервативными и эндоскопическими способами была недоста­точно надежной (Forrest-II-A и Forrest-II-B). Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 ч от поступления — времени, необходимого для подготовки больного к операции.

По данным некоторых авторов, кроме экстренных и срочных оперативных вмешательств выделяют неотложные операции, которые выполняются у больных, находящихся в состоянии относительной компенсации с продолжающимся кровотечением или при рецидивах кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для предоперационной подготовки (Сиразиев И.Ш., 2003).

Мы не коснулись вопросов различных методов оперативных вмешательств при ОГДЯК, они подробно изложены в соответствующих руководствах (Красильников Д.М., 1996).

Консервативная тактика

Инфузионно-трансфузионные и медикаментозные лечебные мероприятия при ОГДЯК подразделяются на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), отсроченные (устранение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ОГДЯК:

1) центральную гемодинамику;

2) микроциркуляцию;

3) транскапиллярный обмен;

4) дыхательную функцию крови.

Различают компенсированную и некомпенсированную степени гиповолемии. Основными механизмами компенсации кровопотери являются: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкостей из тканей. Из компенсаторных реакций на первое место по значимости следует поставить сосудистую, которая приводит к централизации кровообращения и перераспределению крови.

Гиповолемия до 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом за счет механизмов саморегуляции. Гиповолемия от 30 до 40% приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые можно устранить лишь при своевременном оказании помощи, включающей остановку кровотечения и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. При кровопотери средней и тяжелой степени необходимо троекратно возместить потерянный объем крови в течение суток. Соотношение коллоидов к кристаллоидам — 1:1. Притом в кристаллоидах соотношение глюкозы к солевым растворам должна быть — 1:1. А в коллоидах соотношение свежезамороженной плазмы к полиглюкину — 1:1 при средней степени кровопотери и 2:1 при тяжелой степени кровопотери. Глюкозу надо вводить с инсулином и KCl, это улучшает усвоение тканями глюкозы и уменьшает метаболический ацидоз. Переливание эритромассы показано при снижении гемоглобина ниже 90 г/л, эритроцитов — меньше 3×1012/л.

При гиповолемии свыше 40% ОЦК развивается картина геморрагического шока. Задача первостепенной важности — восстановление центрального кровообращения. Она должна быть решена в кратчайшие сроки. Оценку эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики необходимо осуществлять следующим образом: систолическое давление 100 мм рт. ст. указывает на удовлетворительный уровень центрального кровообращения; 80-100 мм рт. ст. — на опасное; ниже 80 мм рт. ст — на угрожающее жизни, что требует немедленного вмешательства. Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин — основание для опасений, 120 уд/мин указывает на нерациональную деятельность сердца, вызванную гиповолемией.

Повышение ЦВД более 180 мм вод. ст. всегда свидетельствует о
декомпенсации сердечной деятельности, при этом в/венные вливания должны быть прекращены. Норма ЦВД — 50-120 мм вод. ст. При ЦВД ниже 50 мм вод. ст. необходимо компенсировать гиповолемию. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглюкина. Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/час указывает на восстановление микроциркуляции.

Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью принесения антиферментных препаратов (оптимально — антагозан, трасилол > 50 тыс. ед.), переливание плазмы, введение 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначение сандостатина 0,1 мг/сутки в/м. Противопоказаны препараты, усиливающие свертывание крови

 

Дифференциальный диагноз

Основными симптомами хронического холецистита являются непереносимость жиров, метеоризм и неприятные ощущения после еды; при этом симптомы не всегда можно объяснить наличием жёлчных камней, даже верифицированных, поскольку холелитиаз часто протекает бессимптомно.

Чтобы избежать ненужной операции, перед тем как планировать холецистэктомию, следует исключить другие причины подобных нарушений: язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, синдром раздражённой толстой кишки, хронические инфекции мочевых путей и функциональную диспепсию. Перед операцией необходимо тщательно исследовать психологический профиль больного.

Наличие холелитиаза у 10% больных молодого и среднего возраста может служить причиной гипердиагностики клинически проявляющейся желчнокаменной болезни. Вместе с тем при чувствительности УЗИ и пероральной холецистографии, равной примерно 95%, заболевание жёлчного пузыря иногда остаётся невыявленным.

Лечение

Консервативное лечение:

· диета;

· купирование приступа желчной колики, постоянного или периодического болевого синдрома;

· купирование диспептических расстройств;

· экстренная холецистэктомия, плановая холецистэктомия (традиционная, лапароскопическая, мини-лапаротомная);

· литолитическая терапия;

· литотрипсия.

Купирование приступа желчной колики, болевого синдрома:

1) голод в течение 1–3 суток, затем диетотерапия — стол № 5, 5 А;

2) спазмолитическая терапия: Папаверин 2% — 2 мл внутримышечно

3) купирование болевого синдрома: Анальгин 50% — 2 мл внутримышечно;

Если в течение 5 часов болевой приступ не купируется, больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар!

 

Симптомы паховой грыжи

· чувство тяжести в животе;

· появление в паховой области меняющегося в размерах вздутия, исчезающего в лежачем положении;

· возникновение боли в области грыжи после поднятия тяжестей или напряжения;

· чувство неудобства при ходьбе.

Основной симптом – выпячивание (напоминающее опухоль) в области паха или мошонки. Выпячивание может образоваться в течение недели или нескольких месяцев, появляется оно внезапно, сразу после поднятия тяжестей, кашля, сгибания, напряжения, смеха. Болезненность при грыже может отсутствовать. К симптомам заболевания также относятся отеки ичувствотяжести, пульсацияили жжение вобластигрыжи. Как правило, эти симптомы облегчаются в положении лежа.

Методы диагностики паховой грыжи:

· обследование у хирурга;

· ирригоскопия;

· герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;

· УЗИ мошонки и паховых каналов.

 

Диагностика

· Эзофагогастроскопия

Хирургическое лечение

· Расширение пищевода (эндоскопическое бужирование пищевода по струне)

· Пластика пищевода (эзофагопластика)

Расширения пищевода характеризуются гигантским увеличением на всем протяжении полости пищевода с характерными морфологическими изменениями его стенок при резком сужении его кардиального отрезка, получившим название кардиоспазма.

Причина кардиоспазма. Причинами мегаэзофагуса могут быть многочисленные внутренние и внешние патогенные факторы, а также нарушения эмбриогенеза и нейрогенные дисфункции, ведущие к его тотальному расширению.

К внутренним факторам относятся длительные спазмы кардии, поддерживаемые язвой пищевода, его травматическим повреждением, связанным с нарушением глотания, наличием опухоли, а также с воздействием токсичных факторов (табак, алкоголь, пары вредных веществ и др.). К этим же факторам следует относить и стенозы пищевода, связанные с его поражением при скарлатине, тифах, туберкулезе и сифилисе.

К внешним факторам относятся разного рода заболевания диафрагмы (склероз пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающийся спайками, поддиафрагмальные патологические процессы органов брюшной полости (гепатомегалия, спленомегалия, перитонит, гастроптоз, гастрит, аэрофагия) и наддиафрагмальные патологические процессы (медиастинит, плеврит, аортит, аневризма аорты).

К нейрогенным факторам относятся повреждения периферического нервного аппарата пищевода, возникающие при некоторых нейротропных инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, сыпной тиф, полиомиелит, грипп, менигоэнцефалит) и отравлениях токсичными веществами (свинец, мышьяк, никотин, алкоголь).

Дивертикул пищевода – это мешковидное выпячивание его стенки. Чаще всего обнаруживаются в возрасте старше 50 лет у людей с другими заболеваниями органов пищеварения (язва желудка и 12-типерстной кишки, желчекаменная болезнь). Мужчины подвержены этому заболеванию в большей степени, чем женщины. Дивертикулы могут быть одиночными (в 90% случаев) или множественными, наиболее часто они обнаруживаются в грудной части пищевода.

Причины

Эти образования могут быть врожденными или развиваться вследствие хронического воспаления в области средостения, поражений лимфатических узлов, при туберкулезе или гистоплазмозе – грибковом заболевании легких. Дивертикулы нижней части пищевода – частые осложнения рефлюкс-эзофагита, ахалазии кардии.

Симптомы

Для дивертикулов верхнего отдела пищевода характеры нарушения проглатывания пищи (дисфагия), срыгивание не переваренной пищи, першение или ощущение инородного тела в горле, сухой кашель, повышенное слюноотделение, тошнота, изменение голоса. Небольшие дивертикулы среднего отдела пищевода, как правило, никак себя не проявляют, большие по размеру являются причиной дисфагии, срыгивания не переваренной пищей, боли за грудиной, тошноты, ночного кашля. При дивертикулах нижней части пищевода к этим симптомам добавляются рефлекторная одышка, сердцебиение, бронхоспазм, боли в сердце, обусловленные раздражением блуждающего нерва.

Диагностика

Итак, если вы заметили у себя начальные симптомы варикозного расширения вен, в ближайшее время обратитесь к флебологу — специалисту по болезням вен.

Успех лечения варикозной болезни напрямую зависит от того, на какой стадии ее развития начато лечение. Чем раньше вы обратитесь к флебологу, тем проще будет лечение и уменьшится риск осложнений.

После первичного осмотра врач назначит вам тот или иной вид инструментального исследования. Как правило, для постановки диагноза бывает достаточно ультразвуковой допплерографии. Однако, если возникнет необходимость, применяют также радионуклидный и рентгеноконтрастный методы — вводят в кровоток специальные вещества и исследуют их распределение по сосудам.

Лечение варикоза

Как же лечится варикоз!? Лечить варикоз можно тремя методами: проведением хирургической операции на варикозно расширенных венах, применением склеротерапии или медикаментозно. Кроме того, в процессе лечения варикозно расширенных вен активно используются лечебная физкультура и лечебный трикотаж.

В России склеротерапию применяют только в каждом втором случае, тогда как в развитых странах распространённость этого метода достигает 90 процентов. Суть склеротерапии состоит в введении в вены специальных препаратов, вызывающих склеивание стенок сосуда и закрытие его просвета.

При хирургическом лечении варикоза пораженные вены просто удаляют. При этом важно отметить, что удаление подкожных вен не мешает току крови и безопасно для организма. Через поверхностные вены, которые поражает варикоз, в норме протекает лишь 10 процентов крови. Остальную нагрузку берут на себя глубокие вены ног. А поэтому после операции удаления варикозных вен в большинстве случаев функцию поверхностных вен эти сосуды без труда компенсируют.

Помните: варикозную болезнь можно и нужно лечить, поскольку в отсутствие лечения она чревата неприятными осложнениями.

Хирургический метод

Существуют определённые принципы проведения радикальной операции для лечение рака ободочной кишки. Заключаются они в том: что края отсечения кишки при микроскопическом исследовании не должны содержать опухолевых клеток. Кроме того, удаляются все регионарные лимфатические узлы. Локализация новообразования и степень его распространённости влияют на объем и характер проводимого оперативного вмешательства.

Если опухоль расположена в правой половине ободочной кишки, то осуществляют правостороннюю гемиколонэктомию (удаление части кишки). В результате этой операции, производят удаление слепой кишки, восходящей ободочной, печеночного изгиба и проксимальной трети поперечно ободочной кишки с частью большого сальника, а также около десяти сантиметров терминального отдела подвздошной кишки. Для соблюдения принципа радикальности необходимо удаление регионарных лимфатических узлов. В завершении операции формируют тонкотолстокишечный анастомоз (соединение тонкой кишки и толстой).

При поражении левой половины ободочной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия (удаление дистальной трети поперечно ободочной кишки). Во время операции удаляют часть поперечно ободочной кишки, селезёночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, треть сигмовидной кишки, регионарные лимфатические узлы, часть большого сальника и брыжейку. В завершении операции формируют толстотонкокишечный анастомоз (соединение толстой кишки и тонкой).

Если опухоль маленькая и находится в средней части поперечно ободочной кишки, выполняют её резекцию совместно с регионарными лимфатическими узлами и большим сальником. Формирование толстотонкокишечного анастамоза является заключительным этапом оперативного вмешательства.

Резекция кишки показана и при локализации опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки. Во время операции удаляют участок сигмовидной ободочной кишки, брыжейку, регионарные лимфатические узлы. Завершающим этапом операции является формирование толстотонкокишечного анастомоза (соединение толстой кишки и тонкой).

Если опухолевый процесс осложнён кишечной непроходимостью или повреждением кишки, выполняется обструктивная резекция ободочной кишки. Восстановление ее непрерывности выполняется через небольшой промежуток времени. Если опухоль распространяется на другие органы и ткани проводят комбинированные операции, а при выявлении метастазов в печени, яичниках и других органах их удаляют.

Паллиативные операции проводят в случае большой распространённости опухолевого процесса и при наличии множественных метастазов. К таким операциям относятся: наложение колостомы, формирование обходного анастомоза.

Лучевая терапия

Адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия проводится при Т4 стадии рака ободочной кишки. Лечение начинают через 15-20 дней после комбинированного оперативного вмешательства. Суммарная очаговая доза составляет 50-60 Гр, а разовая очаговая доза 2 Гр. Облучению подлежит зона роста опухоли.

В некоторых случаях в результате проведения лучевой терапии могут возникать различные осложнения, возникающие в результате повреждения слизистой кишечника после его облучения. Основными проявлениями их являются: снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, появление кишечного отделяемого, содержащего слизь и кровь.

Химиотерапия

Длительное время только фторурацил (5-ФУ) был препаратом, который обладал необходимой эффективностью при лечении рака ободочной кишки. В настоящее время существует множество современных химиотерапевтических препаратов: оксиплатин (препарат платины), иринотекан (ингибитор топоизомеразы 1), капецитабин.

По тяжести поражения

· Полные.

· Без смещения (например, под надкостницей).

· Со смещением отломков ^[3].

· Неполные — трещины и надломы.

Диагностика

Диагностикой рака прямой кишки занимается врач-проктолог. Заподозрив, что у пациента рак, он в первую очередь проведет пальцевое исследование прямой кишки. Этот простой метод позволяет выявить опухоль, расположенную на расстоянии до 15 см от анального отверстия и даже немного выше. Также врач даст направление на анализ кала для выявления в нем скрытой крови. Для подтверждения диагноза обязательно назначают ректороманоскопию: осмотр прямой кишки через ректоскоп — специальную полую металлическую трубку, к которой подведен источник света. В ходе ректороманоскопии можно сделать биопсию — отщипнуть небольшой кусочек опухоли для подробного исследования под микроскопом (гистологическое исследование). Только гистологическое исследование позволяет понять, какая опухоль перед нами: доброкачественная или злокачественная? В качестве дополнительных методов диагностики врач может назначить УЗИ с датчиком, который вводится в прямую кишку, ирригоскопию, колоноскопию, компьютерную томографию или рентгеновское исследование.

Лечение

Основной метод лечения рака прямой кишки — хирургическое удаление опухоли. Какую операцию выбрать, врач решает в зависимости от того, где расположена опухоль и насколько она проросла кишку. Если позволяют технические условия, вместе с опухолью удаляют только часть прямой кишки, после чего ее целостность восстанавливают: ушивают образовавшуюся рану. При операции Гартмана опухоль удаляют, верхний конец кишки выводят в виде колостомы (выведенный на кожу живота участок кишки, выполняющий функцию заднего прохода), а нижний зашивают. Эта операция выполняется в том случае, когда сшить концы кишки не представляется возможным. В последующем можно сделать повторную операцию и восстановить целостность кишечника.

В некоторых случаев прямую кишку удаляют полностью вместе с задним проходом, и формируется колостома. Такую операцию делают, если опухоль расположена слишком близко к заднему проходу: здоровой стенки кишки ниже опухоли нет. Для лечения рака прямой кишки до или после операции широко применяется лучевая терапия (нередко в сочетании с химиотерапией). Применение лучевой терапии до операции может уменьшить опухоль и облегчить ее удаление, избежать наложения колостомы, а после операции улучшить результаты лечения за счет снижения риска возникновения новой опухоли (рецидива) на месте операции.

Диагностика и лечение

При подозрении на острый холецистит необходимо немедленно вызвать "скорую помощь". До прихода врача ни в коем случае нельзя класть на живот горячую грелку, промывать желудок и принимать слабительное. Больному необходим постельный режим и лед на область желчного пузыря.

Чтобы установить диагноз, врач внимательно выслушает жалобы пациента, произведет осмотр и при необходимости назначит дополнительные исследования. Будет проведен общий и биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, в первую очередь желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Лечение острого холецистита проводится в хирургическом стационаре. Первые несколько часов больной лежит под «капельницей». Ему назначают спазмолитические препараты (баралгин), антибиотики, проводится дезинтоксикация. Если проявления болезни стихают, пациента готовят к плановой полостной или лапароскопической операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомии). Если приступ холецистита не прекращается, операцию придется делать срочно. При развитии осложнений хирургическое вмешательство выполняется в экстренном порядке.

В большинстве случаев проводится холецистэктомия, а если это невозможно из-засопутствующих заболеваний или преклонного возраста пациента — холецистотомия (через кожу в желчный пузырь вводят полую трубочку, по которой желчь выводится наружу). Такая процедура позволяет снять воспалительный процесс в желчном пузыре.

Классификация[править | править вики-текст]

1. Катаральный холецистит. Его симптомы — интенсивные постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку, надплечье, правую половину шеи.

2. Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникает тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110—120 в минуту. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника; при дыхании правая половина передней брюшной стенки отстает от левой, защитно напряжена в правом подреберье при пальпации; кишечные шумы ослаблены.

3. Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда защитные силы организма не в состоянии справиться с вирулентной микробной флорой.

Кровотечение.

Кровотечение — выход крови за пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), в полость тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение). Примерами наружного кровотечения являются метроррагия (маточное), мелена (кишечное), внутреннего - гемоперикард, гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз (соответственно в полость сердечной сорочки, в полость плевры, в брюшную и суставную полости).

Кровотечение называют наружным, если кровь поступает во внешнюю среду, и внутренним, если она поступает во внутренние полости организма или полые органы.

· Внутреннее

Внутреннее кровотечение — кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой — желудочное кровотечение, кровотечение из стенки кишечника, лёгочное кровотечение, кровотечение в полость мочевого пузыря и т. д.

· Наружное

Наружным кровотечение называют тогда, когда кровь изливается из повреждённых сосудов слизистых, кожи, подкожной клетчатки, мышц. Кровь непосредственно попадает во внешнюю среду

По повреждённому сосуду[править | править вики-текст]

· Капиллярное

Кровотечение поверхностное, кровь по цвету близка к артериальной, выглядит как насыщенно-красная жидкость. Кровь вытекает в небольшом объёме, медленно. Так называемый симптом «кровавой росы», кровь появляется на поражённой поверхности медленно в виде небольших, медленно растущих капель, напоминающих капли росы или конденсата. Остановка кровотечения проводится с помощью тугого бинтования. При адекватной свертывающей способности крови свертывание проходит самостоятельно без медицинской помощи.

· Венозное

Венозное кровотечение характеризуется тем, что из раны струится тёмная по цвету венозная кровь. Сгустки крови, возникающие при повреждении, могут смываться потоком крови, поэтому возможна кровопотеря. При оказании помощи на рану необходимо наложить марлевую повязку. Если есть жгут, то его нужно накладывать так, чтобы затруднить поступление венозной крови к ране, в случае повреждения конечности, жгут должен быть наложен на ту её часть, которая лежит дистальней раны (ниже места повреждения). Под жгут необходимо положить мягкую подкладку, чтобы не повредить кожу и записку с точным временем, когда был поставлен жгут.

· Артериальное

Артериальное кровотечение легко распознается по пульсирующей струе ярко-красной крови, которая вытекает очень быстро. Оказание первой помощи необходимо начать с пережатия сосуда выше места повреждения. Далее накладывают жгут, который оставляют на конечности максимум на 1 час (зимой — 30 минут) у взрослых и на 20-40 минут — у детей. Если держать дольше, может наступить омертвление тканей.

· Паренхиматозное

Наблюдается при ранениях паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, лёгкие, почки, селезенка), губчатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая^[1] поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью. Кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни. Остановить такое кровотечение очень трудно.

· Смешанное кровотечение

Возникает при одновременном ранении артерий и вен, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, лёгкие), имеющих развитую сеть артериальных и венозных сосудов. А также при глубоких проникающих ранениях грудной и/или брюшной полости

По степени тяжести[править | править вики-текст]

· Лёгкое

10—15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл, гематокрит более 30 %

· Среднее

16—20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл, гематокрит более 25 %

· Тяжёлое

21—30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл, гематокрит менее 25 %

· Массивное

>30 % ОЦК, более 1500 мл

· Смертельное

>50—60