Местность: городская - 1, сельская - 2 — КиберПедия 

Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...

История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...

Местность: городская - 1, сельская - 2

2017-12-20 180
Местность: городская - 1, сельская - 2 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия     8. СНИЛС  

 

9. Наименование страховой медицинской организации  

 

10. Код категории льготы   11. Документ   : серия    

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения Дата прекращения диспансерного наблюдения Диагноз Код по МКБ-10 Врач
         
         
         
         
         

Стр. 2 ф. № 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.

14. Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.

15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) –4, не работает – 5, прочие – 6.

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

 

Место работы, должность

 

Изменение места работы

 

Изменение места регистрации

 

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год) Заключительные (уточненные) диагнозы Установлен­ные впервые или повторно (+/-) Врач
       
       
       
       
       
       
       
21. Группа крови   22. Rh-фактор   23. Аллергические реакции  
                 

 

 

Стр. 3 ф. № 025/у

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра   на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.

Врач (специальность)

 

Жалобы пациента

 

 

 

Анамнез заболевания, жизни

 

 

 

 

 

Объективные данные

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:   код по МКБ-10  

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания   код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

  код по МКБ-10  

 

Группа здоровья   Диспансерное наблюдение  

 

Назначения (исследования, консультации) Лекарственные препараты, физиотерапия
   
   
   
Листок нетрудоспособности, справка Льготные рецепты
   
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Врач  

Стр. 4 ф. № 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата  
Жалобы  
Данные наблюдения в динамике
 
 
 
Назначения (исследования, консультации) Лекарственные препараты, физиотерапия
   
   
   
Листок нетрудоспособности, справка Льготные рецепты
   
  Врач
     

 

Дата  
Жалобы  
Данные наблюдения в динамике
 
 
 
Назначения (исследования, консультации) Лекарственные препараты, физиотерапия
   
   
   
Листок нетрудоспособности, справка Льготные рецепты
   
  Врач
     

 

Стр. 5 ф. № 025/у

Дата  
Жалобы  
Данные наблюдения в динамике
 
 
 
Назначения (исследования, консультации) Лекарственные препараты, физиотерапия
   
   
   
Листок нетрудоспособности, справка Льготные рецепты
   
  Врач
     

 

Дата  
Жалобы  
Данные наблюдения в динамике
 
 
 
Назначения (исследования, консультации) Лекарственные препараты, физиотерапия
   
   
   
Листок нетрудоспособности, справка Льготные рецепты
   
  Врач
     

 

Стр. 6 ф. № 025/у

Дата  
Жалобы  
Данные наблюдения в динамике
 
 
 
Назначения (исследования, консультации) Лекарственные препараты, физиотерапия
   
   
   
Листок нетрудоспособности, справка Льготные рецепты
   
  Врач
     

 

Дата  
Жалобы  
Данные наблюдения в динамике
 
 
 
Назначения (исследования, консультации) Лекарственные препараты, физиотерапия
   
   
   
Листок нетрудоспособности, справка Льготные рецепты
   
  Врач
     

 

Стр. 7 ф. № 025/у

Этапный эпикриз

Дата   Временная нетрудоспособность с   (   дней).

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания   код по МКБ-10  

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания   код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

  код по МКБ-10  

Рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности

 

Врач

 

 

Стр. 8 ф. № 025/у

Консультация заведующего отделением

Дата   Временная нетрудоспособность с   (   дней).

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:   код по МКБ-10  

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания   код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

  код по МКБ-10  

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности

 

Зав. отделением   Лечащий врач  

Стр. 9 ф. № 025/у

Заключение врачебной комиссии

Дата  

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:   код по МКБ-10  

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания   код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  

Внешняя причина при травмах (отравлениях)

 

  код по МКБ-10  

Заключение врачебной комиссии:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендации

 

 

 

 

 

Председатель   Члены комиссии      

 

Стр. 10 ф. № 025/у

Диспансерное наблюдение

Дата  

Жалобы и динамика состояния

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:   код по МКБ-10  

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания   код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Врач

 

Стр. 11 ф. № 025/у

Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях Заключительный клинический диагноз
     
     
     
     
     
     

Стр. 12 ф. № 025/у

33. Результаты функциональных методов исследования:

Стр. 13 ф. № 025/у

34. Результаты лабораторных методов исследования:

Стр. 14 ф. № 025/у

Эпикриз

 

 



 

Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Код формы по ОКУД  

 

Наименование медицинской организации     Код организации по ОКПО  
  Медицинская документация
Адрес   Учетная форма № 030/у
  Утверждена приказом Минздрава России
    от 15 декабря 2014 г. № 834н

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ №  

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению:

 

  Код по МКБ-10  

 

2. Дата заполнения карты: число   месяц   год  

 

3. Специальность врача   4. Ф.И.О. врача  

 

5. Дата установления диагноза   6. Диагноз установлен: впервые – 1, повторно – 2.

Сопутствующие заболевания

 

 

 

НАПРАВЛЕНИЕ

Обратный талон

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

М.П.

* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг

Проведено лечение

 

 

 

 

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

 

 

8. Эпикриз (включая данные обследования)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Результаты лечения: значительное улучшение   улучшение   без перемен   ухудшение  

 

10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур1. Да   2. Нет  

11. Рекомендации по дальнейшему лечению:

 

 

 

 

 

Лечащий врач

 

М.П.

 


Приложение № 19
к приказу Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. № 834н

 

Наименование медицинской организации   Код формы по ОКУД  
    Код учреждения по ОКПО  
   
Адрес   Медицинская документация
    Форма № 086/у
  Утверждена приказом Минздрава России
  от 15 декабря 2014 г. № 834н
         

 

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА №  

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество

 

2. Дата рождения: число   месяц   год  

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации

 

район   город  

населенный пункт

 

улица   дом  

квартира

 

4. Место учебы, работы

 

 

 

5. Перенесенные заболевания

 

 

 

 

 

6. Профилактические прививки

 

 

 

 

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт

 

Врач-хирург

 

Врач-невролог

 

Врач-оториноларинголог

 

Врач-офтальмолог

 

 

 

Данные флюорографии

 

Заключение о профессиональной пригодности

 

 

 

 

 

Дата выдачи справки:

        г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку

 

 

 

Подпись врача

 

Подпись

 

М.П.

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.


Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 31.01.2007 № 77

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 № 853н)

Медицинская документация

Форма № 088/у-06

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ


* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы – бюро медико-социальной экспертизы.

Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия     8. СНИЛС  

 

9. Наименование страховой медицинской организации  

 

10. Код категории льготы   11. Документ   : серия    

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения Дата прекращения диспансерного наблюдения Диагноз Код по МКБ-10 Врач
         
         
         
         
         

Стр. 2 ф. № 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.

14. Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.

15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) –4, не работает – 5, прочие – 6.

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

 

Место работы, должность

 

Изменение места работы

 

Изменение места регистрации

 

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год) Заключительные (уточненные) диагнозы Установлен­ные впервые или повторно (+/-) Врач
       
       
       
       
       
       
       
21. Группа крови   22. Rh-фактор   23. Аллергические реакции  
                 

 

 

Стр. 3 ф. № 025/у

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра   на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.

Врач (специальность)

 

Жалобы пациента

 

 

 

Анамнез заболевания, жизни

 

 

 

 

 

Объективные данные

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:   код по МКБ-10  

 

 

Осложнения:

 

 

 

Сопутствующие заболевания   код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  
  код по МКБ-10  

Поделиться с друзьями:

Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...

Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...

История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.218 с.