Выбывшего из стационара круглосуточного пребывания,

ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА БОЛЬНИЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ,

ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ,

СТАЦИОНАРА НА ДОМУ

 

N медицинской карты ______________

 

1. Код пациента: <*> ________ 2. Ф.И.О.: _____________________________________________

3. Пол: муж. - 1; жен. - 2 4. Дата рождения _ _._ _._ _ _ _

5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер _______________________________

6. Адрес: регистрация по месту жительства ____________________________________________

7. Код территории проживания: ___ Житель: город - 1; село - 2.

8. Страховой полис (серия, номер): ___________________________________________________

Выдан: кем __________________________________________________________ Код терр.: _ _ _

9. Вид оплаты: ОМС - 1; Бюджет - 2; Платные услуги - 3; в т.ч. ДМС - 4; Другое - 5.

10. Социальный статус: 11. Категория льготности:

-дошкольник - 1: -инвалид ВОВ - 1;

--организован - 2; -участник ВОВ - 2;

--неорганизован - 3; -воин - интернационалист - 3;

-учащийся - 4; -лицо, подверг. радиац. облучению - 4;

-работает - 5; --в т.ч. в Чернобыле - 5;

-не работает - 6; -инв. I гр. - 6;

-БОМЖ - 7; -инв. II гр. - 7;

-пенсионер - 8; -инв. III гр. - 8;

-военнослужащий - 9; Код _ _ _; -ребенок - инвалид - 9;

-Член семьи военнослужащего - 10. -инвалид с детства - 10;

-прочие - 11.

12. Кем направлен __________________ N напр. ___________________ Дата: _ _._ _._ _ _ _

13. Кем доставлен _____________________________ Код _ _ Номер наряда _________________

14. Диагноз направившего учреждения __________________________________________________

______________________________________________________________________________________

15. Диагноз приемного отделения ______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

16. Доставлен в состоянии опьянения: <**> Алкогольного - 1; Наркотического - 2.

17. Госпитализирован по поводу 18. Доставлен в стационар от начала

данного заболевания в текущем году: заболевания (получения травмы):

-первично - 1; -в первые 6 часов - 1;

-повторно - 2; -в теч. 7-24 часов - 2;

-по экстренным показаниям - 3; -позднее 24-х часов - 3.

-в плановом порядке - 4.

19. Травма:

- производственная: - непроизводственная:

-промышленная - 1; -бытовая - 6; -спортивная - 11;

-транспортная - 2, -уличная - 7; -противоправная травма - 12;

--в т.ч. ДТП - 3; -транспортная - 8, -прочие - 13.

-с/хоз - 4; --в т.ч. ДТП - 9;

-прочие - 5; -школьная - 10;

20. Дата поступления в приемное отделение: _._._ _ _ _ Время _ _. _ _

21. Название отделения ____________________ Дата поступления __________ Время _______.

Подпись врача приемного отделения ______________________ Код _ _

22. Дата выписки (смерти):_ _._ _._ _ _ _ Время _ _._ _

23. Продолжительность госпитализации (койко - дней): ________

24. Исход госпитализации: 24.1. Результат госпитализации:

-выписан - 1; -выздоровление - 1;

--в т.ч. в дневной стационар - 2; -улучшение - 2;

--в круглосуточный стационар - 3; -без перемен - 3;

--переведен в другой стационар - 4; -ухудшение - 4;

-здоров - 5;

-умер - 6.

25. Листок нетрудоспособности: открыт _ _._ _._ _ _ _ закрыт:_ _._ _._ _ _ _

25.1. По уходу за больным Полных лет: ___ Пол: муж. 1 жен. 2

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

<*> Идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.

<**> Определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком, установленным Минздравом России.

26. Движение пациента по отделениям:

N	Код отде- ления	Профиль коек	Код врача	Дата поступ- ления	Дата выписки, перевода <***>	Код диагноза по МКБ	Код медицинского стан-дарта <*>	Код прерван ного случая <**>	Вид опла- ты
1.
2.
3.
4.
5.
6.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

<*> Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.

<**> Заполняется при использовании в системе оплаты.

<***> При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.

 

27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию,

использование спец. аппаратуры):

 

Дата, Час

Код хирур га

Код отде- ления

Операция

Осложнение

Анесте- зия<*>

Использ. спец. аппаратуры

Вид опла ты

наименование

код

наимено- вание

код

энд.

лазер

криог.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

<*> Анестезия: общая - 1, местная - 2.

┌───┐ ┌───┐

28. Обследован: RW 1 └───┘ AIDS 2 └───┘

29. Диагноз стационара (при выписке):

 

Клини- ческий заключи- тельный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствующее заболевание	Код МКБ
Патолого - анатоми- ческий

 

30. В случае смерти указать основную причину _________________________________________

________________________________________________________ код по МКБ __________________

31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1; недостаточный

объем клинико - диагностического обследования - 2; неправильная тактика лечения - 3;

несовпадение диагноза - 4.

 

Подпись лечащего врача ________________ ФИО лечащего врача __________________________

Подпись заведующего отделением __________ ФИО зав.отделением ________________________

 

 

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 066/у

«СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ,

ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА БОЛЬНИЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ,

ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ,

СТАЦИОНАРА НА ДОМУ»

(УТВЕРЖДЕНА ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 30.12.2003 N 413)

 

«Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (далее Карта выбывшего) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

Номер Карты выбывшего и пункты с 1 по 21 заполняются при поступлении пациента (роженицы) в приемный покой стационара, родильного дома или дневной стационар. Врач приемного отделения стационара (родильного дома), либо врач дневного стационара осуществляет контроль за правильным и своевременным заполнением выше указанных пунктов Карты выбывшего.

Пункты 22-25.1, 28-29 и 31 заполняются лечащим врачом при выписке пациента.

Строки пунктов 26 и 27 заполняются врачами соответствующих отделений.

Разделы пункта 29 "Диагноз стационара патологоанатомический" и пункт 30 "Основная причина смерти" заполняются в патологоанатомическом отделении.

На заведующих отделением возлагается контроль за правильностью заполнения пунктов Карты выбывшего.

Врач кабинета медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы), операций, осложнений операций.

Кодирование диагнозов стационара (дневного стационара) и направившего учреждения проводится по "Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем" десятого пересмотра (МКБ-10).

При наличии в стационаре (дневном стационаре), электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта. Карта выбывшего может заполняться автоматизировано на уровне приемного отделения.

Последующая автоматизированная обработка Карты выбывшего позволяет осуществлять:

- формирование и актуализацию регистра прикрепленного населения;

- сбор и формирование статистической информации по каждому случаю госпитализации, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, проведенным операциям;

- учет и ведение медицинских полисов обязательного и добровольного страхования;

- систему расчетов за оказанную медицинскую помощь;

- экспертизу качества оказанной помощи (соответствие стандартам длительности лечения, медикаментозного лечения, анализ расхождения диагнозов скорой медицинской помощи - стационара, поликлиники - стационара и т.д.);

- персонифицированный учет расхода и стоимости медикаментов.

Порядок заполнения Карты выбывшего

В заголовке Карты выбывшего подчеркивается соответствующий тип стационара и фиксируется номер медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у).

Пункт 1. Код пациента. Указывается идентификационный номер пациента или иной код, принятый в ЛПУ.

Пункт 2. Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность. При отсутствии документа - по устному заявлению пациента, а при отсутствии контакта с пациентом - вносится "неидентифицирован". При заполнении Карты выбывшего на новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносится фамилия, имя, отчество матери.

Пункт 3. Пол. Пол пациента отмечается штрихом или обведением в кружок в соответствующей позиции: мужчины - 1, женщины - 2.

Пункт 4. Дата рождения. Указывается дата рождения пациента в формате: число, месяц, год (год рождения - полностью).

Например, запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05.05.2001.

Пункт 5. Документ, удостоверяющий личность. Фиксируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - свидетельство о рождении, документ родителя, опекуна), при отсутствии документа - пункт не заполняется, проставляется прочерк.

Пункт 6. Адрес: регистрация по месту жительства. Указывается адрес места жительства по данным паспорта: государство, субъект Российской федерации, населенный пункт (город, деревня, село и т.д.), административный округ, улица, дом, корпус, квартира.

Пункт 7. Код территории проживания. Заполняется соответственно коду субъекта Российской Федерации, по действующему классификатору.

Житель. Признак "житель города", "житель села" отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции (в соответствии с административным делением).

Пункт 8. Страховой полис. Если вид оплаты - медицинское страхование, то записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания, территориальный Фонд ОМС, филиал ТФОМС) с обязательным указанием кода территории, на которой располагается страховщик, по действующему классификатору.

Пункт 9. Вид оплаты: ОМС - 1, бюджет - 2, платные услуги -3, в т.ч. ДМС - 4, другое - 5; подчеркивается или обводится в кружок соответствующий реквизит.

Пункт 10. Социальный статус. Позиции 2-6 ("дошкольник: организован", "дошкольник: неорганизован", "учащийся", "работает", "не работает") относятся к занятости пациента. Отмечается путем обведения в кружок соответствующей позиции. Позиция "код" заполняется для военнослужащих по действующему классификатору.

Пункт 11. Категория льготности. Заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения: отмечается соответствующая позиция. Если пациент имеет категорию льготности, не указанную в Статкарте, то отмечается позиция "прочие".

Пункт 12. Кем направлен. Заносится наименование учреждения (дневного стационара), направившего пациента, при наличии направления проставляется - номер и дата выдачи направления.

Пункт 13. Кем доставлен. Записывается канал госпитализации (например, "скорая помощь", "самостоятельное обращение" и т.д.), код канала госпитализации по действующему на территории классификатору, номер наряда скорой помощи.

Пункт 14. Диагноз направившего учреждения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза направившего учреждения.

Пункт 15. Диагноз приемного отделения. Заносится наименование и код по МКБ-10 диагноза приемного отделения.

Пункт 16. Доставлен в состоянии опьянения. Отмечается штрихом в соответствующей позиции при наличии состояния алкогольного опьянения или состояния одурманивания, зафиксированного в МК стационарного больного и/или протоколе медицинского освидетельствования (в соответствии с приказом МЗ СССР от 08.09.88 г. N 694 "О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" и Временной инструкции МЗ СССР "О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения" от 01.09.88 г. N 06-14/33-14.

Пункт 17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году. Отмечается соответствующая позиция: "первично", "повторно"- на основании устного заявления пациента о первичном либо повторном поступлении в данное лечебное учреждение по данному заболеванию, "по экстренным показаниям" - на основании решения врача приемного отделения, или в плановом порядке.

Пункт 18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы). Отмечается на основании решения врача приемного отделения, либо со слов больного, время, прошедшее от начала заболевания (травмы).

Пункт 19. Травма. Заполняется при наличии травмы у пациента: отмечается соответствующая позиция на основании устного заявления пациента или направившего учреждения, или заключения скорой помощи.

Пункт 20. Дата и время поступления в приемное отделение. Записывается дата и время поступления пациента в приемное отделение стационара.

Пункт 21. Название отделения, дата и время поступления. Указывается наименование отделения, куда госпитализирован пациент, дата и время (заполняется в отделении куда поступил больной).

Подпись врача приемного отделения, ответственного за госпитализацию пациента, либо врача дневного стационара, личный код врача.

Пункт 22. Дата и время выписки (смерти). Записывается дата и время окончания госпитализации.

(При летальном исходе поле "Время" подлежит обязательному заполнению).

Пункт 23. Продолжительность госпитализации. Записывается количество койко-дней, проведенных в стационаре, дневном стационаре (в круглосуточном и всех видах дневных стационаров стационаре день поступления и день выписки считать за один койко-день).

Пункт 24. Исход госпитализации. Исход госпитализации отмечается в соответствующей позиции. Если больной выписан в дневной круглосуточный стационар, то отмечаются две позиции: "1" - выписан, "2" - в т.ч. в дневной стационар (или "3" - в круглосуточный).

Пункт 24.1. Результат госпитализации. Отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 25. Листок нетрудоспособности. Записываются даты открытия и закрытия больничного листка или справки о временной нетрудоспособности (в Карте выбывшего сделать запись "справка", если регистрируется справка о временной нетрудоспособности). Если документ временной нетрудоспособности не закрывается в стационаре, то в п. 25 заполняется только дата открытия и эта позиция не идет в разработку для формирования отчетной формы N 16-вн "Сведения о временной нетрудоспособности".

Пункт 25.1. По уходу за больным. Заполняется, если больничный лист выдан по уходу за больным. Указывается возраст и пол лица, ухаживающего за пациентом.

Пункт 26. Движение пациента по отделениям (профилям коек). Фиксируется движение пациента по отделениям и профиля коек с указанием даты поступления (выбытия); кода диагноза по МКБ-10; кода лечащего врача; вида оплаты. Коды медицинских стандартов, признаки законченности либо прерванности госпитализации указываются по действующим классификаторам.

Примечание: коды медицинских стандартов и признаков законченности или прерванности госпитализации не указываются если:

- в стационаре не существует классификатора медицинского стандарта;

- данная информация не включается в разработку при использовании информационной системы.

Пункт 27. Хирургические операции. Заполняется при проведении оперативного вмешательства. Записывается: дата; час; код хирурга, код отделения; наименование и код операции; код анестезии; наименование и коды послеоперационных осложнений; использование специальной аппаратуры. Коды операций и их осложнений указываются по действующему классификатору.

При наличии нескольких операций "основная операция" обязательно отмечается штрихом. В соответствующих графах заносится код отделения (гр. 3), к которому относится операция (т.е. отделение в котором числится хирург проводивший данную операцию), указываются личные коды хирургов (гр. 2) и вид оплаты (гр. 13).

Пункт 28. Обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию. Заполняется при наличии наследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию: отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 29. Диагноз стационара (при выписке). Записывается заключительный диагноз заболевания в последовательное: "Основное, осложнение основного, сопутствующие заболевания", и соответствующие им коды МКБ-10. В случае смерти пациента и проведении аутопсийного исследования, записывается патологоанатомический диагноз в последовательной: "основной, осложнение, сопутствующие". При наличии биказуального или мультизаукального диагноза в рубрике "основной" кодируется одна нозоологическая единица, которая идет в статистическую разработку.

Пункт 30. Основная причина смерти. Указывается наименование и код по МКБ-10 основной (первоначальной) причины смерти.

Пункт 31. Дефекты догоспитального этапа. Отмечается путем подчеркивания в соответствующей позиции дефекты догоспитального этапа на основании решения лечащего врача, заведующего отделения, врача эксперта.

Примечание. Унифицированные правила кодирования клинических диагнозов и причин смерти в статистических документах изложены в Методическом пособии НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН "Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра в практике отечественной медицины".

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 007/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

Л И С Т О К