Диагностика: системы DSM и МКБ

Довольно длительный процесс оценки, описанный выше, гораздо обширнее того, что предусмотрен для соматических заболеваний. Несмотря на избыток информации, психиатрический диагноз остается менее определенным, чем общемедицинский. Вышеперечисленные проблемы, которыми сопровождались диагностические процедуры в прошлом, проиллюстрировали отдельные трудности такой диагностики. Однако некоторые из них представляются неразрывно связанными с природой психических заболеваний и ограниченностью людских суждений по их поводу. Уже упоминалась несогласованность симптомов, соответствующих шизофрении, но их широкая изменчвость возможна и при более «запрограммированных» расстройствах — например при генетически обусловленной хорее Гентингтона. В большинстве психиатрических отделений есть учебные видеозаписи пациентов с различными заболеваниями и симптомами. Даже при соответствующей подготовке эти примеры являются вызовом для профессионалов и студентов, изучающих анормальную психологию; они наглядно показывают трудности соотнесения описанных в книгах симптомов с наблюдающимся в течение долгого времени изменчивым поведением индивидов с нарушенной психикой. В процессе диагностики идиографическое (индивидуальное) по­ведение приходится сводить к номотетическим категориям, т. е. приписывать паттерны индивидуального поведения тому или иному четко определенному классу, общему для всякого поведения, входящего в данную категорию. Даже если причины заболевания оказываются одними и теми же для каждого отдельного случая, физические и психологические различия между индивидами способны порождать уникальные реакции на эти причины. Кроме того, многие психиатрические расстройства являются синдромами, т. е. характеризуются некоторым диапазоном возможных симптомов, набор которых может наличествовать у отдельного пациента, но вовсе не обязателен для каждого случая заболевания. Границы заболеваний могут также зна-(Диагностика: системы DSM и МКБ 109 г) •чительно пересекаться (примеры см. в «личностных расстройствах»),

згребуя дифференциальной диагностики, которая позволяет установить, по какую сторону границы лежит то или иное конкретное нарушение. Диагностическую процедуру могут запутать и другие факторы. Поведение искажается под действием лекарств или самовольно употребляемых субстанций («самостоятельного лечения») (например, алкоголя или наркотиков), равно как вследствие длительной институционализации или влияния неблагоприятной среды.Когда все перечисленные факторы работают против психиатра, постановка точного диагноза требует квалифицированной подготовки, знания больных и отчасти зависит от всесторонней информации, полученной в ходе оценки пациента. Диагностика усложняется новыми аспектами, которые увеличивают нагрузку на психиатра. К таковым относятся.

• Стигматизация: последствия навешивания на индивида ярлыка: например, «шизофреник». Стигма, которой могут явиться некоторые диагнозы, зависит от недружественной реакции окружающих, способных усматривать в ярлыке основание для предвзятости и дискриминации. В социологии описана и вторичная стигматизация, когда заклейменный индивид принимает ярлык и связанную,с ним дискриминацию и начинает действовать в соответствии с этими ожиданиями. По одной только этой причине диагноз выносится исключительно при обоснованной уверенности психиатра в своем суждении.

• Клинициста обязывают также правовые и финансовые последствия постановки психиатрического диагноза. В США, как и в других странах, взносы, которые делаются в рамках системы медицинского страхования, могут не предусматривать лечения того или иного заболевания. В правовой сфере от конкретного диагноза может зависеть судебный приговор: правонарушителя приговаривают либо к длительному тюремному заключению (или даже к смертной казни), либо к лечению в специализированной больнице.

• Лечение нередко вытекает из диагноза. При постановке неправильного диагноза лечение, предусмотренное для одних заболеваний, может оказаться неподходящим или даже пагубным для других. По тем же причинам необходимое лечение может быть не предоставлено. 110 Глава 3. Оценка, диагностика и итоговое заключение

• Прогноз (т. е. ожидаемый в будущем исход) чрезвычайно варьирует в зависимости от характера заболевания. Реакция пациентов на серьезный прогноз может быть оправданно негативной, и это может пагубно отразиться на их выздоровлении или даже привести к самоубийству. При столь серьезных последствиях постановка отдельных диагнозов становится непростым делом.

• Профессиональное согласие и научные исследования. Если в среде профессионалов нет согласия относительно диагностических критериев различных заболеваний, профессиональная коммуникация нарушается из-за различной, особенно межкультурной, интерпретации терминов. Научные исследования находятся в более сложной ситуации, поскольку в гораздо большей степени требуют подобного согласия. Исходя из этого, при проведении экспериментальных сравнений могут применяться более строгие стандартизированные критерии диагностики — такие, как «Научные диагностические критерии» (Spitzeret al., 1978).

Система МКБ

В главе 5 МКБ-10 содержится перечень из 458 психических расстройств; некоторые из них являются отдельными заболеваниями, а другие — подтипами более общих психических нарушений. МКБ иногда называют шкалой «F», так как эта буква кодирует раздел «психические расстройства». Выделяются десять основных категорий расстройств.

1. Органические, включая симптоматические, психические расстройства: разновидности деменции и делирия.

2. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ: алкоголизм и употребление Диагностика: системы DSM и МКБ 111 других психоактивных веществ, а также связанные с ними расстройства.

3. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства: шизофрения и заболевания со сходными симптомами.

4. Расстройства настроения (аффективные расстройства): различ­

ные виды депрессии, мании и расстройства смешанного типа.

5. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства: различные фобии (страхи), тревожные расстройства и такие неадекватные реакции на стресс, как соматические жалобы или попытки к психологическому избеганию.

6. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами: расстройства биологических функций — пищевого поведения, сна и половой функции, имеющие психологическое происхождение.

7. Аномалии личности и поведения в зрелом возрасте: расстройства личности, расстройства влечений, проблемы половой идентификацией сексуального предпочтения.

8. Умственная отсталость: различные степени необучаемости.

9. Расстройства психологического развития: затрудненное овладение языком и школьными навыками, расстройства общего психического развития (например, аутизм).

10. Поведенческие эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте: отклонения поведения, расстройства взаимоотношений и социального функционирования в детском возрасте, а также различные тики, заикание и энурез/энкопрез.

Система МКБ является описательной, однако содержит некоторые заключения, касающиеся этиологии заболеваний. В ней, например, сохранился термин невротический, хотя из системы DSMon был исключен. Валидность обеих систем подвергалась анализу и проверке 112 Глава 3. Оценка, диагностика и итоговое заключение во многих исследованиях. Система МКБ является главной системой в Великобритании и большей части Европы. Однако в литературе (главным образом, в американской) препочитают использовать сис­тему DSM> которая поэтому, как уже говорилось в 1-й главе, может быть лучше знакома читателям. В своем крупномасштабном исследовании Сарториус и коллеги (Sartorius etal., 1995) обнаружили высокую степень согласованности между DSM-IV к Исследовательскими диагностическими критериями в рамках нынешней системы МКБ, МКБ-10-ЯСЛ.

Система DSM. Система DSM отличается от системы МКБ тем, что из нее были удалены все намеки на этиологию и оставлен сугубо описательный комплекс операциональных критериев для диагностики. По Комптону и Гьюзу (Compton and Guze, 1995), современный пересмотр обеих систем знаменует похвальный отход от психодинамических терминов и предположений в сторону более феноменологического описания, на­поминающего подход Крепелина. Короче говоря, обе системы стали более описательными; однако в большей степени это касается систе­мы DSM-IV. Система DSM весьма оперативно включает вновь обнаруженные заболевания и обеспечивает пространный их перечень, в котором, как кажется, учтены любые неожиданности, с какими только может столкнуться диагностика. Прескорн (Preskorn, 1995) критиковал такой подход за «создание» новых категорий заболеваний до того, как будут полностью поняты существующие.

DSM-IV— многоосевая система с пятью «осями». Предполагается, что состояние любого пациента должно быть оценено по каждой из этих осей (независимых шкал), благодаря чему получается полная картина индивидуальной патологии и функционирования в различных сферах. Это побуждает клиницистов учитывать возможность коморбидности — одновременного наличия у одного и того же индивида более чем одного заболевания. Как правило, коморбидность означает диагностирование одного заболевания, протекающего на фоне длительно существующего патологического состояния — например,общего расстройства психического развития или расстройства личности. Пятью осями DSM-IV являются следующие: Ось I представляет собой большинство клинических синдромов с критериями их диагностики, расстройства типа шизофрении и тревожных расстройств. Важность индивидуального подхода: формуляция 113 Ось II учитывает состояния, которые считаются неизменными — главным образом, расстройства личности и умственную отсталость.

Ось III содержит перечень общесоматических состояний, которые могут сопутствовать и воздействовать на психические расстройства. Ось IV перечисляет средовые и психосоциальные стрессоры, которые выстроены в соответствии со степенью воздействия. Ось V представляет собой шкалу оценки, которая называется Шкалой глобальной оценки функционирования (GAFS) и показывает актуальную способность пациента функционировать и справляться с жизненными проблемами. Диапазон простирается от наивысшей способности до неминуемой опасности для себя и окружающих.Несмотря на усилия многих специалистов, в результате которых появилась версия DSM-IV, некоторые критики (например, Klein, 1995) заявляют, будто в ней мало что изменилось, за исключением уточнения терминологии, и прежние проблемы, связанные с надежностью, сохраняются. Льюис (Lewis, 1994) критиковал обе системы за сохранение раздела «органические расстройства», который подразумевает, что все прочие нарушения являются неорганическими, что далеко от истины и потому ошибочно. При издании последних редакций DSMn МКБ предпринимались попытки согласовать их мелсду собой в целях унификации диагностики.

5) Интеллектуальный дефект при олигофрении. По степени выраженности интеллектуального дефекта олигофрения делится на 3 группы: дебильность, имбецильность, идиотия.

1. Дебильность — легкая степень слабоумия (IQ = 50-70). Мышление имеет наглядно-образный характер. Смысл прочитанного понимается с большим трудом. С интеллектуальным недоразвитием связана незрелость личности. При дебильности всегда можно отметить слабость самообладания, неспособность подавлять свои влечения, поступки обдумываются недостаточно, в поведении проявляется импульсивность, повышенная внушаемость. Однако к жизни лица с дебильностью приспосабливаются неплохо.
Речь косноязычна, содержит аграмматизмы. Словесные определения воспринимаются медленно. Отставания в развитии отчетливо видны на ранних этапах. С годами отставание становится менее выраженным и выступает не так явно. Хорошо развиты механическая память и подражательность. Дебилы способны к обучению. Они овладевают несколькими трудовыми процессами, возможно их социальное приспособление.

2. Имбецильность — средняя степень слабоумия (IQ = 20-50). Речь у имбецилов аграмматична и косноязычна. Словарный запас составляет иногда 200-300 слов, имбицилы могут произносить несложные фразы. Испытывают затруднения при запоминании букв, которые сходны по написанию или звучанию. Вследствие относительно хорошей механической памяти и пассивного внимания они могут усваивать элементарные знания, которыми пользуются как штампами. Имбецилы полностью неспособны к отвлечению от конкретной ситуации.
Развитие статических и локомоторных функций происходит при имбецильности с большой задержкой. Больные усваивают навыки опрятности, самостоятельно едят. Способны к самообслуживанию. Некоторые лица с имбецильностью владеют порядковым счетом, знают отдельные буквы. Но усваивают только простые трудовые процессы (уборка, стирка, мытье посуды, отдельные элементарные производственные функции). Отмечается крайняя несамостоятельность, плохая переключаемость.
Эмоции бедные, однообразные, все психические процессы тугоподвижные и инертные. При перемене привычной обстановки на новую дают негативную реакцию. Имбецилы обидчивы, стесняются своих недостатков, более или менее адекватно реагируют на порицание или одобрение.
Имбецилы нуждаются в постоянной опеке и контроле. Очень легко теряются в непривычных условиях, так как не обладают инициативой и самостоятельностью. Следует также учитывать тот факт, что имбецилы обладают повышенной внушаемостью и часто склонны к подражанию вслепую. При отсутствии осложненности, дети и подростки, страдающие имбецильностыо легкой и средней степеней, способны к овладению простыми видами физического труда (картонажные работы, работы, где подбираются по цвету и размеру простые детали для бытовых изделий и т.д.). Если имбецильность тяжелой степени (IQ = 20-34), обучение разным видам труда не представляется возможным.

3. Идиотия — самое тяжелое слабоумие (IQ < 20). При нем почти полностью отсутствуют речь и мышление. Нуждаются в постоянном уходе. У подобных больных реакция на внешние раздражители либо неадекватна, либо вообще отсутствует. Внимание или отсутствует, или очень неустойчиво. Сознание собственной личности смутное. Больные нередко не отличают родных людей от посторонних.
Эмоции элементарны, связаны только с удовольствием или неудовольствием. Выражаются эмоции примитивным образом, в виде крика или двигательного возбуждения. Легко возникают приступы злобы, что проявляется в виде ярости и агрессивного поведения, которое направлено не только на окружающих, но и на самого себя (кусаются, царапаются, наносят удары). Довольно часто больные могут поедать свои экскременты, отбросы, жуют все, что попадает под руку. Глубокое недоразвитие психики сопровождается грубыми дефектами физического развития. Часто больные не могут жевать пищу, могут питаться только жидкой пищей.
Навыки самообслуживания сформированы быть не могут. Если больные предоставлены сами себе, то могут впадать в бессмысленное возбуждение с однообразными стереотипными действиями (хлопают в ладоши, размахивают руками, раскачиваются) или остаются неподвижны.

6) Классификация олигофрении по степени выраженности т клиническому симптомокомплексу. Существуют различные классификации олигофрений. Наиболее употребляемая основана на группировке олигофрений по выраженности слабоумия. В настоящее время приобретает распространение этиологическая классификация. В зависимости от темперамента олигофренов подразделяют на торпидных (заторможенных) и эретичных (возбудимых). Олигофрений разделяются также на простые («истинные»), при которых клиническая картина исчерпывается явлениями недоразвития, и осложненные, включающие, кроме признаков недоразвития, резидуальные симптомы органического поражения головного мозга и признаки органического психосиндрома.

Клинические формы олигофрении по выраженности слабоумия: идиотия, имбецильность и дебильность. Однако между ними нет четких границ и существуют промежуточные состояния. Идиотия — самое тяжелое слабоумие (глубокая умственная отсталость) с почти полным отсутствием речи и мышления, потребностью в постоянном уходе и надзоре; IQ<20. У больных либо нет реакции на обычные раздражители, либо она неадекватна. Восприятия лиц с идиотией, по-видимому, неполноценны, внимание отсутствует или крайне неустойчиво. Речь не развита, ограничивается звуками, отдельными словами, нет понимания обращенной к ним речи. Дети, страдающие идиотией, или совершенно не овладевают статическими и локомоторными навыками, или приобретают их очень поздно. Нередко они не могут жевать и проглатывают пищу непрожеванной, могут питаться только жидкой пищей. Какая-либо осмысленная деятельность при идиотии недоступна. Больные не владеют даже простыми навыками самообслуживания, неопрятны. Предоставленные самим себе, остаются неподвижными или впадают в непрерывное бессмысленное возбуждение с однообразными движениями, автоматическим раскачиванием, стереотипным размахиванием руками, хлопаньем в ладоши и т. п. Лица с идиотией нередко не отличают родных от посторонних. Эмоции элементарны и связаны только с удовольствием или неудовольствием, что выражается самым примитивным образом в виде возбуждения или крика. Очень легко возникает аффект злобы, проявляющийся в слепой ярости и агрессивных тенденциях, нередко направленных на себя (кусают, царапают себя, наносят удары). Часто больные поедают нечистоты, жуют и сосут все, что попадается под руку, упорно мастурбируют. Глубокому недоразвитию психики нередко соответствуют грубые дефекты физического развития. стречаются и относительно более легкие формы идиотии. Имбецильность — средняя степень слабоумия. Речь и другие психические функции развиты больше, чем при идиотии, однако лица с имбецильностью необучаемы, нетрудоспособны, им доступны лишь элементарные акты самообслуживания. IQ = 20—50. Имбецилы обнаруживают довольно дифференцированные и разнообразные реакции на окружающее. Их речь косноязычна и аграмматична. Они могут произносить несложные фразы, словарный запас достигает иногда 200—300 слов. Хотя развитие статических и локомоторных функций происходит при имбецильности с большой задержкой, больные усваивают навыки опрятности, самостоятельно едят, способны себя обслуживать. Лицам с имбецильностью доступны несложные обобщения, они обладают некоторым запасом сведений, неплохо ориентируются в обычной житейской обстановке. Вследствие относительно хорошей механической памяти и пассивного внимания они могут усвоить элементарные знания, которыми пользуются, как штампами. Некоторые лица с имбецильностью владеют порядковым счетом, знают отдельные буквы, но усваивают только простые трудовые процессы (уборка, стирка, мытье посуды, отдельные элементарные производственные функции). При этом отмечаются крайняя несамостоятельность, плохая переключаемость. Эмоции бедны, однообразны, все психические процессы тугоподвижны и инертны. На перемену обстановки они дают своеобразную негативную реакцию. В то же время личность их более развита, чем при идиотии, они обидчивы, стесняются своих недостатков, адекватно реагируют на порицание или одобрение. Не обладая инициативой и самостоятельностью, лица с имбецильностью легко теряются в непривычных условиях и нуждаются в постоянном надзоре и опеке. Следует учитывать также повышенную внушаемость имбецилов и склонность к слепому подражанию. В соответствии с МКБ-9 имбецильность разделяется на резко выраженную умственную отсталость (IQ = 20—34) и умственную отсталость средней тяжести (IQ = 35—49). Дебильность — легкая степень слабоумия. Дебилы способны к обучению, овладевают несложными трудовыми процессами, возможно их социальное приспособление в известных пределах (IQ = 50—70). Легкую дебильность трудно отличить от психики на нижней границе нормы. В отличие от имбецилов дебилы нередко обнаруживают довольно высокое развитие речи; их поведение более адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Этому способствуют хорошая механическая память, подражательность. Однако наблюдение и специальные исследования выявляют у дебилов слабость абстрактного мышления, преобладание конкретных ассоциаций. Переход от простых к более сложным отвлеченным обобщениям для них затруднителен. В отличие от имбецильности при дебильности возможно обучение в школе, но при этом обнаруживаются отсутствие инициативы в самостоятельности в учении, медлительность и инертность. Лица с дебильностью овладевают преимущественно конкретными знаниями, усвоение теории им не удается. Эмоции, воля и вся личность при дебильности более развиты, чем при имбецильности. Характерологические особенности представлены гораздо шире, поэтому простое разделение лиц с дебильностью на торпидных (заторможенных, вялых, апатичных) и эретичных (возбудимых, раздражительных, злобных) недостаточно и условно. При дебильности всегда можно отметить слабость самообладания, неспособность подавлять свои влечения, недостаточное обдумывание своих поступков, некоторую импульсивность поведения, повышенную внушаемость. Несмотря на это, лица с дебильностью неплохо приспосабливаются к жизни. Отставание в развитии отчетливее на ранних этапах, когда заметно запаздывание ходьбы, речи и других психических функций. С годами, особенно при умеренно выраженной дебильности, отставание становится менее выраженным и выступает не так явственно. Многие практические врачи и дефектологи, учитывая широкий диапазон отставания и темпа психического развития, различают выраженную, среднюю и легкую (почти неотличима от нижней границы нормального интеллекта) дебильность.