Другие проблемы биомедицинской этики

Для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных или (для кочевых племен) не забирать их с собой при смене места стоянки[407].

Философы Сократ и Платон, считали, что если человек по причине своей слабости становится обузой для общества, то покончить с собой - его моральный долг[408].

Христианство, воспринявшее от иудаизма представление о жизни человека как божьем даре, с самого начала выступило против самоубийства, вызванного страданиями или отчаянием[409].

И лишь в XIX в., в условиях падения религиозности и распространения эволюционизма, получают распространение представления о добровольной эвтаназии, о праве автономной личности окончить свою жизнь, когда смертельная болезнь превращает эту жизнь в страдание и лишает какой бы то ни было пользы для других.

В первой половине XX столетия единственной страной, где эвтаназия осуществлялась в массовых масштабах, оказалась нацистская Германия[410].

Смерть - важнейший момент жизни человека, когда он подводит нравственные итоги всему пройденному им пути, осуществляет глубокое самопознание [411].

В русле биоэтики было выработано общезначимое определение смерти человека - результат смерти его мозга. Оно породило каскад проблем. Является ли человек, находящийся в бессознательном состоянии, в полном смысле человеком? Является ли данный человек живым? И что значит - быть человеком?

Одним из различений, особенно широко использовавшимся лет двадцать-тридцать назад, является различение активной и пассивной эвтаназии.

Пассивная эвтаназия - это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не начинается.

Активная эвтаназия[412] - это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, например, путем инъекции средства, вызывающего летальный эффект.

Термин «эвтаназия» происходит от греческих слов eu- «хорошо», и thanatos – «смерть», означая буквально «добрая», «хорошая» смерть.

В современном понимании данный термин означает сознательное действие или отказ от действий, приводящие к скорой и безболезненной (не всегда) смерти безнадежно больного человека, с целью прекращения некупируемой боли и страданий (табл. 4.5)

Таблица 4.5

Классификация эвтаназии

№	Содержание
	«Медицинское решение о конце жизни» (Medical decision concerning end of life (MDEL) можно разделить на две большие категории:
	a) Собственно эвтаназия - случаи активного участия врача в смерти пациента[413].
	b) Ассистируемый врачом суицид (Phisician assisted sucide - PAS), когда врач приготовляет смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам.
	Случаи, когда роль врача сводится к согласованному с пациентом отказу от назначений, позволяющих продлить жизнь больного, или же к осуществлению мер и/или увеличению доз облегчающего страдания лекарства (например, обезболивающего или снотворного), в результате чего жизнь больного сокращается[414].

В настоящее время в обществе имеется две противоположных подхода к проблеме эвтаназии: либеральный и консервативный. Сторонники каждого подхода приводят свои аргументы в пользу эвтаназии.

Сторонники эвтаназии, хотя бы в форме прекращения лечения, считают ее допустимой по нескольким соображениям:

1. Медицинским - смерть, как последнее средство прекратить страдания больного.

2. Заботы больного о близких - «не хочу их обременять собой».

3. Эгоистическим мотивам больного - «хочу умереть достойно».

4. Биологическим – необходимость уничтожения неполноценных людей из-за угрозы вырождения человека как биологического вида, вследствие накопления патологических генов в популяции.

5. Принцип целесообразности – прекращение длительных и безрезультатных мероприятий по поддержанию жизни безнадежных больных, чтобы использовать аппаратуру для реанимации вновь поступивших с меньшим объемом поражений.

6. Экономические – лечение и поддержание жизни ряда неизлечимых больных требует применения дорогостоящих приборов и лекарств[415].

Противники эвтаназии в любой форме приводят другие аргументы:

1. Прежде всего, религиозные моральные установки [416] - «не убий» и «любовь к ближнему ради Бога» (самоочищение и путь к Спасению через заботу о тяжело больных людях).

2. Медицине известны редкие случаи самопроизвольного излечения рака, само развитие медицины суть борьба со смертью и страданием (изыскание новых средств и методов лечения).

3. При активной социальной позиции общества возможна практически полная реабилитация инвалидов с любой степенью ограничения возможностей, позволяющая вернуть человека к жизни как личность[417].

Готовность ряда врачей оказать содействие в ускорении наступления смерти и готовность некоторых категорий больных принять предложение врача об эвтаназии должны заставить общество серьезно задуматься о реальной угрозе того, что в скором будущем оно рискует обратиться к моральной модели, описываемой Ф. Ницше: «…Больной – паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить…».

Отношение к проблеме медицинского аборта неоднозначно со времен античности до наших дней. В «Клятве» Гиппократа (V в. до н.э.) четко сформулировано: «…Я не вручу никакой женщине абортивного пессария…».

Напротив, Аристотель в «Политике» пишет, что если «…должен родится ребенок сверх положенного числа, то следует прибегнуть к аборту прежде, чем у зародыша появится чувствительность к жизни…».

В «Клятве российского врача» и «Этическом кодексе российского врача», принятых на 4-й конференции Ассоциации врачей России в 1994г., отношение к искусственному прерыванию беременности никак не отражено.

Следует также отметить и юридический аспект данной проблемы. Сама операция искусственного прерывания беременности прошла путь от полного запрещения под страхом смертной казни до полной легализации в наши дни, как права женщины распоряжаться функцией собственного тела.

Революционным достижением XX века является возможность контрацепции и искусственного оплодотворения. Контрацепция длительное время отвергалась христианством, которое признавало единственной формой предупреждения зачатия воздержание в браке.

Это сформировало воззрения врачей, продержавшиеся до начала ХХ века, и только в конце нашего столетия врачебным сословием была принята официальная политика медицинской помощи по контрацепции.

Вмешивается в сам процесс зарождения жизни, а с другой – все-таки позволяет иметь желанного ребенка в бесплодном браке. Нельзя не отметить, что христианские ученые даже самых либеральных взглядов признают только оплодотворение спермой мужа, так как, по их мнению, донорство в подобной ситуации угрожает разрушить сам институт семьи, освященный Богом.

Аборт и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) тесно связаны со статусом эмбриона, со сроком, с которого следует считать его живым существом[418]. Врачи длительное время считали плод живым со времени его первого шевеления, регистрации сердцебиения.

Несколько в стороне стоит вопрос жизнеспособности (способности выжить вне организма матери), связанный с формированием легочной системы (не ранее 20 недель от зачатия). С точки зрения современной биологии и эмбриологии человек как биологический индивидуум формируется сразу после слияния родительских половых клеток, когда образуется неповторимый набор генов. Таким образом, врач должен решить для себя вопрос «когда считать эмбрион человеком?», чтобы произвести аборт или уничтожить «запасной» эмбрион, не нарушив заповеди «не убий».

Терапия фетальными тканями представляет собой введение в лечебных целях тканей, взятых от плода, извлеченного в результате операции прерывания беременности на поздних сроках (аборты по социальным и медицинским показаниям). Вопрос об этичности подобных процедур следует рассматривать в контексте допустимости абортов вообще.

Ксенотрансплантациями называются пересадки органов и тканей от животных человеку. Попытки переливать кровь от животных человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю[419].

Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей[420].

Одной из основных моральных проблем ксенотрансплантологии оказывается проблема оправданного риска. Дело в том, что, пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций, как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека[421].

Еще древнеримский врач и ученый Цельс (1 в. до н. э.) специально обсуждал вопрос допустимости экспериментирования на человеке и вообще на живых существах. Другие античные ученые такие исследования предпринимали. В частности, Эразистрат (III в. до н. э.) проводил их на рабах и на животных. А в XVI в., когда французский король Генрих П получил на турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно такому же ранению четверых приговоренных преступников, чтобы иметь возможность изучить их раны.

В ходе Нюрнбергского процесса над нацистскими учеными и врачами, были оглашены свидетельства об экспериментах, проводившихся над заключенными концлагерей[422]. Эти и многие другие данные, подтвержденные в ходе Трибунала документами и свидетельскими показаниями, подняли вопрос о проблеме защиты прав испытуемых, необходимости ограничить проведение исследований на человеке определенными рамками.

В ходе Нюрнбергского процесса был разработан документ, получивший название «Нюрнбергского кодекса» и явившийся по существу первым международным документом, содержащим перечень этико-правовых принципов проведения исследований на людях, среди которых - «необходимость добровольного согласия объекта эксперимента» на участие в исследовании, его дееспособность и информированность в том, что составляет сущность предмета эксперимента[423].

Первой моральной проблемой, которая с необходимостью возникает при обсуждении ситуаций в трансплантологии, является вопрос об оправданности развития трансплантологии как таковой в России. Пересадки органов - это дорогостоящие хирургические операции, которые потребляют значительные ресурсы здравоохранения. В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором[424], призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма.

Этические проблемы пересадки органов от трупов: моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора); проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) трансплантологии, этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в практике трансплантологии.