Информационно-дидактический блок

Информационно-дидактический блок

Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца

Определение.Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, возникающее у предрасположенных лиц после перенесённых тонзиллита или фарингита, которые вызваны β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), и связанное с перекрёстной реакцией антител к антигенам стрептококка с тканями человека, обладающими схожими антигенными структурами.

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — заболевание сердца, возникающее после ОРЛ и характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или формиро­ванием порока сердца (стеноза и/или сердечной недостаточности).

Код по МКБ-10

100-102 Острая ревматическая лихорадка.

105-109 Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Эпидемиология. В подавляющем большинстве случаев ОРЛ развивается в детском и подростко­вом возрасте (7-15 лет), реже — у молодых лиц до 23 лет. Половой диморфизм не характерен. В России по состоянию на 2005 г. первичная заболеваемость ОРЛ составляет 2 случая на 100 000 населения. Частота впервые выявленной ХРБС, в том числе ревматических пороков сердца (РПС), составляет 9,7 на 100 000 и 6,7 на 100 000 населения соответственно. Распространённость ХРБС среди детей и подростков составляет 28 и 60 на 100 000 соответственно; среди взрослого населе­ния - 226 на 100 000.

Этиология. Показана связь между тонзиллитом и фарингитом, вызванными высоковирулентными БГСА-штаммами и развитием ОРЛ. Указанные штаммы обладают особыми свойствами, во многом определяющими патогенность («ревматогенность») БГСА: тропностью к глотке, высокой контагиозностью, образованием большой гиалуроновой капсулы, мукоидных колоний на кровяном агаре и коротких цепей в бульонных культурах, индукцией типоспецифических антител, наличием крупных молекул М-протеина (специфического белка, входящего в состав клеточной стенки стрептококка и подавляющего его фагоцитоз) и его эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина.

Патогенез. Важную роль в патогенезе играет генетическая предрасположенность, что подтверждают как высокой семейной агрегацией этого заболевания, так и выявлением ряда генетических маркёров (группы крови, фенотипы кислой эритроцитарной фосфатазы, локусы системы HLA). У больных ОРЛ и ХРБС по сравнению со здоровыми выявлена более высокая частота В-лимфоцитарного аллоантигена 889, определяемого с помощью моноклональных антител D8/17 (92-100% и 10-15% соответственно).Развитие ОРЛ определяется двумя основными процессами:

· прямым токсическим воздействием ферментов БГСА;

· иммунным ответом на антигены БГСА, приводящим к синтезу специфических антител, перекрёстно реагирующих с антигенами синовиальной мембраны суставов, ЦНС сарколеммы кардиомиоцитов, клапанов сердца, кожи и некоторых других органов и тканей (феномен молекулярной мимикрии).

Классификация. В 2001 г. на съезде ревматологов России был предложен новый вариант рабочей классификации ревматической лихорадки, модифицированный в 2003г. Ассоциацией ревматологов России, в котором были учтены современные особенности ревматизма (табл. 1).

Таблица 1 Классификация ревматической лихорадки

Клинические формы	Клинические проявления	Исход	Стадия НК
	основные	дополнительные		КСВ1	NYHA2
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты	Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: ■без порока сердца* ■ порок сердца**	I II А II Б III	I III IV

*Наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ.

** При впервые выявленном пороке сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный АФС, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

Клиническая картина. Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. Более чем в половине случаев заболевания, начавшегося в детском возрасте, через 2-3 нед после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего, коленных) и признаки кардита (боли в области сердца, одышка, сердцебиение). У остальных детей наблюдают моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или, редко, хореи. Столь же остро, по типу «вспышки», ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенёсших эпидемическую БГСА-ангину. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, боли в крупных суставах или умеренные признаки кардита. Повторную атаку ОРЛ, провоцируемую БГСА-инфекцией, рассматривают как новый эпизод заболевания (а не рецидив первого). Это состояние проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом и полиартритом, очень редко – хореей.

Основные клинические признаки ОРЛ – кардит, полиартрит, малая хорея, кольцевидная эритема и подкожные ревматические узелки.

Кольцевидную (аннулярную) эритему наблюдают у 4-17% больных детей на высоте атаки ОРЛ. Для неё характерны бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Кольцевидная эритема имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдают очень редко (1-3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области galleaaponeurotica с циклом обратного развития от 2 нед до 1 мес.

Несмотря на значительное уменьшение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных признаков при ОРЛ остаётся очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую критериальную значимость.

Ревматический полиартрит (60-100% случаев) — мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с кардитом и редко протекает изолированно (10-15% случаев). Преобладающая форма поражения в последние годы — преходящийолигоартрит и, реже, моноартрит. Отличается доброкачественностью и быстрой регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии. В отдельных случаях возможны атипичные проявления суставного синдрома — поражение мелких суставов кистей и стоп, бессимптомные сакроилеиты I—II стадии по Dale, чаще у мужчин молодого возраста. В 10-15% случаев наблюдают только артралгию (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности), которая, в отличие от артрита, не сопровождается болезненностью и другими симптомами воспаления. По сравнению с мигрирующим полиартритом, они имеют меньшую специфичность для ОРЛ, и поэтому их относят к малым диагностическим критериям заболевания.

Кардит – наиболее частый признак ОРЛ, выявляющийся в 90-95% случаев, определяющий тяжесть и исход заболевания. Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20-25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще — митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана или комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Развитие гемодинамически значимого митрального стеноза в дебюте ОРЛ наблюдают редко. Он связан с кальцификацией и сморщиванием клапанов, поражённых на ранних этапах болезни. Примерно у 7-10% детей после перенесённого кардита развивается пролапс митрального клапана. Среди подростков, перенёсших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируют в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45%, причём максимальную частоту возникновения РПС (>75%) наблюдают в течение первых трёх лет от начала болезни. У больных, перенёсших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев. Основополагающим компонентом ревматического кардита считают вальвулит (преимущественно митрального, реже аортального клапана). Он может сочетаться с миоперикардитом. Главный симптом ревматическоговальвулита — длительный дующий, связанный с I тоном систолический шум (проявление митральной регургитации). Он занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна, особенно в ранних стадиях заболевания, и существенно не изменяется при перемене положения тела и при дыхании. Данный шум следует отличать от мезосистолического щелчка и/или позднего систолического шума при пролапсе митрального клапана, который усиливается во время пробы Вальсальвы и ослабевает при сидении на корточках. Функциональные систолические шумы, встречающиеся у здоровых лиц (особенно у детей и подростков), отличаются от органических отсутствием связи с I тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром. Эти шумы непостоянны и меняются по характеру в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Появление низкочастотного нарастающего пресистолического шума на верхушке сердца с последующим усиленным I и III тоном открытия митрального клапана свидетельствует о сформировавшемся митральном стенозе. Трёхчленный ритм перепела, выслушиваемый при митральном стенозе, необходимо дифференцировать от ритма галопа, возникающего при тяжёлом поражении миокарда и перегрузке желудочков объёмом вследствие митральной недостаточности.

Одним из симптомов острого ревматического вальвулита может быть протодиастолический шум, характерный для аортальной регургитации. Он отмечается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер и лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперёд. Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапана без шума митральнойрегургитации не характерно для острого ревматического вальвулита, но не исключает наличие последнего.

Клинические симптомы ревматического мио- или перикардита (одышка, тахикардия, глухость сердечных тонов, нестойкий шум трения перикарда, нарушения ритма и проводимости на ЭКГ и т.д.) встречаются с различной частотой и степенью выраженности. Они весьма динамичны, особенно под влиянием лечения. Однако поражение сердца по типу миокардита или миоперикардита при отсутствии вальвулита считают маловероятным при ОРЛ. Это показание для проведения тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной (в первую очередь, вирусной) этиологии. На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита при ОРЛ может быть выражена слабо.

Ревматическую хорею (малую хорею, хорею Сиденгама) диагностируют у 6-30% больных детей и, редко, у подростков. Чаще заболевают девочки и девушки. Основные клинические проявления ревматической хореи наблюдают в различных сочетаниях и с различной степенью выраженности. Они включают хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию (вплоть до парезов мышц с имитацией параличей), расстройства статики и координации, сосудистую дистонию, психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).

Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими проявлениями ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5-7% больных она может быть единственным признаком болезни. В этих ситуациях диагноз хореи ревматического происхождения правомочен только после исключения прочих причин поражения нервной системы.

Многолетние наблюдения за больными с так называемым нейроревматизмом, протекающим без кардита и сформировавшегося ревматического порока сердца, позволили сначала поставить под сомнение, а затем отвергнуть возможность развития ревматического энцефалита, менингоэнцефалита и цереброваскулита.

По мере изучения внекардиальных проявлений ОРЛ выявилась несостоятельность ревматической природы гепатита, ирита и иридоциклита, тиреоидита.

Поражение других органов. Динамическое обследование больных с изменениями в анализах мочи показало, что в начале болезни может развиваться быстропроходящийгломерулонефрит токсического (но не ревматического) генеза без исхода в хронический.

Поражение серозных оболочек в настоящее время наблюдают редко (только при тяжёлом течении первой атаки и/или повторной ОРЛ). Оно проявляется преимущественно абдоминальным синдромом разной степени тяжести с быстрым обратным развитием на фоне противовоспалительной терапии.

Диагностика. Диагностические критерии А.А. Кисель сформулировал принципы синдромной диагностики первичного ревматизма и ревмокардита и выделил три синдрома.

• Клинико-эпидемиологический, включающий анамнез и дополнительные исследования, направленные на выявление перенесённой больным стрептококковой инфекции, а также генетической предрасположенности к ревматизму.

• Клинико-иммунологический синдром, отражающий состояние и самочувствие ребёнка после перенесённой стрептококковой инфекции (светлый промежуток или немотивированную задержку расстройств после её окончания), а также данные иммунологических исследований. Учитываются типичное для ревматизма нарастание стрептококковых антител, появление в крови больного стрептококкового антигена, «ревматических» антител против миокарда и патологические сдвиги биохимических острофазовых показателей (диспротеинемия, СРБ, мукопротеины и др.).

• Сердечно-сосудистый синдром, включающий соответствующие жалобы, объективные показатели, данные инструментальных исследований. Выраженность этого синдрома зависит от степени поражения сердца.

В 1944 г. американский кардиолог Т.Д. Джонс отнёс пентаду признаков к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные критерии. Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией и получила широкое распространение.

Ниже представлена схема диагностических критериев Джонса с учётом последнего пересмотра Американской кардиологической ассоциацией (1992) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г.

Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

Малые критерии: клинические (артралгии, лихорадка >38°); лабораторные (повышение СОЭ >30 мм/ч, повышение СРБ >2 N*); инструментальные (удлинение интервала P-R >0,2 с на ЭКГ; признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ).

Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию:

· положительная БГСА-культура, выделенная из глотки;

· положительный экспресс-тест прямого определения А-стрептококкового антигена;

· повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (антистрептолизин-О, анти-ДНКаза В);

· анамнестические указания на перенесённую 2-3 нед назад ангину.

Примечания. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документально подтверждающими предшествующую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые варианты:

· изолированная («чистая») хорея - при исключении других причин (в том числе PANDAS — PediatricAutoimmuneNeuropsychiatricDisordersassociatedwithgroup A Streptococcalinfection);

· поздний кардит - растянутое во времени (> 2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита - при исключении других причин;

· повторная ОРЛ на фоне ХРБС (или без неё).

Анамнез

Следует обращать внимание на недавно перенесённую БГСА-инфекцию глотки (тонзиллит или фарингит), а также наличие скрытого («молчаливого») периода между окончанием упомянутой инфекции и первыми клиническими симптомами ОРЛ. Этот период продолжается обычно 2-4 нед и характеризуется процессами иммунологической перестройки после перенесённой БГСА-инфекции. БСГА-инфекция протекает бессимптомно или с клиническими проявлениями, свойственными периоду затянувшейся реконвалесценции (недомогание, артралгии, бледность кожных покровов), сопровождается умеренным повышением СОЭ и титра антистрептолизина-О, могут быть неспецифические изменения на ЭКГ.

Физикальное обследование

Больным ОРЛ необходимо проведение полного физикального обследования для того, чтобы выявить признаки, отражающие распространённость и активность основного заболевания, наличие сопутствующей патологии, степень тяжести поражения внутренних органов и пр.

Лабораторные исследования

При остром начале болезни уже в первые дни наблюдают увеличение СОЭ и положительный СРБ, которые часто сохраняются в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков ОРЛ. В общем анализе мочи изменения, как правило, отсутствуют. Возможно наличие минимальной протеинурии или микрогематурии.

При бактериологическом исследовании мазка из глотки выявляют БГСА, однако это не позволяет дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства. Более надёжны серологические исследования, выявляющие повышенные или (что важнее) повышающиеся при повторном (каждые 3 нед) исследовании титры антистрептококковых антител — антистрептолизина-0 и антидезоксирибонуклеазы В. Как правило, титры указанных антител начинают повышаться к концу 2-й недели после перенесённого БГСА-тонзиллита/фарингита, достигают максимума к 3-4-й неделе и сохраняются на этом уровне в течение 2-3 мес с последующим снижением до исходных значений. Следует заметить, что нормальные значения данных показателей варьируют в зависимости от возраста больного, географического положения местности и сезона. Поэтому, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, верхняя граница нормы для антистрептококковых антител не должна превышать 20% уровень над популяционными данными, полученными у здоровых лиц определённой возрастной группы, которые проживают в конкретном регионе, с учётом времени года. Необходимо, чтобы для каждой серии новых исследований в качестве контроля использовали стандартизированные сыворотки с известным титром противострептококковых антител.

При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными данными микробиологического исследования диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень антистрептококковых антител может быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 мес. Чаще всего это наблюдают у больных с ревматической хореей. Подобную закономерность отмечают и у пациентов с поздним кардитом.

Примеры формулировки диагноза

· ОРЛ: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НКI (ФКI).

· ОРЛ: хорея, НК0(ФК 0).

· Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА (ФК II).

· Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0).

· Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III).

Лечение. Цели лечения

1. Эрадикация БГСА-инфекции,

2. подавление активности воспалительного процесса,

3. предупреждение формирования РПС,

4. компенсация застойной сердечной недостаточности у больных с РПС.

Показания к госпитализации Все больные с ОРЛ подлежат обязательной госпитализации.

Немедикаментозное лечение

Соблюдение постельного режима в течение первых 2-3 нед болезни, включение в пищевой рацион достаточного количества полноценного белка (не менее 1 г на 1 кг массы тела) и ограничение приёма поваренной соли. Физиотерапевтическое лечение при ОРЛ противопоказано.

Медикаментозное лечение

Этиотропную (противомикробную) терапию, направленную на эрадикацию БГСА из глотки, проводят с использованием бензилпенициллина в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000 - 600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатинабензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пеницил­лина показано назначение антибиотика из групп макролидов или линкозамидов.

Патогенетическое (противовоспалительное) лечение ОРЛ заключается в приме­нении ГК и НПВП. Преднизолон (метилпреднизолон) применяют преимуществен­но у детей, особенно при выраженном кардите и полисерозитах. Препарат назна­чают в суточной дозе 15-20 мг (реже — 30 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед. В дальнейшем дозу снижают (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены с последующим назначением НПВП.

При лечении ОРЛ с преимущественным мигрирующим полиартритом, слабо выраженным вальвулитом, минимальной активностью процесса (СОЭ <30 мм/ч), а также повторной ОРЛ на фоне ХРБС назначают НПВП диклофенак натрия* в суточной дозе 75-150 мг (детям до 12 лет — 2-Змг/кг) в течение 2 мес. Этот препарат также рассматривают в качестве средства выбора при лечении ОРЛ у взрослых.

Ввиду специфических особенностей воздействия ГК на минеральный обмен, а также весьма высокого уровня дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, показано назначение следующих пре­паратов:

· аспартата калия* и магния* в дозе 3-6 таблеток в сутки в течение 1 мес;

· инозина в дозе 0,6-1,2 г в сутки в 3 приёма в течение 1 мес;

· нандролона в дозе 1,0 мл внутримышечно еженедельно, 10 инъекций на курс.

Общепризнано, что при хорее, протекающей без других симптомов ОРЛ, приме­нение ГК и НПВП практически неэффективно. В большей степени показано назна­чение психотропных препаратов: нейролептиков (аминазин* в дозе 0,01 г/сут) или транквилизаторов из группы бензодиазепинов (диазепам в дозе 0,006-0,01 г/сут). При выраженных гиперкинезах возможно сочетание указанных средств с противосудорожными препаратами (карбамазепин в дозе 0,6 г/сут).

Применение снотворных средств нерационально, поскольку независимо от выраженности хореи её проявления исчезают во время сна. Важный элемент лече­ния — полный психический и физический покой. Во избежание травм пациента его кровать следует обложить мягкими подушками. При отсутствии других прояв­лений ОРЛ можно разрешить больному постепенно восстанавливать его привыч­ную физическую активность, как только у него появится тенденция к улучшению состояния, а не ждать полного исчезновения хореиформных движений, так как для этого может потребоваться длительное время (иногда до 1 года).

Подходы к терапии хронической сердечной недостаточности у больных с ОРЛ и ХРБС имеют ряд особенностей. В частности, в случаях развития сердечной деком­пенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, встречают только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут). В то же время назначение ГК больным с ХРБС и хронической сердечной недостаточностью без выраженных признаков кардита совершенно не оправдано из-за усугубления прогрессирующей миокардиодистрофии. У пациентов с кардитом на фоне ХРБС при выборе лекарственных средств, применяемых в терапии хронической сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами.

Дальнейшее ведение. После выписки из стационара предусматривают направление ребёнка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого пациента — в кардиологический санаторий или в поликлинику, чтобы продолжить лечение в амбулаторных условиях и провести вторичную профилактику заболевания. Все больные, перенёсшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.

Прогноз

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном, прогноз определяется высокой частотой формирования РПС, которые по мере прогрессирования приводят к развитию застойной сердечной недостаточности, стойкой утрате трудоспособности и преждевременной смерти. Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность развития РПС резко возрастает.

Профилактика. Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает пер­вичную и вторичную профилактику. Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем.

1. Мероприятия, направленные на повышение естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относят:

a. раннее закаливание;

b. полноценное витаминизированное питание;

c. максимальное пребывание на свежем воздухе;

d. рациональную физкультуру и спорт;

e. борьбу с повышенной скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях;

f. проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, уменьшающих веро­ятность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирую­щей инфекции глотки, вызванной БГСА: тонзиллита и фарингита.

Несмотря на то, что БГСА сохраняет высокую чувствительность к (β-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечают определённые проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов в среднем составляет 25-30%, достигая 38%. Одна из возможных причин — гидролиз пенициллина специфическими ферментами β-лактамазами. Эти ферменты продуцируются сопутствующей микрофлорой (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др.), присутствующей в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии в них хронических воспалительных процессов.

Таким образом, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита (табл. 1). На сегодняшний день оптимальный препарат из группы пероральных пенициллинов — амоксициллин, который по антистрептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но значительно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95,40 и 50% соот­ветственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). При негативном отношении больного к лечению, а также в определённых клинико-эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции бензатина пенициллина. Применение феноксиметилпенициллина следует ограничить только младшим детским контингентом больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также более строгим контролем над выполнением врачебных рекомендаций со стороны родителей, чего нельзя сказать в отношении подростков.

Наряду с пенициллинами заслуживает внимания цефадроксил — представитель пероральных цефалоспоринов I поколения. Высокая эффективность этого препарата в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков показано назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой антистрептококковой активностью преимущества этих препаратов — способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хоро­шая переносимость. Применение эритромицина, первого представителя антиби­отиков данного класса, в настоящее время значительно сократилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто по сравнению с другими макролидами вызывает нежелательные эффекты со стороны ЖКТ (стимулирую­щее действие на моторику кишечника).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных ревмати­ческих атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенёсших ОРЛ. Она предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатинабензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела более 27 кг — 1 200 ООО ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым — 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики (её следует начинать ещё в стационаре) для каждого пациента устанавливают индивидуально. Вторичную профилактику в соответствии с рекомендациями ВОЗ определяют исходя из наличия факторов риска повторных атак ОРЛ. К ним относят возраст больного; ХРБС; время, прошедшее после первой атаки ОРЛ; число предыдущих атак; повышенную скученность в семье; семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ и ХРБС; социально-экономический и образовательный статус больного; риск стрептококковой инфекции в регионе; профессию и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях повышенной скученности). Длительность вторичной профилактики должна составлять:

· для лиц, перенёсших ОРЛ без кардита, — не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

· для лиц, перенёсших кардит без формирования порока сердца, не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

· для пациентов с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) - пожизненно.

Наиболее зарекомендовавшая себя торговая марка бензатинабензилпенициллина — экстенциллин*.

Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью β-лактамных антибиотиков на сегодняшний день необходимо пересмотреть из-за устойчивого роста резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов можно рассматривать своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСА-тонзиллита/фарингита.

Профилактика инфекционного эндокардита. В соответствии с рекомендациями экспертов Американской кардиологической ассоциации, все больные с ХРБС входят в категорию с умеренным риском развития инфекционного эндокардита. При выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся транзиторной бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденопатия, операции на ЖКТ, мочеполовых путях и т.д.), этим пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков (табл. 3).

Таблица 3. Схемы профилактики инфекционного эндокардита у больных ХРБС

Область манипуляции	Исходные условия	Антибиотик и схема приёма
Полость рта, пищевод, дыхательные пути	Стандартная схема	Амоксициллин в дозе 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры
	Невозможность приёма внутрь	Ампициллин в дозе 2 г (50 мг/кг) в/в или в/м за 30 мин до процедуры
	Аллергия к пенициллинам	Клиндамицин в дозе 600 мг (20 мг/кг) или цефалексин/ цефадроксил в дозе 2 г (50 мг/кг) или азитромицин/ кларитромицин в дозе 500 мг (15 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры
	Аллергия к пенициллинам и невозможность перорального приёма	Клиндамицин в дозе 600 мг (20 мг/кг) в/в или цефазолин в дозе 1 г (25 мг/кг) в/м или в/в за 30 до процедуры
Желудочно-кишечный и урогенитальный тракт	Стандартная схема	Амоксициллин в дозе 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин в дозе 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в, введение закончить за 30 мин до процедуры
	Аллергия к пенициллинам	Ванкомицин в дозе 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры

Примечание. В скобках указаны дозы для детей до 12 лет.

Следует особо подчеркнуть, что схема приёма антибиотиков, назначаемых для профилактики рецидивов ОРЛ, не соответствует таковой для предупреждения инфекционного эндокардита. Кроме того, у этих больных, особенно при длительном приёме пероральных пенициллинов, высока вероятность носительства зеленящих стрептококков — бактерий, относительно устойчивых к антибиотиков данной группы. В подобных ситуациях для профилактики инфекционного кардита рекомендуют назначать клиндамицин.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Митральный стеноз (МС) - сужение левого av-отверстия. со­здающее препятствие поступлению крови во время диастолы из левого предсердия в левый желудочек.

Распространенность. МС - часто встречающийся приобре­тенный порок сердца. Обычно сочетается с митральной недостаточностью (МН) и лишь в 1/3 случа­ев бывает изолированным. Порок формируется преимущественно в молодом возрасте, чаще у женщин. По данным В. Х. Василенко (1983) на 100 000 населения имеется 500-800 больных с МС.

Этиология. Практически все случаи МС имеют ревматиче­ское происхождение. Редко возможен врожденный генез МС, но тогда он сочетается с ДМПП (синдромом Лютембаше).

Патогенез. Ревматический эндокардит, поражая клапанные структуры, приводит к образованию сращений створок митраль­ного клапана, утолщению и срастанию хордальных нитей. Воз­можно, преимущественно клапанное, преимущественно надкла­панное или сочетанное поражение структур митрального клапана. Формирование гемодинамическизначимого МС - обычно дли­тельный процесс. Прогрессирование МС может зависеть от повтор­ных ревматических атак, но в большей мере связано с гемодинами­ческой травматизацией клапана. В результате постоянного движе­ния, натяжения клапанов под влиянием волны крови происходят надрывы створок в области комиссур. Места надрыва покры­ваются тромбами и срастаются, еще больше суживая отверстие. В дальнейшем в измененных створках разрастается соединитель­ная ткань, откладываются соли кальция. Фиброзирующий про­цесс распространяется и на подклапанные структуры.

В норме площадь левого av -отверстия составляет 4-6 см2, что обеспечивает достаточный резерв пропускной способности митраль­ного отверстия. Уменьшение площади отверстия наполовину (до 2,5-2 см2) еще существенно не нарушает гемодинамику, хотя ре­зервные возможности кровообращения оказываются уже ограни­ченными. Классическая картина порока появляется при уменьше­нии площади митрального отверстия до 1,5-1 см2, а при резком стенозе площадь отверстия может уменьшиться до 0,5 см2 и менее.

Сужение митрального отверстия препятствует поступлению крови из левого предсердия в левый желудочек во время диасто­лы, в результате чего повышается давление в левом предсердии (до 20-25 мм рт. ст.). Увеличение градиента (разницы) давления между левым предсердием и левым желудочком является ком­пенсаторным механизмом, обеспечивающим поступление крови через суженное отверстие. Систола левого предсердия удлиняется, развиваются г