История появления коронарографии

 

Впервые неселективное контрастирование венечных артерий человека было произведено Guiielrno и Guttadauro посредством пункционной аортографии восходящего отдела аорты в 1945 году. При этом была впервые получена ангиографическая картина нормальных и патологически изменённых венечных артерий. Однако быстрое выведение рентгенконтрастного вещества из аорты (вследствие высокой скорости кровотока) и несовершенные методы кинорентгенографии оказались серьёзным препятствием на пути получения приемлемого качества изображения. В литературе конца 40-х и начала 50-х годов было опубликовано много работ, посвященных этой проблеме. Однако в подавляющем большинстве случаев метод неселективного контрастирования не позволял достоверно оценить степень морфологических изменений средних и дистальных отделов коронарных артерий. Учитывая, что коронарный кровоток происходит в основном в диастолу, был предложен метод введения рентгеноконтрастного вещества с помощью электроинъектора, синхронизированного с сердечным ритмом. Это несколько улучшило качество получаемой «картинки», однако не могло считаться удовлетворительным. Один из методов неселективного контрастирования был предложен Arnulf и Chacornac, которые наблюдали тугое заполнение коронарных артерий контрастным веществом в эксперименте у собаки во время асистолии, вызванной реакцией на анестезию. С этой целью исследователи предложили использовать ацетилхолин. Восстановление сердечной деятельности наступало самостоятельно, а в случае задержки, использовался атропин. В эксперименте на собаках Lehman и соавт. весьма успешно использовали данную методику, получая при этом коронарограммы приемлемого качества. Интракоронарное введение ацетилхолина используется и в настоящее время для изучения степени эндотелиальной дисфункции и выявления вазоспастической стенокардии.

Еще одна методика неселективной коронарографии была предложена Boerema и Bickman: авторы вызывали тампонаду верхней полой вены путем повышения интрабронхиального давления, что приводило к уменьшению наполнения правого желудочка, и, как следствие, к резкому уменьшению сердечного выброса и замедлению коронарного кровотока. Это давало возможность получать хорошее контрастирование коронарных артерий на всём протяжении даже при неселективном введении контраста. Данная методика была стандартизована Nordenstrom и соавт. и применялась в клинической практике в начале 60-х. Были и другие решения, например Dotter и Fnsche использовали двухпросветный баллонный катетер, каторый раздувался в восходящей аорте, приводя к её неполной окклюзии выше коронарных синусов, а контрастное вещество вводилось по основному просвету ниже баллона, непосредственно в надклапанное пространство. Процедура выполнялась под общим наркозом через выделенную хирургическим путём плечевую артерию. Gensmi и соавт. для улучшения методики использовали окклюзирующий интрааортальный двухпросветный баллон в комбинации с введением ацетилхолина или с повышением интрабронхиального давления.

Bellman и коллеги предложили катетер для неселективной коронарографии. Дистальный конец катетера складывался в петлю по периметру ампулы аорты в надклапанном пространстве и имел серию боковых отверстий, которые позволяли вводить контрастное вещество в непосредственной близости от устьев коронарных артерий, добиваясь при этом удовлетворительного их заполнения. Williams и соавторы применяли эту технику в своей клинической работе. В 1958 году Mason Sones, работавший в Кливленде, начал использовать в своей работе электронное и оптическое усиление изображения и высокоскоростную рентгенокинографию. В 1959 году во время плановой аортографии у пациента с аортальным пороком Sones неосторожно ввел селективно (в устье) правой коронарной артерии около 40 мл 90% раствора гипака (Hypaque). При этом вместо ожидаемой фибрилляции у пациента развилась кратковременная асистолия, перешедшая в синусовую брадикардию. Никаких реанимационных мероприятий, кроме покашливания самого пациента, не потребовалось. В результате этой «неприятной оплошности», исследователи получили тугое заполнение правой коронарной артерии контрастным веществом и, как следствие, беспрецедентное по качеству изображение. Оправившись от шока, логично рассуждая, Sones пришел к выводу, что селективное интракоронарное введение контрастного вещества в меньшей дозе должно быть достаточно безопасно и, одновременно, значительно информативнее неселективного контрастирования. Тогда Sones and Shirey разработали известный каждому интервенционному кардиологу катетер для селективной катетеризации коронарных артерий. Тело катетера было достаточно жёстким, что облегчало процесс вращения (управления), а дистальный конец сужался, облегчая формирование петли в надклапанном пространстве. Используя новую методику селективной коронарографии, авторы продемонстрировали её безопасность, а качество визуализации стало золотым стандартом в диагностике коронарной патологии.

В 1966 году Schoonmaker и King, взяв за основу катетер Sones, стандартизировали и описали методику однокатетерной чрескожной селективной коронароангиографии.

К 1967 году Melvin Judkins, Kurt Amplatz и соавт. применили катетеры с новой целевой конфигурацией, которые буквально «искали» устья левой и правой коронарных артерий.

Таким образом, в конце 1960-х годов, внедрение в клиническую практику селективной коронарографии дало толчок развитию коронарной хирургии (В.И. Колесов, Favaloro, Green). В 1970 году Abele, Bentoff и Myler разработали катетер – дилататор для периферической ангиопластики, который позднее станет для Gruentzig прототипом его баллонного катетера.

Коронароангиография (коронарография, КАГ) – инвазивное диагностическое исследование, проводимое для изучения коронарных артерий, выявления патологических изменений артерий, качественной и количественной характеристики поражённых сегментов, оценки коронарного кровотока. Проводится путём инфузии рентгеноконтрастного препарата непосредственно в устья коронарных артерий через катетер, установленный в периферическую артерию, и регистрации его прохождения с помощью рентгеновской аппаратуры (рис. 4.26, рис. 4.27, рис. 4.28).

 

Информация, получаемая при коронароангиографии:

• локализация, протяжённость, степень и характер атеросклеротического поражения;
• признаки осложнённого поражения (тромбоз, изъязвлённость, кальциноз и т.д.);
• спазм коронарной артерии;
• миокардиальный мостик;
• оценка коллатерального кровотока.

 

Левая вентрикулография обычно является одним из необязательных этапов проведения коронарографии и проводится путём инфузии рентгеноконтрастного препарата в полость ЛЖ. Вентрикулография позволяет изучить движение стенок и их кинетику, а также рассчитать объёмы и толщину стенок левого желудочка, оценить сократительную функцию, рассчитать фракцию выброса (рис. 4.29, рис. 4.30).

Рис. 4.26. Проведение коронарографии.

 

Рис. 4.27. Коронарография. Нормальная левая коронарная артерия.

 

 

Рис. 4.28. Коронарография. Нормальная правая коронарная артерия.

 

Рис. 4.29. Вентрикулография. Фаза диастолы.

 

 

Рис. 4.30. Вентрикулография. Фаза систолы.

 

 

Клиническая значимость выявляемых при коронарографии поражений зависит не только от степени сужения, но и от физиологических последствий. Поэтому вопрос о тактике ведения больных ИБС решается не только на основании обнаружения стеноза, но и даже в большей степени на основании установления его функционального эффекта, клинической симптоматики, жизнеспособности участков миокарда, снабжающихся кровью стенозированными сосудами, выраженности систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

 

Патология, при которой может быть показана коронарография:

• хроническая ишемическая болезнь сердца (симптомные и бессимптомные пациенты);
• острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда);
• возврат клинических проявлений ИБС после коронарного шунтирования или ангиопластики коронарных артерий;
• у пациентов с приобретёнными пороками сердца перед хирургической коррекцией порока;
• у пациентов с врождёнными пороками сердца и возможной патологией коронарных артерий;
• диагностика ИБС у пациентов с выраженной сопутствующей патологией перед хирургическими вмешательствами в связи с основным заболеванием.

 

Показания к коронарографии у больных со стабильной стенокардией или бессимптомных пациентов с ИБС:

Класс 1

• Медикаментозно резистентная стенокардия 3 - 4 ФК;
• критерии высокого риска при неинвазивном тестировании независимо от тяжести стенокардии;
• после внезапной смерти или после пароксизмальной желудочковой тахикардии.

 

Класс 2А

• Стенокардия 3 - 4 ФК, улучшающаяся до 1 - 2 ФК на медикаментах;
• серийное неинвазивное тестирование свидетельствует о прогрессировании ишемических проявлений;
• больные с ИБС, которым невозможно выполнить полноценное неинвазивное тестирование, например из-за физических ограничений;
• больные, чья профессия связана с обеспечением безопасности других (лётчики и др.).

Класс 2Б

• Стенокардия 1 - 2 ФК с проявляющейся ишемией, но без критериев высокого риска при неинвазивном тестировании;
• бессимптомный пациент с несколькими клиническими факторами риска и аномальными, но не относящимися к высокому риску критериями при неинвазивном тестировании;
• бессимптомные пациенты с ИМ в анамнезе с нормальной функцией ЛЖ в покое и ишемией при нагрузке, но без критериев высоко риска;
• периодическая оценка после пересадки сердца;
• кандидаты на пересадку печени, легкого или почек в возрасте старше 40 лет.

Коронарография не показана пациентам со стабильной стенокардией или бессимптомным пациентам с ИБС в следующих случаях:

• стенокардия у больных, которые отказываются от реваскуляризации, хотя она может быть проведена;
• стенокардия у больных, не подходящих для реваскуляризации, или у которых не ожидается, что реваскуляризация улучшит качество и продолжительность жизни;
• в качестве теста скрининга ИБС у бессимптомных больных;
• после КШ или ангиопластики при отсутствии проявлений ИБС, кроме случаев согласия больного на процедуру с исследовательскими целями;
• коронарная кальцификация по данным флюороскопии, ЭЛКТ или других тестов скрининга при отсутствии критериев, указанных выше.

Показания к коронарографии у больных с ишемией после реваскуляризации:

Класс 1

• Подозрение на внезапную окклюзию или подострый тромбоз стента после чрескожной реваскуляризации;
• рецидив стенокардии или критерии высокого риска при неинвазивной оценке в течение 9 мес. с момента реваскуляризации.

 

Класс 2А

• Рецидив симптомной ишемии в течение 12 месяцев с момента КШ;
• неинвазивные критерии высокого риска, наблюдающиеся в любое время после операции;
• рецидив медикаментозно резистентной стенокардии.

Коронарография не показана пациентам после реваскуляризации миокарда в следующих случаях:

• симптомы после шунтирования у больного, не подходящего для повторной реваскуляризации;
• рутинная ангиография у бессимптомных больных после ангиопластики или иной операции, только если она не является частью утверждённого протокола исследования.

Показания для коронарографии при периоперационной оценке до внесердечной операции:

Класс 1

• Признаки высокого риска или неблагоприятного исхода, основанные на результатах неинвазивного тестирования;
• медикаментозно резистентная стенокардия;
• нестабильная стенокардия, особенно при операции на сердце с промежуточным или высоким риском;
• неопределенные результаты неинвазивного тестирования у больного с высоким клиническим риском, которому выполняется операция с высоким риском (неотложные большие операции, операции на аорте, магистральных и периферических сосудах, длительная хирургические процедура с возможной большой кровопотерей).

Коронарография не показана при периоперационной оценке до внесердечной операции в следующих случаях:

• некардиохирургическое вмешательство с низким риском при неинвазивном тестировании;
• отсутствие симптомов после коронарной реваскуляризации с возможностью переносить значительную физическую нагрузку;
• слабо выраженная стабильная стенокардия с нормальной функцией ЛЖ и отсутствием данных о высоком риске при неинвазивном тестировании;
• больные, не подходящие для коронарной реваскуляризации, вследствие сопутствующего терапевтического заболевания, серьёзной дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 20%) или отказа пройти реваскуляризацию.

Показания для коронарографии пациентам с приобретенными пороками сердца:

Класс 1

• До операции на клапанах у взрослого больного с болью в груди, ишемией по данным неинвазивной визуализации или при их сочетании;
• До операции на клапанах у взрослого больного без боли в груди, но с множественными факторами риска ИБС;
• Инфекционный эндокардит с признаками коронарной эмболизации.

Коронарография не показана пациентам с приобретёнными пороками сердца в следующих случаях:

• до операции на клапанах при инфекционном эндокардите, когда нет факторов риска ИБС и признаков коронарной эмболизации;
• у бессимптомных больных, когда вопрос об операции на сердце не рассматривается;
• до операции на сердце, когда необходима предоперационная гемодинамическая оценка при помощи катетеризации и когда нет ни данных о наличии ИБС в анамнезе, ни факторов риска ИБС.

Показания для коронарографии пациентам с врождёнными пороками сердца:

Класс 1

• Перед хирургической коррекцией ВПС, когда боль в груди или данные неинвазивного тестирования позволяют предположить наличие сопутствующей ИБС;
• перед хирургической коррекцией при подозрении на врождённые коронарные аномалии, такие как врождённый стеноз коронарной артерии, коронарный артерио-венозный свищ и аномальное отхождение ЛКА;
• остановка сердца необъяснимой этиологии у молодого больного.

 

Коронарография показана пациентам с застойной сердечной недостаточностью:

• развившейся вследствие систолической дисфункции со стенокардией или с локальными нарушениями подвижности стенки и/или сцинтиграфическими признаками необратимой ишемии миокарда, когда рассматривается вопрос о реваскуляризации;
• развившейся вследствие постинфарктной аневризмы ЛЖ или других механических осложнений ИМ;
• перед пересадкой сердца.

 

Коронарография показана при некоторых других состояниях:

• заболевания аорты, когда данные о наличии или степени повреждения коронарной артерии необходимы для лечения (например, расслоение аорты или аневризма с установленной ИБС);
• гипертрофическая кардиомиопатия со стенокардией, несмотря на медикаментозную терапию, когда данные о коронарной анатомии могут повлиять на лечение;
• гипертрофическая кардиомиопатия со стенокардией, когда запланирована операция на сердце;
• высокий риск ИБС, когда планируются другие хирургические процедуры (например, перикардэктомия, удаление эмболов из легочной артерии);
• будущие непосредственные доноры сердца, чей профиль риска повышает вероятность ИБС;
• бессимптомные пациенты с болезнью Кавасаки;
• перед операцией при аневризме / расслоении аорты у больных с установленной ИБС;
• недавняя тупая закрытая травма груди и подозрение на острый ИМ без данных о наличии ИБС в анамнезе.

 

Относительные противопоказания для проведения КАГ:

• хроническая почечная недостаточность;
• выраженные коагулопатии, тяжёлая анемия, неконтролируемая гипертония, обострение язвенной болезни;
• вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов;
• интоксикация гликозидами, гипокалиемия;
• лихорадка и острые инфекции, эндокардит;
• ХСН 3-4 и отёк лёгких;
• возникновение необратимых нарушений сердечного ритма;
• обострение тяжёлого некардиологического хронического заболевания;
• поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество;
• отсутствие возможности применить реваскуляризацию.

 

Осложнения КАГ

Коронарография в настоящее время – относительно безопасный метод исследования. Серьёзные осложнения (инфаркт миокарда, инсульт) встречаются в одном - двух случаях из тысячи исследований. Тем не менее, при выполнении коронарной ангиографии всё ещё сохраняется опасность возникновения так называемых местных осложнений, таких как острое кровотечение, гематома, ложная аневризма, артерио-венозное соустье. Некоторые из вышеперечисленных местных осложнений, например гематома, не нуждаются в специфическом лечении. Другие (острое кровотечение либо ложная аневризма) могут потребовать экстренного оперативного вмешательства. Вероятность возникновения местных осложнений зависит от способа проведения коронарного обследования. Так, при выполнении исследования традиционным способом через бедренную артерию местные осложнения наблюдаются в 4-6% случаев.

 

Возможные осложнения при катетеризации полостей сердца и ангиографии, % (n=59792), Noto T.J., 1991

• Летальность 0,11
• Инфаркт миокарда 0,05
• Цереброваскулярные осложнения 0,07
• Нарушения ритма 0,38
• Сосудистые осложнения 0,43
• Реакция на введение контрастного вещества 0,37
• Гемодинамические осложнения 0,26
• Перфорация полостей сердца 0,03
• Другие осложнения 0,28
• Общее количество основных осложнений 1,7

5. Инвазивное лечение ИБС и ее осложнений

5.1. Эндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах