Не имеющие отношения к желчевыводящим путям.

По доминирующему поражению того или иного органа заболевания, дающие полную картину ПХЭС, можно условно разделить следующим образом (Гальперин Э.И., Волков Н.В., 1988г.)

1. Заболевания гепатобилиопанкреатической системы и большого дуоденального сосочка, не устраненные при первой операции (незамеченный камень в холедохе, не распознанный стеноз большого дуоденального сосочка), недостаточность БСДК – болезнь Mallet Gy, хронический панкреатит, хронический гепатит. Таким образом на заболевания желчных протоков приходится - 77%, на заболевания поджелудочной железы -11%, заболевания печени - 2%.

2. заболевания и патологические состояния, непосредственно связанные с самим оперативным вмешательством (посттравматическая стриктура протоков, неполное удаление желчного пузыря, лигатурный холедохолитиаз, длинная культя пузырного протока и др.).

3. заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к возобновлению клиники холецистита (хронический гастрит, гастродуоденит, хронический колит, язвенная болезнь желудка или ДПК и др.).

4. заболевания других органов и систем, не связанные с гепатобилиопанкреатической системой и проведенной холецистэктомией (мочекаменная болезнь, нефроптоз, диафрагмальные грыжи, деформирующий спондилоартроз, гемолитические желтухи, психопатии, истерии, наркомании и др.). На них приходится - 5%

Предлагаемая классификация заболеваний отражает их встречаемость и социальную значимость. Чаще всего причиной неудовлетворительных результатов холецистэктомии являются заболевания желчных протоков и БСДК. Поэтому в дальнейшем изложении этой патологии будет уделено больше внимания.

В пределах указанной группы одной из главных причин рецидива заболевания после операций с частотой до 65% является холедохолитиаз. Следует различать резидуальный холедохолитиаз – конкременты не удаленные во время первой операции, и вновь образованные конкременты. Для развития истинного холедохолитиаза необходимы застой желчи, воспаление и повышенная литогенность желчи.

Истинный холедохолитиаз (вновь образованные конкременты) встречается в 1%-7% случаев конкрементов желчного дерева.

В подавляющем большинстве случаев послеоперационный холедохолитиаз имеет резидуальное происхождение.

Макроскопически резидуальные конкременты плотные, с радиарным строением на распиле как и камни желчного пузыря. При первичном (истинном) холедохолитиазе конкременты мягкие, легко крошатся, не имеют плотного ядра.

Клинически холедохолитиаз проявляется приступообразными болями в правом подреберье в сочетании с желтухой и транзиторной лихорадкой.

При расположении конкрементов в БДСК клиническая картина ярче, боли в эпигастральной области интенсивнее, а также могут носить опоясывающий характер в сочетании с многократной рвотой, что характерно для транзиторной блокады панкреатического протока с развитием клинической картины острого панкреатита.

Как правило, холедохолитиаз сочетается с патологией терминального отдела холедоха, чаще всего со стенозом БСДК. Причем, при истинном холедохолитиазе стеноз БСДК выявляется практически в 100% случаев. Необходимо различать первичный и вторичный стеноз БСДК.

Первичный стеноз БСДК или болезнь Дель Валле-Донована встречается с частотой 0,2-13% среди всех случаев операций на желчных путях. Этиологически, по-видимому, он обусловлен онтогенетическими пороками развития желчной системы.

Вторичный стеноз БСДК традиционно рассматривают как постравматический результат повторных миграций конкрементов с повреждением слизистой оболочки ампулярного канала и последующим рубцеванием БСДК.

Клиническая картина стеноза БСДК сводится к синдрому нарушения оттока желчи – боль, желтуха, лихорадка.

Следует обратить особое внимание на необходимость инструментальной верификации стеноза БСДК. При этом, наиболее адекватным методом дифференциальной диагностики, является дебитметрия – определение количества жидкости, прошедшей через БСДК под определенным давление за определенный промежуток времени. Это исследование позволяет дифференцировать стеноз и спазм БСДК.

При длительно существующем стенозе БСДК информативно прямое контрастное исследование желчных протоков (РПХГ, ЧЧХГ) – при этом выявляется расширение холедоха, сужение его терминального отдела с длительной задержкой контрастного вещества в протоке и замедленным способом его в 12- перстную кишку.

Необходимо помнить, что ретроградное контрастирование холедоха при нарушении проходимости БСДК органического и функционального характера затруднено. Вместе с тем, выполнение эндоскопической папиллотомии лишь по диагностическим соображениям без достаточных на то оснований при безуспешности катетеризации БСДК на сегодняшний день не может считаться вмешательством выбора, имея ввиду часто неудовлетворительные отдаленные результаты манипуляции (через 7-10 лет) с развитием рестенозов или недостаточности БСДК, приводящих к персистирующему холангиту, хроническому панкреатиту, гепатиту. Поэтому, ЭПСТ следует применять сугубо как лечебную процедуру при верифицированной органической патологии БСДК. Одной из причин ПХЭС с частотой до 5% основе недостаточность БСДК (болезнь Mallet Gy). В основе недостаточности БСДК лежат дистрофические изменения его стенки с атрофией слизистой оболочки и деформацией клапанного аппарата. Клиническая картина недостаточность БСДК определяется рефлюксом дуоденального содержимого в желчное дерево и протоковую систему поджелудочной железы. При этом отмечается болевой синдром в эпигастральной области и диспептические нарушения после приема пищи, а также транзиторная клиника холангита.

Рассматривая 2 группу причин ПХЭС, необходимо остановится на следующих заболеваниях и патологических состояниях.

Существенные изменения претерпела концепция длинной культи пузырного протока как одной из причин ПХЭС. На сегодняшний день следует признать, что самостоятельного клинического значения этот синдром не имеет. Клинически значимым он становится лишь в условиях некоррегированной желчной гипертензии (холедохолитиаз, стеноз БСДК и т.д.).

Особую группу патологических состояний. Причинно связанных с предшествующей холецистэктомией, составляют стриктуры желчных протоков и ранее наложенных билиодегистивных анастомозов. Послеоперационные стриктуры встречаются с частотой до 20%,причем в 95% случаев они носят ятрогенный характер (прямая травма протоков, насильственное бужирование и т.д.). При этом, внедрение видеолапароскопической холецистэктомии на порядок (до 1%) увеличила риск ятрогенного повреждения внепеченочных желчных путей. Кроме того, эндоскопические повреждения локализуются, как правило, в проксимальных отделах желчного дерева.

В патогенезе стеноза билиодегистивного анастомоза помимо технических ошибок в его выполнении лежит постоянное воздействие кишечного содержимого на зону швов. Особенно это важно при наложении высоких анастомозов в воротах печени, когда замыкательная функция физиологических сфинктеров желчных протоков полностью отсутствует. Поэтому в подобных ситуациях целесообразно формировать анастомоз с выключенным сегментом тонкой кишки (по Ру, по брауну), а не с 12-перстной кишкой. Кроме того, перспективным считается использование однорядного шва при наложении высоких билиодигестивных анастомозов без использования шинирующих транспеченочных дренажей.

Клинические проявления стриктуры желчеотводящих анастомозов сходна с таковой при рубцевании гепатикохоледоха и представлена нарастающей желтухой и рецидивирующим холангитом.

Из большого разнообразия причин расстройств после операций на желчных путях следует выделить три основных:

1. диагностические ошибки, допущенные в дооперационном периоде и (или) во время операции.

2. тактические ошибки, допущенные во время операции.

3. технические погрешности при проведении операции.

Диагностика и лечение заболеваний, входящих в 3 и 4 группы описывается в соответствующей специальной литературе.