Нарушение проводимости: внутрижелудочковая блокада

Внутрижелудочковая блокада наиболее часто встречается в виде блокады ножки предсердно-желудочкового пучка, правой или левой.

При полной блокаде одной из ножек импульс из синусно-предсердного узла нормально проводится через предсердно-желудочковый узел и ствол предсердно-желудочкового пучка и встречает препятствие при распространении в том желудочке, ножка которого повреждена, поэтому возбуждение сначала охватывает желудочек с неповрежденной ножкой, а уже затем распространяется на желудочек, ножка которого блокирована. Следовательно, возбуждение желудочков происходит медленнее и необычным путем.

На ЭКГ блокада ножки проявляется следующими признаками:

1. Зубец Р не изменяется.

2. Желудочки сокращаются ритмично под влиянием импульса из синусно-предсердного узла, но поскольку нарушен ход возбуждения желудочков, регистрируются значительно деформированные и расширенные комплексы QRS, напоминающие комплексы при желудочковой экстрасистолии, время внутрижелудочковой проводимости (ширина QRS) возрастает до 0,12—0,18 с и более.

Форма желудочковых комплексов зависит от того, какая ножка блокирована. При блокаде левой ножки предсердно-желудочкового пучка отстает его возбуждение, и тогда желудочковые комплексы напоминают форму комплексов при правожелудочковой экстрасистолии, т. е. отмечаются расширение и деформация комплекса QRS,

смещение интервала S—T и изменение направления зубца T, которые становятся противоположными максимальному зубцу комплекса QRS.

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА:

§ резкое отклонение ЭОС влево (часто, но не всегда);

§ увеличение продолжительности комплекса QRS более 0,12 с;

§ наличие в отведениях I, aVL, левых грудных отведениях V5, V6 уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной;

§ наличие в отведениях III, aVF и в правых грудных отведениях V1 V2, уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S;

§ наличие в отведениях I, aVL, V5, V6, дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента ST и отрицательных (-) или двухфазных (—+) асимметричных зубцов Т.

При блокаде правой ножки форма желудочковых комплексов напоминает левожелудочковую экстрасистолу

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА:

§ резкое отклонение ЭОС вправо

§ увеличение продолжительности (ширины) комплекса QRS более 0,12 с;

§ наличие и преобладание в отведениях I, aVL и в левых грудных отведениях (V₅,V₆) уширенного, нередко зазубренного, зубца S;

§ наличие в правых грудных отведениях V₁,V₂ (реже в III и aVF) деформированных М-образных комплексов QRS типа r_SR или r_SR, причем R₁ > r₂;

§ наличие в отведении V₁ (реже в III отведении) депрессии сегмента ST и отрицательного (-) или двухфазного (-+) и асимметричного зубца Т.

Блокада ножки предсердно-желудочкового пучка выявляется только элек-трокардиографически; никакими субъективными симптомами она не выражается. Нередко при аускультации сердца наблюдается расщепление или раздвоение тонов, обусловленное асинхронизмом в деятельности желудочков.

Ревматическая лихорадка. Ревматическая болезнь сердца

Ревматическая болезнь (ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского - Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся в связи с острой инфекцией (гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15 лет).

Этиологическим фактором ревматической болезни является бетта-гемолитический стрептококк группы А. Особенности патогенеза: схожесть антигенной структуры (Fc-фрагмент) стрептококка группы А и кардиомиоцитов → формирование аутоимунных реакций за счет антигенов возбудителя → поражение клапанов сердца и миокарда,суставов, кожи с развитием иммунного асептического воспаления за счет анти-стрептококковых антител, перекрестно реагирующих с заинтересованными тканями (молекулярная мимикрия).

Клинические проявления.

1) Кардит. В патологический процесс вовлекаются все оболочки сердца, однако более часто и на ранних этапах - миокард и эндокард.

Симптомы ревматического вальвулита (ревматического эндокардита):

- Жалобы на общую слабость, повышение температуры (лихорадку), ощущение холода (зябкость)

- Анамнез: характерное начало после или на фоне обострения стрептококковой инфекции (тонзиллита, фарингита), на фоне или после артралгий, ревматического полиартрита.

- Объективно: Ослабление первого тона, появление нежного дующего шума на верхушке сердца (реже во втором межреберье справа), усиление которого в динамике свидетельствует о формировании недостаточности митрального клапа Симптомы ревматического миокардита:

- Жалобы на общую слабость, повышение температуры, одышку, сердцебиение, могут быть перебои в ритме сердца, боли в области сердца

- Анамнез: начало острое или постепенное на фоне лихорадки полиартрита после или на фоне стрептококковой инфекции.

- Кожные покровы бледные, тахипное,

- ослабление левожелудочкового толчка,

- Может быть сглаженность талии, умеренное расширение границ сердца,

- Тоны сердца ослаблены, Ослабление 1 тона, акцент II тона во II межреберье слева, наличие патологического IIIтона, обратимый низкочастотный дующий систолический шум на верхушке сердца или реже высокочастотный шум протодиастолический шум убывающего характера в II межреберье справа с иррадиацией в зону Боткина.

- Симптомы сердечной недостаточности по левожелудочковому типу (застоя крови в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (застоя крови в большом круге кровообращения).

- Удлинение интервала PQ на ЭКГ.

Симптомы перикардита

Симптомы сухого перикардита:

- На фоне РЛ, миокардита, появление или усиление болей в области сердца.

- Появление шума трения перикарда.

Симптомы экссудативного перикардита:

- Усиление одышки, появление отеков.

- Если предшествовали симптомы сухого перикардита, уменьшение или исчезновение загрудинных болей, шума трения перикарда.

- Объективно: 1) набухание шейных вен; 2) исчезновение левожелудочкового толчка, 3) сглаженность тали, исчезновение кардиодиафрагмальных углов, трапециевидная конфигурация сердца 3) Аскультативно: сердечные тоны глухие или отсутствуют.

Клинико-лабораторная диагностика.